楊克忠，王式魯，徐宏浩，謝文鵬，畢榮修

橈骨遠(yuǎn)端骨折是橈腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，該處位于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨之間，因老年人多骨質(zhì)疏松，常因低能量損傷致骨折[1]。簡(jiǎn)單骨折常選用非手術(shù)治療，治愈率較高；復(fù)雜骨折因大多涉及關(guān)節(jié)面，非手術(shù)治療后關(guān)節(jié)面無法解剖復(fù)位或維持復(fù)位，故常采用手術(shù)治療。本研究回顧性分析2019年6月～2020年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療的21例高齡橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例，男4例，女17例，年齡80～90(83.71±2.63)歲。左側(cè)14例，右側(cè)7例。均為摔傷。骨折AO分型均為C2型。查體：患腕疼痛腫脹、可觸及骨擦感、活動(dòng)受限。X線及CT檢查顯示橈骨干骺端粉碎，累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間14～21 d。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展。助手雙手緊握前臂近端，術(shù)者雙手緊扣大小魚際與之對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插重疊部位被牽開，橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，迅速掌屈尺偏，若透視顯示關(guān)節(jié)面不平整可再次手法復(fù)位或經(jīng)克氏針撬撥復(fù)位。掌傾角、尺傾角、橈骨高度恢復(fù)后，從橈骨莖突處經(jīng)皮斜向近端尺側(cè)打入1～2枚克氏針穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)，固定橈骨莖突處骨塊；從橈側(cè)近端斜向掌尺側(cè)打入1枚克氏針，固定掌側(cè)骨塊；從腕背側(cè)斜向橈骨近端掌側(cè)打入1枚克氏針，固定背側(cè)骨塊。透視確認(rèn)位置良好后，折彎克氏針尾部防止壓迫皮膚，再剪短，乙醇棉球包裹克氏針外露部分，無菌輔料包扎，輔助石膏外固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏10°位，石膏遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)處。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后即刻指導(dǎo)患者在不負(fù)重情況下掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。3周后去除石膏，指導(dǎo)患者不抗阻力適當(dāng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。6～8周待X線片顯示骨折線模糊后，拔除克氏針，逐漸行腕關(guān)節(jié)抗阻力的全面功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄骨折愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度，采用Cooney評(píng)分評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能，比較患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)度數(shù)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～15個(gè)月。骨折愈合時(shí)間9～11(9.84±0.57)周。3例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度末次隨訪與術(shù)后即刻比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)，Cooney評(píng)分60～92(82.57±8.09)分，其中優(yōu)5例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率17/21；腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度患側(cè)與健側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，但能滿足高齡患者對(duì)功能的要求，見表2。

表1 末次隨訪與術(shù)后即刻掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度比較

典型病例見圖1～6。

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病特點(diǎn)多為橈骨長(zhǎng)度的短縮，骨折端粉碎，常累及關(guān)節(jié)面。一般橈骨背側(cè)成角>10°、關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2 mm或橈骨短縮>3 mm就會(huì)影響腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，需行手術(shù)治療。但老年人因自身多合并有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床中常選用非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療對(duì)于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效較差。有學(xué)者[2]認(rèn)為，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷及橈骨長(zhǎng)度短縮的患者，石膏無明顯固定效果。劉凱 等[3]通過分析發(fā)現(xiàn)，尺骨不穩(wěn)定、腫脹嚴(yán)重、AO分型中的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折通過手法整復(fù)外固定后復(fù)位丟失率高。許楊[4]通過比較非手術(shù)治療及手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)現(xiàn)，老年患者行非手術(shù)治療能實(shí)現(xiàn)滿意的療效，但手術(shù)更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。王海羽 等[5]發(fā)現(xiàn)，在AO 分型C2、C3型骨折中，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，達(dá)到較好的影像學(xué)表現(xiàn)，從而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。但高齡患者骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)薄弱，使螺釘?shù)陌殉至Χ鹊?，存在松?dòng)、切割效應(yīng)，尤其在不穩(wěn)定的骨折中，內(nèi)固定的效果將受到嚴(yán)重影響，常導(dǎo)致固定失敗[6]。

表2 末次隨訪患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度比較

圖1 患者，女，88歲，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨干骺端粉碎，累及關(guān)節(jié)面；B.術(shù)后X線片，顯示3枚克氏針固定，位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示有連續(xù)骨痂形成；D.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線消失；E.術(shù)后10周X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定取出 圖2 患者，女，88歲，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨干骺端粉碎，累及關(guān)節(jié)面，向背側(cè)移位；B.術(shù)后X線片，顯示4枚克氏針固定，位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示有連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊；D.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線消失 圖3 患者，女，82歲，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示干骺端粉碎嚴(yán)重，橈骨長(zhǎng)度明顯短縮；B.術(shù)后X線片，顯示4枚克氏針維持固定，尺傾角變小，橈骨短縮；C.術(shù)后4周X線片，顯示有骨痂形成；D.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊；E.術(shù)后12周X線片，顯示骨折已愈合，尺傾角變小，橈骨短縮，內(nèi)固定取出

閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療高齡C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折主要基于橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論，C2型骨折屬于簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位后用克氏針穿入橈側(cè)柱(橈骨莖突)、中間柱(掌側(cè)中間骨塊、背側(cè)中間骨塊)，可實(shí)現(xiàn)立體交叉支撐固定，既能牢固固定骨塊，又能防止關(guān)節(jié)面塌陷及橈骨短縮[7]。同時(shí)經(jīng)皮穿針內(nèi)固定相對(duì)其他手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷較小、費(fèi)用低，無需二次手術(shù)，門診即可取出克氏針[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定在橈骨短縮、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)于切開內(nèi)固定。本研究中患者均骨折愈合，末次隨訪與術(shù)后即刻影像學(xué)表現(xiàn)未見明顯差異，與Chaudhry et al[10]經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端骨折Meta分析結(jié)果相符合。末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因是老年人骨質(zhì)疏松，穿針固定時(shí)骨質(zhì)把持度有限，前期石膏輔助固定，限制早期腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，可能導(dǎo)致患腕部分組織粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，從而對(duì)后期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響，但能滿足高齡患者對(duì)功能的要求。研究[11]發(fā)現(xiàn)，早期功能鍛煉可改善局部血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。故患者應(yīng)在骨折愈合能耐受活動(dòng)時(shí)及時(shí)拆除石膏，進(jìn)行功能鍛煉。

圖4 患者，女，82歲，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折向背側(cè)移位，累及關(guān)節(jié)面；B.術(shù)后X線片，顯示3枚克氏針固定，位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示有連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊；D.術(shù)后11周X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定取出 圖5 患者，女，83歲，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示干骺端粉碎，累及關(guān)節(jié)面；B.術(shù)后X線片，顯示3枚克氏針固定，位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示有連續(xù)骨痂形成；D.術(shù)后10周X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定取出 圖6 患者，女，86歲，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型C2型，采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示干骺端粉碎，累及關(guān)節(jié)面，向掌側(cè)成角；B.術(shù)后X線片，顯示4枚克氏針固定，位置良好；C.術(shù)后4周X線片，顯示有連續(xù)骨痂形成；D.術(shù)后6周X線片，顯示骨折線模糊；E.術(shù)后10周X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定取出

手術(shù)注意事項(xiàng)：① 手法復(fù)位若未恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，固定后易發(fā)生復(fù)位丟失，應(yīng)盡可能恢復(fù)掌傾角、尺傾角尤其是橈骨長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面的平整[12]。② 術(shù)后因有克氏針維持穩(wěn)定，且腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏超過20°會(huì)有損傷正中神經(jīng)及三角纖維軟骨復(fù)合體可能，故石膏一般固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏10°位，隨時(shí)觀察肢端血運(yùn)。③ 術(shù)后石膏固定時(shí)間不宜過長(zhǎng)，待X線片顯示有骨痂形成、骨折端較穩(wěn)定后及時(shí)拆除石膏，囑患者盡早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，利于功能的恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的產(chǎn)生。④ 克氏針只需穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，勿進(jìn)入過多，防止損傷神經(jīng)血管；對(duì)于嚴(yán)重骨折疏松患者，固定的克氏針可能發(fā)生松動(dòng)、退針現(xiàn)象，要隨時(shí)觀察及時(shí)處理；針尾位于體外易感染，術(shù)后應(yīng)注意保持釘?shù)狼鍧嵏稍?，預(yù)防釘?shù)栏腥?。?閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定適用于關(guān)節(jié)面粉碎不嚴(yán)重且破碎骨塊較大、手法復(fù)位后石膏等外固定無法實(shí)現(xiàn)有效固定、對(duì)于功能要求相對(duì)較低、自身?xiàng)l件差不能耐受較大創(chuàng)傷手術(shù)的患者。

綜上所述，閉合復(fù)位穿針治療高齡C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折操作簡(jiǎn)單，療效確切，是一種較好的方法。