穆宏鑫，楊 波，成國志，趙亞明，金 偉，李海東

上尿路結石是指發(fā)生于腎和輸尿管的結石，是最常見的泌尿系統疾病，其臨床表現為疼痛、血尿、膀胱刺激征及胃腸道反應等，若不及時有效治療，將會誘發(fā)上尿路梗阻，進而引發(fā)腎周積液、腎積膿或腎功能衰竭，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。隨著碎石激光技術和微創(chuàng)理念的發(fā)展和推廣，上尿路結石治療方式已逐漸向微創(chuàng)或無創(chuàng)轉變。微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(MPCNL)是指在患者腰部作0.5 cm切口以建立取石通道，采用鈥激光碎石，具有結石取凈率高、傷口小等特點[3]。輸尿管軟鏡碎石術(FUSL)通過3 mm細鏡經機體尿道、膀胱直接進入輸尿管，應用鈥激光碎石后取出，其優(yōu)勢體現在無須在身體做切口，利用天然泌尿系統腔道進行操作。體外沖擊波碎石術(ESWL)是一項非侵入性和非接觸性的碎石技術，已成為臨床治療0.6 cm以上結石的首選方法[4]。本文比較MPCNL、FUSL和ESWL術治療上尿路結石的臨床療效和腎功能，旨在為臨床治療提供選擇依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2019年12月本院收治的93例上尿路結石患者，分成MPCNL組、FUSL組和ESWL組，每組各31例。

1.1.1 納入標準：①所有患者均首次經腹部平片、B超、CT或靜脈腎盂造影等影像學檢查確診為上尿路結石[5]；②年齡≥18歲，病歷資料齊全；③單側結石，耐受MPCNL、FUSL或ESWL手術；④首次治療，未經過任何藥物治療者；⑤患者及其家屬知情同意本研究，并簽署同意書。

1.1.2 排除標準：①合并患有惡性腫瘤、自身免疫疾病或凝血功能障礙；②合并心、肝等重要臟器官衰竭；③因高血壓、糖尿病控制無效等無法符合手術指征；④中途退出或不配合者。

1.2 治療方法：術前系統評估患者手術指征，并完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標等檢測指標，全面、系統地明確結石的位置、大小、形態(tài)等。藥敏結果顯示陽性者需靜脈注射抗生素，治療結果應為陰性后方可進取手術。

1.2.1 MPCNL組：患者行截石體位，常規(guī)消毒鋪巾后采用全身麻醉方式。逆行插入Fr5導管，并連接加壓輸液器以建立人工腎積水。變更患者體位為俯臥，應用超聲檢查準確定位患者第11肋間或第12肋下，在肩胛線和腋后線穿刺，直接穿刺至結石表面，以確保穿刺針在腎集合系統中，拔除針芯，出現尿液流出后放置先前準備的無菌導絲。逐層切開皮膚，應用筋膜擴張器擴張至Fr16并置入剝鞘，以建立經皮腎通道。將輸尿管鏡置入剝鞘，在腎集合系統中尋找結石，鈥激光碎石后應用灌注泵高脈沖出大部分碎石，其中較大碎石可通過取石鉗夾出。上尿路結石清除完畢后，放入Fr5雙J管，留置Fr16做腎造瘺管引流處理。術后次日做腹部X線平片檢查，確認碎石效果和雙J管位置，同時拔除導尿管，密切關注患者生命體征、尿液顏色等。術后3～6 d 拔除腎造瘺管，術后2～4周根據腹部X線平片或CT等影像學檢查關注患者排石情況，以決定是否撤除雙J管。

1.2.2 FUSL組：患者取膀胱結石體位，常規(guī)消毒鋪巾后采用全身麻醉方式。應用Fr8.0/9.8Wolf輸尿管鏡仔細檢查患側輸尿管，留置斑馬導絲，撤出硬鏡。在斑馬導絲輔助下放置輸尿管軟鏡輸送鞘后拔除導絲和內芯，建立尿道外口至輸尿管通道。輸送鞘內放置一次性輸尿管內窺鏡，尋找結石，應用鈥激光纖維碎石，具體參數：200 μm，能量設定為0.5～1.0 J，頻率6～20 Hz，功率為5～20 W。碎石結束后，應用套石網籃取出碎石，手術結束后留置Fr5雙J管。術后次日做腹部X線平片檢查，確認碎石效果和雙J管位置，同時拔除導尿管。術后2～4周根據腹部X線平片或CT等影像學關注患者排石情況，以決定是否撤除雙J管。

1.2.3 ESWL組：應用HK-ESWLV型機(深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司)，在B超或X線等影像學檢查下定位結石后進行體外沖擊波碎石，具體參數為：起始電壓為6 kV，每治療50次電壓增加0.5 kV，頻率為60～70 次/min。根據患者病情，每次治療沖擊2 000～3 000次，術后及時給予患者促進結石排除、止痛、抗痙攣及抗感染等干預治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況：記錄和比較3組患者出血量、手術時間、住院時間及手術成功率等參數。

1.3.2 臨床療效[6]：應用碎石清除率評估3組患者臨床療效。結石清除定義：未見泌尿系統結石或者殘留結石直徑<3 mm，血尿、疼痛等癥狀消失；殘留結石：結石直徑為3 mm以下。

1.3.3 血清KIM-1和β2-MG：于術前1 d 和術后7 d 抽取患者空腹肘靜脈血，應用Thermo微量臺式離心機，3 000 r/min，離心半徑10 cm，時間10 min，溫度0 ℃。用MP180半自動化學發(fā)光免疫分析儀(武漢科爾達醫(yī)療科技有限公司)放射免疫法檢測β2-MG 水平，邁瑞Mindray BS-350S型號全自動生化分析儀檢測血清KIM-1水平，試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司，均按照標準操作規(guī)程進行。

1.3.4 并發(fā)癥：記錄3組患者在治療期間并發(fā)癥，如發(fā)熱、輸尿管穿孔、感染、遲發(fā)性出血等，其中發(fā)熱定義為體溫>38.5 ℃。

2 結果

2.1 3組患者一般情況的比較：3組患者年齡、性別、結石大小、結石類型、結石位置及抽煙、飲酒史等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料的比較

2.2 3組患者手術情況的比較：3組患者手術均獲得成功，MPCNL組手術時間明顯低于FUSL組和ESWL組(P<0.05)；MPCNL組患者住院時間明顯高于FUSL組(P<0.05)；MPCNL組患者術中出血量高于FUSL組和ESWL組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者手術情況的比較

2.3 3組患者臨床療效的比較：MPCNL組患者碎石清除率為93.55%，明顯高于FUSL組的77.42%和ESWL組的67.74%(χ2=6.48，P<0.05)，見表3。

表3 3組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.4 3組患者血清KIM-1和β2-MG的比較：治療后3組患者血清KIM-1和β2-MG水平均明顯高于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者血清KIM-1和β2-MG的比較

2.5 3組患者并發(fā)癥的比較：治療期間，3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.31，P>0.05)，見表5。

表5 3組患者并發(fā)癥的比較

3 討論

目前治療上尿路結石以MPCNL、FUSL和ESWL方式為主，ESWL是治療2 cm以下結石的標準療法，具有并發(fā)癥低、恢復快及無創(chuàng)傷等優(yōu)勢。熊標等研究[7]證實，ESWL術后聯合排石藥物可縮短常規(guī)排石時間，增強結石清除率，但針對較為復雜的結石類型，ESWL需要多次碎石操作，增加患者腎臟萎縮的風險。MPCNL是目前結石清除率較高的手術方式，經皮腎鏡穿刺和碎石工作通道是手術成功的重要因素，穿刺入路與結石位置相關，而工作通道需要連接腎盂、腎盞及輸尿管連接部等，以提高碎石、取石的成功率[8]。FUSL是在MPCNL基礎上發(fā)展而來，無須建立工作通道，以自然天然泌尿系統為碎石、取石腔道，安全有效，碎石清除率可基本達到MPCNL效果，但要求手術技術水平較高。KELLER E X等[9]研究表明，一次性輸尿管內窺鏡與可重復使用的輸尿管內窺鏡相比具有潛在的優(yōu)勢，包括無菌、無污染、立即可用和免除儀器磨損等。

本研究結果顯示，3組患者術中出血量、手術時間及住院時間等比較，差異有統計學意義(P<0.05)，MPCNL組手術時間明顯低于FUSL組和ESWL組；MPCNL組患者住院時間明顯高于FUSL組，MPCNL組患者術中出血量高于FUSL組和ESWL組；MPCNL組患者碎石清除率為93.55%，明顯高于FUSL組的77.42%和ESWL組的67.74%。進一步比較3組患者腎功能和并發(fā)癥，治療后3組患者血清KIM-1和β2-MG水平明顯高于治療前，且治療期間3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統計學意義(P>0.05)，提示MPCNL術碎石清除率最佳，FUSL住院時間短，而ESWL術后恢復較快，同時3種手術方法均可有效恢復患者受損的腎功能。本研究MPCNL將手術通道從傳統的24～30 Fr更改為16～18 Fr，可有效降低手術對腎實質的損傷。同時在術中建立人工腎積水可提高穿刺成功率，確保手術成功率，因自建的皮腎微通道，其視野清晰、結石清除率高。但有研究發(fā)現[10]，MPCNL術后并發(fā)癥多，如尿外滲、尿路感染及周邊臟器損傷。本研究僅幾例患者出現發(fā)熱、穿孔、感染及出血等，間接證明本技術比較成熟；而FUSL無須手術切口，可依靠天然泌尿系統通道進行操作。文獻報道[11]，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%～6.7%，明顯低于MPCNL水平，但均低于本研究結果，可能與樣本量少有關。