王 華，王 林

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是指頸椎間盤退行性改變壓迫節(jié)段神經(jīng)根引起相應(yīng)根性疼痛癥狀，甚者嚴(yán)重影響上肢功能活動(dòng)。大多數(shù)CSR可通過非手術(shù)治療得到緩解，但仍有少數(shù)患者需要手術(shù)減壓。傳統(tǒng)的頸前路減壓融合術(shù)(ACDF)可以充分減壓，并且節(jié)段融合后復(fù)發(fā)率低，被公認(rèn)為是治療CSR的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是有學(xué)者[2]采用ACDF治療CSR，長期隨訪中出現(xiàn)多種并發(fā)癥。頸后路椎間孔擴(kuò)大減壓術(shù)(PKHT)同樣可以達(dá)到充分減壓的目的，并且避免了對頸后軟組織的廣泛剝離，維持了后柱的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)和軸性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究回顧性分析2015年10月～2018年2月宣城市中心醫(yī)院骨科采用PKHT與 ACDF治療的101例CSR患者資料，比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究101例，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為PKHT組和ACDF組。① PKHT組：50例，男23例，女27例，年齡55～65(61.14±2.35)歲；病程5～11(8.25±1.32)個(gè)月；病變節(jié)段：C4～518例，C5～624例，C6～78例；疼痛VAS評分：頸部 5～8(6.66±1.42)分，上肢5～8(6.81±1.21)分；頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)24%～36%(30.54%±5.47%)；頸椎活動(dòng)度(ROM)40°～65°(51.45°±10.24°)；SF-36評分16～33(25.4±7.6)分。② ACDF組：51例，男26例，女25例，年齡56～64(61.23±2.56)歲；病程6～12(8.01±0.89)個(gè)月；病變節(jié)段：C4～519例，C5～625例，C6～77例；疼痛VAS評分：頸部5～8(6.73±1.65)分，上肢5～8(6.79±1.41)分；NDI 25%～37%(31.04%±4.86%)；頸椎ROM 41°～63°(51.10°±10.97°)；SF-36評分17～36(26.5±9.0)分。兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者均出現(xiàn)單側(cè)上肢麻痛、肌力減退、反射減弱等癥狀，無脊髓受壓表現(xiàn)。頸椎動(dòng)力位X線片顯示無頸椎不穩(wěn)，CT及 MRI檢查顯示病變節(jié)段與神經(jīng)功能障礙定位均一致，且無后縱韌帶骨化及黃韌帶鈣化表現(xiàn)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法① PKHT組：羅哌卡因+利多卡因局部浸潤麻醉?；颊吒┡P位，維持頸椎稍前屈并固定。C臂機(jī)定位病變節(jié)段后在其棘突旁開1.5 cm做一長約7 mm切口。在C臂機(jī)透視下，將1根18號穿刺針插入上椎體下關(guān)節(jié)突的下緣和內(nèi)側(cè)緣。然后插入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，內(nèi)鏡下逐步擴(kuò)張，沿著擴(kuò)張器插入具有斜面的內(nèi)鏡工作通道，取出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲并插入脊柱內(nèi)鏡。在脊柱內(nèi)鏡下用雙極射頻和髓核鉗清除椎板和小關(guān)節(jié)表面殘留的軟組織，暴露病變節(jié)段上椎體下關(guān)節(jié)突椎板的下緣，即V點(diǎn)。以V點(diǎn)為標(biāo)志，在內(nèi)鏡下用高速磨鉆切除部分關(guān)節(jié)突和椎板。為了確保鉆孔過程中不損傷神經(jīng)，可簡單移除椎板外側(cè)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，同時(shí)保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨，然后用咬骨鉗去除椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)和黃韌帶。用雙極電凝對硬膜外靜脈叢止血，以保持清晰的視野。鏡下確認(rèn)硬脊膜及神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根，用髓核鉗咬除突出的髓核組織。觀察神經(jīng)根是否松弛并減壓充分，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，取出器械，縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、護(hù)胃、抗感染和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。術(shù)后第2天患者即可下地活動(dòng)。② ACDF組：全身麻醉。患者仰臥位。做頸前3～6 cm橫行切口，切開皮膚及頸闊肌，鈍性分離肌間隙，將食道氣管內(nèi)臟鞘拉向中線，同時(shí)將頸總動(dòng)脈鞘牽向外側(cè)，顯露椎前筋膜及目標(biāo)椎間盤。顯微鏡下切除椎間盤及增生骨贅，對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓。椎間隙內(nèi)放置椎間融合器(填充同種異體骨、骨材料或者自體髂骨)后用鈦板螺釘內(nèi)固定，透視內(nèi)固定位置良好，放置引流管，沖洗并縫合切口。術(shù)后處理同PKHT組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛VAS評分評估頸肩部及上肢疼痛情況，采用NDI評估頸部功能，采用Penning法測量患者頸椎ROM，采用SF-36評分評估患者生活質(zhì)量，采用改良MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，PKHT組隨訪時(shí)間為12～28(17.86±4.32)個(gè)月，ACDF組隨訪時(shí)間為13～30(18.37±5.57)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。 手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。術(shù)中出血量及住院時(shí)間PKHT組少(短)于ACDF組(P0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較PKHT組：1例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)同側(cè)神經(jīng)根癥狀，給予牽引+營養(yǎng)神經(jīng)+中藥治療1周后癥狀明顯緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為2%(1/50)。ACDF組：1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療1個(gè)月后癥狀消失；2例出現(xiàn)吞咽困難，術(shù)后1周癥狀明顯緩解；1例出現(xiàn)頸部僵硬、頑固性疼痛，經(jīng)藥物治療3個(gè)月后癥狀有所改善；并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%(4/51)。并發(fā)癥發(fā)生率PKHT組低于ACDF組(P0.05)。

2.3 兩組疼痛VAS評分、NDI、SF-36評分及ROM比較見表2。頸部疼痛VAS評分:術(shù)后2周及3個(gè)月 PKHT組均低于ACDF組(P0.05)，但術(shù)后12個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。上肢疼痛VAS評分:術(shù)后各時(shí)段兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。NDI:術(shù)后2周及3、12個(gè)月 PKHT組均低于ACDF組(P0.05)。SF-36評分：術(shù)后2周及3、12個(gè)月 PKHT組均高于ACDF組(P0.05)。頸椎ROM:術(shù)后2周及3個(gè)月 PKHT組均大于ACDF組(P0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

表2 兩組疼痛VAS評分、NDI、SF-36評分及頸椎ROM比較

2.4 兩組療效比較末次隨訪時(shí)根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效,PKHT組優(yōu)23例，良23例，可4例，優(yōu)良率92.00%(46/50)；ACDF組優(yōu)21例，良22例，可6例，差2例，優(yōu)良率84.31%(43/51)；療效優(yōu)良率PKHT組高于ACDF組(P0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 CSR的治療方法CSR是中老年常見的一種頸椎病，主要是頸椎間盤旁側(cè)突出繼發(fā)椎間孔狹窄，引起神經(jīng)根性疼痛、麻木、上肢無力。由于壓迫引起的神經(jīng)根缺血和靜脈叢淤血，手術(shù)目的是對神經(jīng)根進(jìn)行減壓，清除刺激神經(jīng)的突出髓核，減緩神經(jīng)癥狀的進(jìn)一步惡化。ACDF是治療CSR的傳統(tǒng)術(shù)式，目前隨著顯微設(shè)備的應(yīng)用，可以直視下充分地減壓，緩解神經(jīng)根癥狀，且可以將病變節(jié)段變性髓核完全摘除，進(jìn)行有效的融合和內(nèi)固定，維持了前中柱的穩(wěn)定，并且保留了后柱的完整。然而，許多學(xué)者[4-6]報(bào)道了有關(guān)ACDF相關(guān)的并發(fā)癥，包括吞咽不適、喉返神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、融合器松動(dòng)下沉及鄰近節(jié)段退變等。Engquist et al[7]進(jìn)行了一項(xiàng)長達(dá)5～8年的前瞻性研究，結(jié)果顯示單純ACDF術(shù)后患者可能遺留頸部僵硬及頑固性疼痛。研究[8]發(fā)現(xiàn)，165例行ACDF患者有41例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變。本研究中ACDF組1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，2例出現(xiàn)吞咽困難，1例出現(xiàn)頸部僵硬及頑固性疼痛。PKHT是在ACDF后逐漸發(fā)展的技術(shù)，其通過后路開孔做神經(jīng)根減壓，既緩解患者疼痛癥狀，又保留了頸部活動(dòng)度，療效較好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、住院時(shí)間PKHT組均少(短)于ACDF組，術(shù)后2周及3個(gè)月頸部疼痛VAS評分、頸椎ROM PKHT組均優(yōu)于ACDF組，術(shù)后2周及3、12個(gè)月的NDI、SF-36評分PKHT組均優(yōu)于ACDF組，療效優(yōu)良率PKHT組明顯高于ACDF組。

3.2 PKHT的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 由于頸椎退行性改變包括椎間盤及后方復(fù)合體的結(jié)構(gòu)改變，行后路內(nèi)鏡下手術(shù)可直接摘除突出髓核并處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減壓效果好，也可避免前路融合術(shù)后引起的鄰近節(jié)段退變等問題。② 通過側(cè)方或后方人體天然的孔道到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對正常的肌肉軟組織和神經(jīng)的干擾，不破壞脊柱穩(wěn)定性，減少頸動(dòng)脈、頸交感干、喉返神經(jīng)、食管等重要器官損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③ 可在局部麻醉下完成手術(shù)操作，術(shù)中能與患者互相溝通并及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理術(shù)中問題，手術(shù)視野清晰，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④ 手術(shù)費(fèi)用低。⑤ 后期復(fù)發(fā)翻修難度較低。缺點(diǎn)：① 術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長，需熟練掌握鏡下解剖結(jié)構(gòu)的辨識及各種器械的操作，避免術(shù)中損傷神經(jīng)根。② 手術(shù)應(yīng)用范圍有限，適用于椎間盤突出部分位于椎間孔或偏外側(cè)，且突出髓核為軟性突出者。③ 同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)上肢癥狀或合并有軸性疼痛、頸椎不穩(wěn)、頸椎反弓畸形者，均為PKHT手術(shù)禁忌證。

圖1 患者，女，57歲，C6～7 CSR，行PKHT治療 A.術(shù)前X線片，顯示頸椎退行性改變，生理曲度變直；B.術(shù)前MRI，顯示C6～7椎間盤向左后側(cè)突出，左側(cè)神經(jīng)根明顯受壓； C.術(shù)后3 d CT+三維重建，顯示左側(cè)椎板“鑰匙孔”減壓窗；D.術(shù)后12個(gè)月MRI，顯示C6～7層面椎管通暢，相應(yīng)神經(jīng)根及硬膜囊獲得充分減壓，左側(cè)減壓窗開口良好，未見復(fù)發(fā)跡象(神經(jīng)根及脊髓前后空間良好) 圖2 患者，男，60歲，C5～6 CSR，行PKHT治療 A.術(shù)前X線片，顯示頸椎退行性改變，生理曲度變直；B.術(shù)前MRI，顯示C5～6椎間盤向右后側(cè)突出；C.術(shù)后3 d CT三維重建，顯示右側(cè)椎板“鑰匙孔”減壓窗；D.術(shù)后12個(gè)月MRI,顯示右側(cè)減壓窗開口良好，未見復(fù)發(fā)跡象(神經(jīng)根及脊髓前后空間良好) 圖3 患者，女，58歲，C4～5CSR，行PKHT治療 A.術(shù)前X線片,顯示C4～5節(jié)段不穩(wěn)，椎間孔狹窄，椎體骨質(zhì)增生；B.術(shù)前MRI，顯示C4～5椎間盤向右后側(cè)突出,神經(jīng)根明顯受壓；C.術(shù)中鏡下確定V點(diǎn)，使用3 mm動(dòng)力磨鉆磨除骨質(zhì)，形成“鑰匙孔”減壓窗；D.術(shù)中顯露神經(jīng)根，并摘除突出髓核組織；E.術(shù)后3 d CT三維重建，顯示右側(cè)椎板“鑰匙孔”減壓窗；F.術(shù)后12個(gè)月MRI，顯示右側(cè)減壓窗開口良好，未見復(fù)發(fā)跡象(神經(jīng)根及脊髓前后空間良好) 圖4 患者，男，57歲，C6～7CSR，行ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示頸椎退行性改變；B.術(shù)前MRI，顯示 C6～7椎間盤明顯向左側(cè)突出，頸脊髓受壓，壓迫神經(jīng)根；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示零切跡頸椎椎間融合器固定良好

3.3 兩種手術(shù)的適應(yīng)證(1)PKHT：① 有明確的椎間孔內(nèi)軟性椎間盤游離脫出，神經(jīng)根明顯受壓，患者伴有嚴(yán)重神經(jīng)根性癥狀及體征。② 來源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨贅壓迫神經(jīng)根，患者伴有嚴(yán)重神經(jīng)根性癥狀及體征。③ 椎管側(cè)方狹窄引起的神經(jīng)根或頸脊髓受壓，非手術(shù)治療無效。④ 鉤椎關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，患者伴有神經(jīng)根性癥狀及體征。(2)ACDF：① 突出屬于中央型或旁中央型。② 后縱韌帶骨化所致的椎管狹窄。③ 椎體后緣的巨大骨贅。④ 合并頸椎后凸畸形。⑤ 合并頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。

綜上所述，與ACDF相比，PKHT治療CSR具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式。本研究的不足：病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間短，后期需開展大樣本的前瞻性研究和長期隨訪。