胡永召，徐迎鋒，張義浦，張 健，阮志華，徐 通，趙騰飛

陳舊性椎體骨折骨不連又稱Kummell病,其作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的并發(fā)癥嚴重影響患者生活質(zhì)量，造成致殘率和病死率升高，給家庭和社會帶來巨大痛苦及負擔(dān)[1-2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)因具有創(chuàng)傷小、起效快、安全性高的優(yōu)勢，已成為治療Kummell病的常用術(shù)式[3]，但易發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險，且骨水泥團塊可能局限分布于椎體裂隙內(nèi)，不能與周圍骨小梁緊密結(jié)合，另外也易發(fā)生骨水泥松動，嚴重者甚至發(fā)生移位。因此，在PVP中如何使骨水泥更好彌散，既填充椎體裂隙，又能與周圍殘存骨質(zhì)牢固結(jié)合顯得尤為重要。2018年1月～2021年1月，我們采用PVP治療31例Kummell病患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組31例，男12例，女19例，年齡61～86歲。14例有明確外傷史，其中摔傷6例，搬物體扭傷8例；17例無明顯外傷史。查體：胸背部或腰背部疼痛，體位變化時疼痛加重，脊柱伴不同程度的后凸畸形，局部壓痛，叩擊痛陽性，胸、腰椎活動障礙，均不伴有雙下肢神經(jīng)損傷和馬尾神經(jīng)損傷癥狀。影像學(xué)檢查顯示椎體內(nèi)凹陷或透光區(qū)改變，并出現(xiàn)特征性椎體內(nèi)真空裂隙征，椎體后壁完整。損傷節(jié)段：T91例，T101例，T115例，T129例，L110例，L23例,L31例,L41例。Kummell病分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例。病程3周～6個月。

1.2 治療方法基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位于手術(shù)床上。C臂機透視定位傷椎雙側(cè)椎弓根并標(biāo)記,過伸牽引局部按壓傷椎棘突行手法復(fù)位。經(jīng)傷椎兩側(cè)椎弓根穿刺，C臂機側(cè)位透視穿刺針針尖到達椎體后緣，正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁內(nèi)緣，確保不突破椎弓根內(nèi)壁而進入椎管。當(dāng)側(cè)位透視一側(cè)穿刺針針尖接近(或抵達)椎體前部的上終板或下終板，另一側(cè)穿刺針針尖抵達真空裂隙區(qū)，正位透視兩針針尖接近中線時，先通過接近(或抵達)終板的穿刺針緩慢注入骨水泥。骨水泥抵達終板后，以終板為基礎(chǔ)在壓力作用下向椎體中部流至裂隙內(nèi)。再通過另一側(cè)穿刺針將骨水泥注入真空裂隙區(qū)，使兩側(cè)注射的骨水泥融合。同時邊退針邊推注，使骨水泥填充真空裂隙區(qū)的同時，能更好地彌散到終板周圍骨質(zhì)內(nèi)和一側(cè)椎弓根內(nèi)。患者術(shù)后臥床休息24 h，第2天可佩帶胸腰支具下床活動。術(shù)后常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，骨水泥注入量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測量傷椎前緣高度百分比和傷椎后凸Cobb角。③ 采用疼痛VAS評分評估患者疼痛情況，采用ODI評價功能改善情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～36(18.3±5.7)個月。手術(shù)時間30～60 min，術(shù)中出血量10～20 ml，骨水泥注入量3.5～6.4 ml。術(shù)后無脊髓和神經(jīng)損傷、骨水泥松動或移位、肺栓塞、傷椎再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。5例發(fā)生骨水泥滲漏，其中滲漏入椎體側(cè)面2例、椎體前側(cè)1例、椎間隙2例，均未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，未予特殊處理。疼痛VAS評分、ODI、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度百分比末次隨訪均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，見表1。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 PVP治療Kummell病發(fā)生骨水泥滲漏的問題Kummell病多見于老年骨質(zhì)疏松患者，PVP是其常用術(shù)式，但其骨水泥滲漏率較其它術(shù)式更高。潘丹 等[4]研究顯示，PVP骨水泥滲漏率為39.44%。PVP治療Kummell病時發(fā)生的骨水泥滲漏率與病變分期、骨水泥注入量和速度、傷椎周壁破壞等因素密切相關(guān)[5]。有學(xué)者們采用雙側(cè)穿刺序貫椎體成形法[6]、彎角椎體成形裝置法[7]降低骨水泥滲漏率。本研究采用PVP治療Kummell病,術(shù)后無脊髓和神經(jīng)損傷、骨水泥松動或移位、肺栓塞、傷椎再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，僅5例出現(xiàn)了骨水泥滲漏，但均未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀；患者疼痛VAS評分、ODI、傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度百分比末次隨訪均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)。筆者認為，PVP手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，費用相對較低，術(shù)前常規(guī)行傷椎CT掃描了解骨折的形態(tài)、分布以及傷椎周壁骨質(zhì)情況，做好術(shù)前計劃，術(shù)中謹慎操作,多次透視，密切觀察并預(yù)判骨水泥的流動方向，根據(jù)情況調(diào)節(jié)注射的速度等均可降低骨水泥滲漏風(fēng)險。另外，術(shù)前過伸牽引按壓手法復(fù)位，除了能恢復(fù)傷椎的高度，也可降低椎體內(nèi)壓力，減少滲漏的發(fā)生。除了骨水泥的滲漏，術(shù)后骨水泥松動、移位及傷椎再塌陷等問題也日益受到關(guān)注[8]。分析原因可能與骨水泥不能與傷椎緊密融合導(dǎo)致術(shù)后傷椎不穩(wěn)密切相關(guān)。因為，與新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折相比，Kummell病是由骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不愈合造成，其裂隙周圍是纖維軟骨和硬化壞死骨質(zhì)，裂隙中的骨水泥難以與周圍的骨小梁交聯(lián)在一起。有學(xué)者采用椎弓根附近錨定、椎體內(nèi)錨定、三柱強化椎體成形等方法增強椎體內(nèi)骨水泥團塊的穩(wěn)定性，取得了滿意的臨床療效，有效地預(yù)防了椎體內(nèi)骨水泥的移位，降低了遠期骨水泥移位、松動的風(fēng)險[9-10]。本研究采用PVP治療，增強了注入裂隙內(nèi)骨水泥團塊的穩(wěn)定性，使傷椎更穩(wěn)定，進而提高了臨床療效，減少骨水泥團塊松動、移位、傷椎再塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，Kummell病的治療應(yīng)綜合考慮患者全身狀況、預(yù)期壽命、活動能力以及經(jīng)濟條件等因素，可采用個體化治療方案，包括重視長期抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后合理膳食、術(shù)后佩帶胸腰支具、科學(xué)鍛煉等。

表1 患者手術(shù)前后臨床評價指標(biāo)比較

圖1 患者，男，83歲，L1椎體Kummell病，行PVP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體楔形改變；B.術(shù)中X線片，顯示正位透視兩穿刺針針尖接近中線，側(cè)位透視一側(cè)穿刺針針尖接近椎體前部的下終板，另一側(cè)穿刺針針尖位于真空裂隙區(qū)；C、D.術(shù)后X線片及CT，顯示椎體高度部分恢復(fù)，真空裂隙內(nèi)骨水泥團塊與分布于椎體和椎弓根內(nèi)的骨水泥相互融合；E.術(shù)后24個月X線片，顯示骨水泥穩(wěn)定，椎體高度未見明顯丟失 圖2 患者，男，77歲，L3椎體Kummell病，行PVP治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示L3椎體(箭頭所示)內(nèi)真空裂隙征；D.術(shù)中X線片，顯示正位透視兩穿刺針針尖接近中線，側(cè)位透視一側(cè)穿刺針針尖接近椎體前部的下終板，另一側(cè)穿刺針針尖位于真空裂隙區(qū)；E、F.術(shù)后X線片及CT，顯示椎體高度恢復(fù)，真空裂隙內(nèi)骨水泥團塊與分布于椎體和椎弓根內(nèi)的骨水泥相互融合；G.術(shù)后12個月X線片，顯示骨水泥穩(wěn)定，椎體高度未見明顯丟失 圖3 患者，女，71歲，T12椎體Kummell病，行PVP治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示T12椎體內(nèi)真空裂隙征；D.術(shù)中X線片，顯示正位透視兩穿刺針針尖接近中線，側(cè)位透視一側(cè)穿刺針針尖接近椎體前部的下終板，另一側(cè)穿刺針針尖位于真空裂隙區(qū)；E、F.術(shù)后X線片及CT，顯示椎體高度恢復(fù)，真空裂隙內(nèi)骨水泥團塊與分布于椎體和椎弓根內(nèi)的骨水泥相互融合；G.術(shù)后24個月X線片，顯示骨水泥穩(wěn)定，椎體高度未見明顯丟失

3.2 PVP治療Kummell病的手術(shù)技巧① 椎體內(nèi)骨質(zhì)的錨定需要穿刺針向著骨質(zhì)較多側(cè)的終板前部方向穿刺，待接近終板后注入較稀的骨水泥，隨著壓力上升，骨水泥將經(jīng)致密的終板流入椎體松質(zhì)骨和裂隙內(nèi)，并與另一側(cè)注入裂隙內(nèi)的骨水泥融合。② 若出現(xiàn)骨水泥不向裂隙內(nèi)流的情況，可適當(dāng)增加注射壓力。最終會使流入裂隙內(nèi)的骨水泥團塊與終板及其周圍的骨質(zhì)牢固結(jié)合。③ 當(dāng)裂隙內(nèi)充滿骨水泥后，穿入裂隙內(nèi)的穿刺針應(yīng)邊退針邊注入骨水泥，使裂隙內(nèi)的骨水泥團塊與椎弓根緊密結(jié)合。

3.3 PVP治療Kummell病的注意事項① 穿刺針針尖應(yīng)接近終板且勿突破終板。② 注射過程中需密切觀察，若發(fā)現(xiàn)向椎間隙滲漏應(yīng)及時調(diào)整穿刺針方向或待注入的骨水泥凝固后再注入。③ 術(shù)前應(yīng)通過CT檢查觀察椎弓根的完整性,注入椎弓根內(nèi)骨水泥的量要盡量少，盡可能在椎弓根的前1/3內(nèi)，以免滲漏至椎管。

綜上所述，PVP治療Kummell病，骨水泥可與終板及其周圍的骨質(zhì)牢固結(jié)合，使傷椎更穩(wěn)定，且能夠最大限度恢復(fù)傷椎高度，減輕脊柱畸形，緩解患者臨床癥狀，改善脊柱功能。