楊克忠,王式魯,徐宏浩,謝文鵬,畢榮修
橈骨遠(yuǎn)端骨折是橈腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折,該處位于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨之間,因老年人多骨質(zhì)疏松,常因低能量損傷致骨折[1]。簡(jiǎn)單骨折常選用非手術(shù)治療,治愈率較高;復(fù)雜骨折因大多涉及關(guān)節(jié)面,非手術(shù)治療后關(guān)節(jié)面無法解剖復(fù)位或維持復(fù)位,故常采用手術(shù)治療。本研究回顧性分析2019年6月~2020年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療的21例高齡橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料,報(bào)道如下。
1.1 病例資料本組21例,男4例,女17例,年齡80~90(83.71±2.63)歲。左側(cè)14例,右側(cè)7例。均為摔傷。骨折AO分型均為C2型。查體:患腕疼痛腫脹、可觸及骨擦感、活動(dòng)受限。X線及CT檢查顯示橈骨干骺端粉碎,累及關(guān)節(jié)面,關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間14~21 d。
1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?;颊哐雠P位,患肢外展。助手雙手緊握前臂近端,術(shù)者雙手緊扣大小魚際與之對(duì)抗?fàn)恳?,待嵌插重疊部位被牽開,橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)后,迅速掌屈尺偏,若透視顯示關(guān)節(jié)面不平整可再次手法復(fù)位或經(jīng)克氏針撬撥復(fù)位。掌傾角、尺傾角、橈骨高度恢復(fù)后,從橈骨莖突處經(jīng)皮斜向近端尺側(cè)打入1~2枚克氏針穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì),固定橈骨莖突處骨塊;從橈側(cè)近端斜向掌尺側(cè)打入1枚克氏針,固定掌側(cè)骨塊;從腕背側(cè)斜向橈骨近端掌側(cè)打入1枚克氏針,固定背側(cè)骨塊。透視確認(rèn)位置良好后,折彎克氏針尾部防止壓迫皮膚,再剪短,乙醇棉球包裹克氏針外露部分,無菌輔料包扎,輔助石膏外固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏10°位,石膏遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)處。
1.3 術(shù)后處理術(shù)后即刻指導(dǎo)患者在不負(fù)重情況下掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。3周后去除石膏,指導(dǎo)患者不抗阻力適當(dāng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。6~8周待X線片顯示骨折線模糊后,拔除克氏針,逐漸行腕關(guān)節(jié)抗阻力的全面功能鍛煉。
1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄骨折愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況,測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度,采用Cooney評(píng)分評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能,比較患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)度數(shù)。
患者均獲得隨訪,時(shí)間12~15個(gè)月。骨折愈合時(shí)間9~11(9.84±0.57)周。3例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng),經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度末次隨訪與術(shù)后即刻比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表1。末次隨訪時(shí),Cooney評(píng)分60~92(82.57±8.09)分,其中優(yōu)5例,良12例,可3例,差1例,優(yōu)良率17/21;腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度患側(cè)與健側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),但能滿足高齡患者對(duì)功能的要求,見表2。
表1 末次隨訪與術(shù)后即刻掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度比較
典型病例見圖1~6。
老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病特點(diǎn)多為橈骨長(zhǎng)度的短縮,骨折端粉碎,常累及關(guān)節(jié)面。一般橈骨背側(cè)成角>10°、關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2 mm或橈骨短縮>3 mm就會(huì)影響腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng),需行手術(shù)治療。但老年人因自身多合并有基礎(chǔ)疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,臨床中常選用非手術(shù)治療,但非手術(shù)治療對(duì)于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效較差。有學(xué)者[2]認(rèn)為,對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷及橈骨長(zhǎng)度短縮的患者,石膏無明顯固定效果。劉凱 等[3]通過分析發(fā)現(xiàn),尺骨不穩(wěn)定、腫脹嚴(yán)重、AO分型中的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折通過手法整復(fù)外固定后復(fù)位丟失率高。許楊[4]通過比較非手術(shù)治療及手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)現(xiàn),老年患者行非手術(shù)治療能實(shí)現(xiàn)滿意的療效,但手術(shù)更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。王海羽 等[5]發(fā)現(xiàn),在AO 分型C2、C3型骨折中,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,達(dá)到較好的影像學(xué)表現(xiàn),從而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。但高齡患者骨小梁稀疏,骨皮質(zhì)薄弱,使螺釘?shù)陌殉至Χ鹊?,存在松?dòng)、切割效應(yīng),尤其在不穩(wěn)定的骨折中,內(nèi)固定的效果將受到嚴(yán)重影響,常導(dǎo)致固定失敗[6]。
表2 末次隨訪患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度比較
圖1 患者,女,88歲,右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型C2型,采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示橈骨干骺端粉碎,累及關(guān)節(jié)面;B.術(shù)后X線片,顯示3枚克氏針固定,位置良好;C.術(shù)后4周X線片,顯示有連續(xù)骨痂形成;D.術(shù)后6周X線片,顯示骨折線消失;E.術(shù)后10周X線片,顯示骨折已愈合,內(nèi)固定取出 圖2 患者,女,88歲,左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型C2型,采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示橈骨干骺端粉碎,累及關(guān)節(jié)面,向背側(cè)移位;B.術(shù)后X線片,顯示4枚克氏針固定,位置良好;C.術(shù)后4周X線片,顯示有連續(xù)骨痂形成,骨折線模糊;D.術(shù)后6周X線片,顯示骨折線消失 圖3 患者,女,82歲,左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型C2型,采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示干骺端粉碎嚴(yán)重,橈骨長(zhǎng)度明顯短縮;B.術(shù)后X線片,顯示4枚克氏針維持固定,尺傾角變小,橈骨短縮;C.術(shù)后4周X線片,顯示有骨痂形成;D.術(shù)后6周X線片,顯示骨折線模糊;E.術(shù)后12周X線片,顯示骨折已愈合,尺傾角變小,橈骨短縮,內(nèi)固定取出
閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療高齡C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折主要基于橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論,C2型骨折屬于簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,復(fù)位后用克氏針穿入橈側(cè)柱(橈骨莖突)、中間柱(掌側(cè)中間骨塊、背側(cè)中間骨塊),可實(shí)現(xiàn)立體交叉支撐固定,既能牢固固定骨塊,又能防止關(guān)節(jié)面塌陷及橈骨短縮[7]。同時(shí)經(jīng)皮穿針內(nèi)固定相對(duì)其他手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷較小、費(fèi)用低,無需二次手術(shù),門診即可取出克氏針[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮穿針內(nèi)固定在橈骨短縮、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)于切開內(nèi)固定。本研究中患者均骨折愈合,末次隨訪與術(shù)后即刻影像學(xué)表現(xiàn)未見明顯差異,與Chaudhry et al[10]經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端骨折Meta分析結(jié)果相符合。末次隨訪時(shí)患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,究其原因是老年人骨質(zhì)疏松,穿針固定時(shí)骨質(zhì)把持度有限,前期石膏輔助固定,限制早期腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng),可能導(dǎo)致患腕部分組織粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,從而對(duì)后期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響,但能滿足高齡患者對(duì)功能的要求。研究[11]發(fā)現(xiàn),早期功能鍛煉可改善局部血液及淋巴循環(huán),促進(jìn)骨折愈合。故患者應(yīng)在骨折愈合能耐受活動(dòng)時(shí)及時(shí)拆除石膏,進(jìn)行功能鍛煉。
圖4 患者,女,82歲,右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型C2型,采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折向背側(cè)移位,累及關(guān)節(jié)面;B.術(shù)后X線片,顯示3枚克氏針固定,位置良好;C.術(shù)后4周X線片,顯示有連續(xù)骨痂形成,骨折線模糊;D.術(shù)后11周X線片,顯示骨折已愈合,內(nèi)固定取出 圖5 患者,女,83歲,左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型C2型,采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示干骺端粉碎,累及關(guān)節(jié)面;B.術(shù)后X線片,顯示3枚克氏針固定,位置良好;C.術(shù)后4周X線片,顯示有連續(xù)骨痂形成;D.術(shù)后10周X線片,顯示骨折已愈合,內(nèi)固定取出 圖6 患者,女,86歲,右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折,AO分型C2型,采用閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示干骺端粉碎,累及關(guān)節(jié)面,向掌側(cè)成角;B.術(shù)后X線片,顯示4枚克氏針固定,位置良好;C.術(shù)后4周X線片,顯示有連續(xù)骨痂形成;D.術(shù)后6周X線片,顯示骨折線模糊;E.術(shù)后10周X線片,顯示骨折已愈合,內(nèi)固定取出
手術(shù)注意事項(xiàng):① 手法復(fù)位若未恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,固定后易發(fā)生復(fù)位丟失,應(yīng)盡可能恢復(fù)掌傾角、尺傾角尤其是橈骨長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面的平整[12]。② 術(shù)后因有克氏針維持穩(wěn)定,且腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏超過20°會(huì)有損傷正中神經(jīng)及三角纖維軟骨復(fù)合體可能,故石膏一般固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏10°位,隨時(shí)觀察肢端血運(yùn)。③ 術(shù)后石膏固定時(shí)間不宜過長(zhǎng),待X線片顯示有骨痂形成、骨折端較穩(wěn)定后及時(shí)拆除石膏,囑患者盡早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練,利于功能的恢復(fù),減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的產(chǎn)生。④ 克氏針只需穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì),勿進(jìn)入過多,防止損傷神經(jīng)血管;對(duì)于嚴(yán)重骨折疏松患者,固定的克氏針可能發(fā)生松動(dòng)、退針現(xiàn)象,要隨時(shí)觀察及時(shí)處理;針尾位于體外易感染,術(shù)后應(yīng)注意保持釘?shù)狼鍧嵏稍?,預(yù)防釘?shù)栏腥?。?閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定適用于關(guān)節(jié)面粉碎不嚴(yán)重且破碎骨塊較大、手法復(fù)位后石膏等外固定無法實(shí)現(xiàn)有效固定、對(duì)于功能要求相對(duì)較低、自身?xiàng)l件差不能耐受較大創(chuàng)傷手術(shù)的患者。
綜上所述,閉合復(fù)位穿針治療高齡C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折操作簡(jiǎn)單,療效確切,是一種較好的方法。