李學莉，馬曉曼，李素琴，姜 城，王 敏，盧 燕

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU內(nèi)氣管插管或切開患者接受機械通氣過程中最嚴重的并發(fā)癥之一，是一種細菌感染性疾病。VAP的發(fā)生延長了患者住ICU時間,增加住院費用，甚至增加死亡率。降鈣素原(PCT)是細菌感染性指標，降鈣素原清除率(PCTc)通過PCT計算獲得。臨床工作中發(fā)現(xiàn)PCT和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與VAP的嚴重程度似有關(guān)。本文對VAP患者的PCT、PCTc和NT-proBNP進行動態(tài)觀察，以期為VAP的預后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年3月至2020年3月就診于銀川市第一人民醫(yī)院ICU的VAP患者92例為研究對象，其中男59例，女33 例；年齡35～65歲，平均年齡(57.4±7.1)歲。原發(fā)基礎(chǔ)疾?。褐囟蕊B腦損傷15例，腦出血(高血壓或動脈瘤破裂)16例，腦梗死24例，外科術(shù)后呼吸衰竭(腫瘤和肝膽疾患)12例，消化道出血11例，農(nóng)藥中毒6例，格林巴利綜合征8例。根據(jù)預后分為好轉(zhuǎn)組和惡化組，其中好轉(zhuǎn)組62例，男40例，女22例，平均年齡為(57.94±7.80)歲；惡化組30例，男19例，女11例，平均年齡為(57.10±6.44)歲，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評定標準

1.2.1 診斷標準:參照2018年制定并頒布的VAP診治指南[1]。臨床診斷標準:胸部X線片可見新發(fā)生或進展性浸潤陰影，同時滿足以下至少2項內(nèi)容：體溫>38 ℃或<36 ℃ ；外周血白細胞計數(shù)>10×109/L 或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾病。病原學診斷標準：滿足以下4項中的任意1項者。①氣管內(nèi)抽吸物(ETA)定量培養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)≥105CFU/mL；②保護性樣本刷(PSB)定量培養(yǎng)分離細菌菌落數(shù)計數(shù)≥103CFU/mL；③支氣管肺泡灌洗液(BAL)定量培養(yǎng)分離細菌菌落數(shù)計數(shù)≥104CFU/mL；④膿液或血定量培養(yǎng)結(jié)果陽性者。

1.2.2 納入、排除及剔除標準

1.2.2.1 納入標準：①符合VAP診斷標準；②入院后首次發(fā)生VAP；③年齡18～78歲；④患者授權(quán)委托他人或患者本人對本研究知情同意者。

1.2.2.2 排除標準：①臨床資料缺失不完整；②存在影響結(jié)果判定因素；③入ICU后9 d內(nèi)死亡或者9 d內(nèi)放棄治療；④機械通氣前已有肺部感染或其他部位感染；⑤機械通氣期間及拔除氣管插管后出現(xiàn)繼發(fā)肺外器官感染；⑥接受機械通氣但因非呼吸機相關(guān)因素導致的肺部感染；⑦心肌梗死、心內(nèi)膜炎、心搏驟停等心源性疾患者。

1.2.2.3 剔除標準：需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。

1.3 研究方法：所有VAP患者均于確診后第1、5、7、9 d 抽取靜脈血4 mL進行指標檢測?；颊甙碫AP規(guī)范抗感染治療10 d后根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組和惡化組，比較2組患者PCT、PCTc和NT-proBNP水平。VAP診斷由ICU指定醫(yī)師負責，防止發(fā)生觀察的偏倚性。

1.3.1 PCT檢測:患者靜脈血于30 min內(nèi)4 000 r/min離心10 min，留取血清，以1.0 mL EP管分裝，-20℃保存。采用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測血清PCT含量,試劑為布拉姆斯PCT-Q(湖南布拉姆斯生物醫(yī)藥有限公司)，儀器采用降鈣素原生物定量分析儀(湖南布拉姆斯生物醫(yī)藥有限公司)。

1.3.2 PCTc計算:PCTc=(初始血清PCT值-當日測定PCT值)/初始血清PCT值×100%。

1.3.3 NT-proBNP檢測:患者靜脈血于2 h內(nèi)3 000 r/min離心10 min，留取血漿1.0 mL于EP管分裝，-20℃保存。采用膠體金法檢測血漿NT-proBNP水平，所用試劑盒為N-端腦利鈉肽前體檢測試劑盒(南京基蛋生物科技有限公司)，儀器采用FIA8000系列免疫定量分析儀(南京基蛋生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間PCT水平比較：好轉(zhuǎn)組VAP患者的PCT水平低于惡化組，且 2組患者的PCT在不同時間點(入院后第1、5、7、9 d)變化的趨勢均不同，分組和時間均有交互效應(yīng)(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者不同時間PCTc比較:好轉(zhuǎn)組VAP患者PCTc較惡化組明顯升高，好轉(zhuǎn)組VAP患者的PCTc呈現(xiàn)上升趨勢;惡化組VAP患者的PCTc呈現(xiàn)下降趨勢，即2組患者的PCTc在不同時間點(入院后第5、7、9 d)變化的趨勢不同，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者PCTc比較

2.3 2組患者不同時間NT-proBNP水平比較:好轉(zhuǎn)組VAP患者NT-proBNP水平低于惡化組，好轉(zhuǎn)組VAP患者的NT-proBNP水平在第1和第5 d 有輕度上升趨勢，第1、7和第9 d呈現(xiàn)下降趨勢;惡化組VAP患者的NT-proBNP水平呈現(xiàn)上升趨勢，即2組患者NT-proBNP水平在不同時間點(入院后第1、5、7、9 d)變化的趨勢均不同，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者NT-proBNP比較

3 討論

本研究通過連續(xù)動態(tài)監(jiān)測VAP患者血清PCT水平、血漿NT-proBNP水平及計算所得PCTc，結(jié)果顯示VAP病情好轉(zhuǎn)組患者PCT和NT-proBNP水平在確診1、5、7、9 d 時均低于惡化組，VAP病情好轉(zhuǎn)組PCTc在確診后5、7、9 d 時高于惡化組(P<0.05)，即隨著治療時間延長，好轉(zhuǎn)組PCT逐漸降低，PCTc在升高，且能保持較高水平，提示感染得到控制，病情好轉(zhuǎn)。惡化組結(jié)果則相反，PCT逐漸升高，PCTc在降低，提示療效不佳而病情惡化。

3.1 PCT、動態(tài)PCT及PCTc的價值：PCT是降鈣素的前體蛋白，正常情況下健康人血清PCT水平<0.05 ng/mL。PCT作為一種評估細菌性感染的炎性指標，在機體發(fā)生感染后PCT逐漸升高，在感染恢復后逐漸恢復到正常的一個動態(tài)變化過程[2],PCT越高，提示炎性反應(yīng)越強烈，治療效果越差的可能性越大。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，VAP治療效果差的PCT呈上升趨勢。研究發(fā)現(xiàn)[4]，就感染個體而言，單純監(jiān)測某一時間點PCT含量不能更好地評估整個疾病嚴重程度，動態(tài)監(jiān)測PCT更有意義。動態(tài)監(jiān)測PCT可評估VAP患者病情嚴重程度及預后，有較高的臨床價值。目前利用PCT有效評估感染和炎癥的嚴重程度和進展，動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化更有利于判斷感染的進展及預后[5]。占揚清等[6]研究指出,PCT是較CRP更特異的感染相關(guān)生物學標志物，對重癥細菌感染具有反應(yīng)快速、特異性高的優(yōu)點，動態(tài)監(jiān)測PCT可指導VAP的診斷及抗菌藥物治療的過程。當機體處于細菌性感染時，血清中的PCT水平會升高，PCT持續(xù)高水平提示患者持續(xù)處于感染中，臨床治療效果差，需要及時調(diào)整抗生素的使用等，在一定程度提示患者預后不良[7]。PCT絕對值可以預先識別感染患者中的高危人群[8]。在2012年《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[9]中，推薦低水平PCT輔助臨床醫(yī)生對疑似膿毒癥而無其他感染證據(jù)患者停止抗菌藥物治療，在疾病早期可以彌補痰培養(yǎng)及影像學檢查滯后性缺點。然而有研究發(fā)現(xiàn)[10]，PCT受術(shù)前抗菌藥物預防性治療、創(chuàng)傷、手術(shù)等因素影響，但對重癥患者而言，上述情況常伴隨在病程中，由此可知PCTc較PCT有更好的評估及判斷價值，值得進行研究。本研究同樣證實，結(jié)合PCTc分析能更好地進行療效評價和指導治療方案的調(diào)整。

3.2 NT-proBNP的意義及價值： NT-proBNP主要由心室分泌，心肌缺血或壞死、心肌張力和壓力及容量超負荷是BNP分泌的主要刺激因素。有研究[11]認為，NT-proBNP是ICU患者死亡的獨立危險指標。BNP水平升高，認為心功能受損程度加重[12]。BNP近些年被公認為是反映心衰及預后評估的標記物,但也有研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP升高并非僅由心衰引起，嚴重感染、ARDS等狀態(tài)下BNP亦可升高[13]。有報道提示[14]，BNP在膿毒癥患者中升高，與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)性，且對預后有一定預測價值。VAP患者BNP升高愈明顯，VAP感染愈嚴重，抑或同時出現(xiàn)心功能不全或心肌損傷。其機制可能是VAP患者可分泌大量炎性介質(zhì)及因子，如白介素-2、白介素-6、腫瘤壞死因子等，這些物質(zhì)對心臟有毒性作用，可誘導BNP基因表達上調(diào)，從而導致心室肌大量合成分泌BNP[15]。此外，VAP患者由于發(fā)熱/體液-神經(jīng)機制的作用，患者機體往往處于高循環(huán)動力狀態(tài)，從而導致心室及心房壁張力增加而促進BNP的合成及釋放。BNP水平在某種意義上可以評估判斷VAP的病情及預后。

綜上所述， PCT和NT-proBNP水平持續(xù)上升或者不降低，尤其是PCT含量和NT-proBNP水平同時持續(xù)處于增高狀態(tài)，PCTc持續(xù)低水平，提示VAP患者病情加重，機械通氣時間及住院時間均延長，也提示預后不良。聯(lián)合動態(tài)監(jiān)測PCT及PCTc和NT-proBNP水平比單獨監(jiān)測PCT含量或NT-proBNP水平更具有積極的意義。在臨床工作中盡早同時動態(tài)監(jiān)測相關(guān)指標，以便更好地判斷預后、指導治療、改善臨床癥狀、提高患者生存率。