張雪玲，劉睿蕊，馬 萍，徐清斌

aVR導(dǎo)聯(lián)是冠狀面上的加壓電極,矢量方向為-150°,正常情況下表現(xiàn)為負P-QRS-T波群。從右肩方向觀察其主要捕獲的電活動是右室流出道及室間隔基底部，因此該導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波反映了室間隔基底部和右心室流出道的心肌細胞復(fù)極化的過程[1-3]。本研究根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)將322例進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的前壁ST段抬高型心肌梗死患者分為T波直立組及T波非直立組，通過分析一般資料、相關(guān)血液學(xué)指標、心臟超聲中相關(guān)指標、冠脈造影結(jié)果，以及住院天數(shù)、住院期間不良心血管事件發(fā)生情況等的組間差異，研究其在病情評估、判斷預(yù)后中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2017年8月至2018年12月收治的發(fā)病時間不超過12 h、臨床資料齊全并進行急診PCI的急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者共322例，男性271例，女性51例；年齡28～84歲，平均(58.5±12.8)歲。T波直立組112例，T波非直立組210例，病例納入標準符合2019年中華醫(yī)會發(fā)布的急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南[4]。排除標準:①風(fēng)濕性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、肺源性心臟病、重度心臟瓣膜病、先天性心臟?。虎趩渭兿潞蟊诤?或)側(cè)壁心肌梗死；③肝、腎、腦、血液系統(tǒng)等存在嚴重疾患；④心電圖為起搏心律、非竇性心律等，影響到ST-T的判斷；⑤患有嚴重感染性疾病、腫瘤患者。

1.2 研究方法 收集研究對象入院后術(shù)前即刻床旁心電圖(紙速設(shè)定為25 mm/s，定準電壓設(shè)定為10 mm/mV)檢查，觀察aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅及方向。根據(jù)其形態(tài)將研究對象分為2組：T波直立組(T波振幅≥0.1 mV)和T波非直立組(T 波振幅<0.1 mV，包括低平、負向波，正負雙向或負正雙向波)。收集研究對象的一般資料、相關(guān)輔助檢驗檢查及冠脈造影檢查結(jié)果，并計算Gensini積分、住院天數(shù)及主要不良心血管事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及相關(guān)血液學(xué)指標比較：2組患者間年齡、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料及相關(guān)血液學(xué)指標比較

2.2 2組患者梗死部位數(shù)量比較：2組間梗死部位數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.00,P<0.05)，見表2。

表2 2組患者梗死部位數(shù)量比較[n(%)]

2.3 2組患者左心功能比較：2組患者院內(nèi)pro-BNP水平及心臟彩超檢查中左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVEDD)、左室收縮末徑(LVESD)、左室短軸縮短率(LVFS)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者左心功能情況比較

2.4 2組患者冠脈病變支數(shù)、Gensini積分比較：2組患者冠脈病變支數(shù)及冠脈Gensini積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 2組患者院內(nèi)不良心血管事件、住院天數(shù)比較：T波直立組住院(10.79±5.60)d， T波非直立組住院(8.75±2.76)d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組心血管不良事件發(fā)生情況見表5。

表5 2組患者心血管不良事件發(fā)生情況

2.6 院內(nèi)不良心血管事件危險因素二元logistic回歸分析：對院內(nèi)心血管不良事件進行二元logistic回歸分析(經(jīng)單因素分析具有意義的指標有：年齡、T波形態(tài)、WBC、pro-BNP、Hs-CRP、LVEF、LVEDD、LVESD、LVFS，T波形態(tài)賦值為:0=T波非直立，1=T波直立；年齡、WBC、pro-BNP、Hs-CRP、LVEF、LVEDD、LVESD、LVFS均為連續(xù)變量，結(jié)果顯示，年齡、Hs-CRP、直立T波、LVEDD、LVESD均為院內(nèi)不良心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，見表6。

表6 院內(nèi)不良心血管事件危險因素的二元logistic回歸分析

3 討論

急性前壁ST段抬高型心肌梗死常因梗死面積大、冠脈病變嚴重而容易發(fā)生急性心力衰竭、心臟破裂、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥，這類患者病情進展快、并發(fā)癥多、預(yù)后差，早期準確評價其冠狀動脈病變嚴重程度，對于及時恢復(fù)冠脈血流、實施再灌注治療、改善預(yù)后極為重要[5]。心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)能較準確地反映右室流出道及室間隔基底部的電活動，而室間隔基底部的心肌主要由LAD第一間隔支供血，當(dāng)LAD在第一間隔支的近側(cè)發(fā)生急性閉塞或LM急性閉塞或者三支冠脈嚴重病變時，均可導(dǎo)致室間隔基底部的透壁性缺血[2,6]。aVR導(dǎo)聯(lián)中代表復(fù)極化的ST-T恰好面對這些缺血或梗死區(qū)域，當(dāng)梗死心肌復(fù)極異常時則會出現(xiàn)特殊改變。基于此，楊春旺等[7]學(xué)者對75例急性心肌梗死回顧性研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組能夠有效判斷心肌梗死患者冠狀動脈狹窄部位，可為臨床診斷及治療提供有效參考依據(jù)，類似于此的研究還在繼續(xù)深入。

當(dāng)缺血或梗死正好發(fā)生在右室流出道及室間隔基底部這些區(qū)域時，aVR導(dǎo)聯(lián)中代表復(fù)極化的T波的綜合向量恰好面對這些區(qū)域，其復(fù)極向量的正極位于后面、負極位于前面，使aVR導(dǎo)聯(lián)T波發(fā)生典型的改變，即由倒置變?yōu)橹绷?。AYHAN等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ASTEMI患者心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者，年齡整體上顯著偏大、多支冠脈病變者顯著增多。單和英等[9]對395例急性心肌梗死患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是冠脈三支病變的重要預(yù)測因子，且這部分患者心臟功能更差。本研究結(jié)果顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組患者年齡更大、冠脈多支病變比例更高、Gensini積分更高。李海莎[10]等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)T波方向與冠脈血管病變數(shù)量相關(guān)，且aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組預(yù)后更差，推測aVR導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)可作為預(yù)測ASTEMI患者預(yù)后的一項心電學(xué)指標。王紅娜等[11]對160例老年ASTEMI患者的心電圖進行分析，發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波正向者冠狀動脈病變程度更重。馮潔淵[12]通過對140例急性心肌梗死患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)正向T波者，cTNI、BNP水平均較高，LVEF水平較低，心臟功能Killip分級多為Ⅲ級和Ⅳ級，反映出這部分患者病情更重。本研究發(fā)現(xiàn)住院期間急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，T波直立組心臟功能更差，住院期間心血管不良事件發(fā)生率更高，且進行二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是院內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素。推測此部分患者后續(xù)急慢性心力衰竭發(fā)生率可能更高、預(yù)后更差。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BNP、白細胞及Hs-CRP均是AMI患者的危險因素，且聯(lián)合檢測這三項指標在疾病早期的診斷中具有較大的使用價值[13]。本研究結(jié)果顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立組pro-BNP、WBC、Hs-CRP水平更高，與非直立組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者心臟病變嚴重程度、冠脈病變嚴重程度、心臟功能狀態(tài)及住院期間MACE發(fā)生情況等多方面具有重要的預(yù)測價值，對于患者入院后快速病情評估、治療策略的制訂方面均具有獨特的價值。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)T波可更廣泛應(yīng)用于預(yù)測急性冠脈綜合征患者冠脈病變情況及預(yù)后[14]，期待后續(xù)有更多的研究去證實。