雷海芳，馬金蓮，馬志剛，馬云海，牛 濤，陳 芳

原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)是一組醛固酮生成過高、相對獨(dú)立于腎素-血管緊張素系統(tǒng)且不受鈉負(fù)荷抑制的疾病[1]。研究表明，繼發(fā)性高血壓患者中PHA 的患病率約占10%[2]，分型診斷對PHA的治療至關(guān)重要，有助于選擇合適的治療策略。腎上腺CT檢查作為常用的分型手段，其敏感性和特異性均不高[3-4]，因此術(shù)前明確功能學(xué)診斷很重要。目前認(rèn)為腎上腺靜脈采血(AVS)在分型診斷上敏感性和特異性均可達(dá)到90%以上,被公認(rèn)為PHA分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。本文分析近2年我院進(jìn)行AVS檢查的PHA患者臨床資料，比較腎上腺靜脈與外周靜脈及下腔靜脈皮質(zhì)醇、醛固酮水平及優(yōu)勢側(cè)比率、采血成功率，探討AVS在PHA患者中的診治價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年6月至2021年6月在我院高血壓中心住院治療的經(jīng)卡托普利確診實(shí)驗(yàn)明確診斷的PHA患者27例為研究對象，年齡16～68歲，其中男性15例，女性12例。均行腎上腺薄層掃描，14例患者診斷為單側(cè)腎上腺腺瘤，6例診斷為雙側(cè)腎上腺腺瘤，7例為未見明顯腎上腺病變。按照采血途徑分為右側(cè)股靜脈路徑組3例及右側(cè)肘正中靜脈路徑組24例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前藥物及血鉀準(zhǔn)備：所有患者停用鹽皮質(zhì)受體阻滯劑(螺內(nèi)酯)6周，停用排鉀利尿劑、ACEI及ARB類藥物4周，停用β受體阻滯劑及二氫吡啶類鈣離子劑2周，控制血壓藥物選擇口服非二氫吡啶類鈣離子及α受體阻滯劑(多沙唑嗪或特拉唑嗪)，必要時(shí)可選擇硝普納靜脈給藥控制高血壓急癥。合并低鉀血癥的患者術(shù)前給予充分補(bǔ)鉀,術(shù)前血鉀均>3.5 mmol/L。

1.2.2 腎上腺靜脈插管： AVS過程中采用非促腎上腺皮質(zhì)激素(ATCH)興奮方式[6]。為避免ACTH晝夜波動而導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，所有患者均選擇早晨8～9時(shí)進(jìn)行AVS采血，術(shù)前平臥1 h，所有操作均在11時(shí)以前結(jié)束。3例患者經(jīng)右側(cè)股靜脈置入5 F(Cordis)股靜脈鞘管,24例患者經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈置入5F上肢鞘管。選用5FSimmons或5FMPA1導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送導(dǎo)管至下腔靜脈，推注少量造影劑證實(shí)導(dǎo)管到位后，抽棄導(dǎo)管內(nèi)殘留液體混有造影劑的血液，留取2份血樣各約4 mL，分別送檢醛固酮及皮質(zhì)醇。反復(fù)推送、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或更換導(dǎo)管(5F Simmons、Cobra2、4FVER與5FMPA1)，于第一腰椎至第11胸椎水平處，先行尋找到右側(cè)腎上腺靜脈開口，推注少量造影劑證實(shí)導(dǎo)管到位后，抽棄導(dǎo)管內(nèi)殘留含有造影劑血液，留取2份血樣各約4 mL,分別送檢醛固酮及皮質(zhì)醇。用5FTIG導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下至左側(cè)腎靜脈內(nèi)，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭部至左腎上腺靜脈，推注少量造影劑證實(shí)導(dǎo)管在左側(cè)腎上腺靜脈后，抽棄導(dǎo)管內(nèi)殘留造影劑血液，留取2份血樣各約4 mL，分別送檢醛固酮及皮質(zhì)醇。2組患者術(shù)中均使用普通肝素25 mg，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及凝血常規(guī)，彈力繃帶加壓包扎肘正中靜脈(股靜脈沙袋加壓)穿刺口2 h，股靜脈路徑組患者臥床2 h。

1.2.3 插管成功判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①采血成功，單側(cè)腎上腺靜脈皮質(zhì)醇水平/下腔靜脈皮質(zhì)醇水平(即選擇指數(shù))>2即提示插管成功；②采血失敗，單側(cè)腎上腺靜脈皮質(zhì)醇水平/下腔靜脈皮質(zhì)醇水平(即選擇指數(shù))≤2即提示插管采血失敗。

1.2.4 優(yōu)勢側(cè)判斷[6-7]：①校正后醛固酮，醛固酮/該側(cè)皮質(zhì)醇水平；②同側(cè)指數(shù)，高側(cè)醛固酮/下腔靜脈醛固酮(校正后)；③對側(cè)指數(shù)，低側(cè)醛固酮/下腔醛固酮(校正后)；④優(yōu)勢側(cè)指數(shù)，高側(cè)醛固酮/低側(cè)醛固酮(校正后)；⑤優(yōu)勢分泌，優(yōu)勢側(cè)指數(shù)≥2.0或同側(cè)指數(shù)≥2.5，同時(shí)對側(cè)指數(shù)<1.0則提示優(yōu)勢分泌。依據(jù)上述結(jié)果可得到兩種數(shù)據(jù)結(jié)果：①有優(yōu)勢(左或右優(yōu)勢)分泌；②雙側(cè)優(yōu)勢即雙側(cè)分泌。對應(yīng)結(jié)合腎上腺CT結(jié)果可分為：①單側(cè)優(yōu)勢，同側(cè)優(yōu)勢分泌(腺瘤同側(cè)優(yōu)勢)與對側(cè)優(yōu)勢(腺瘤對側(cè)優(yōu)勢)；②雙側(cè)優(yōu)勢。

1.3 觀察指標(biāo)：醛固酮濃度、皮質(zhì)醇濃度、優(yōu)勢側(cè)比率、采血成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以M(P25～P75)表示，對于二分類的比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，三分類的比較采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比例比分率(%)表示，小樣本率的比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)腎上腺靜脈、下腔靜脈及外周靜脈血清醛固酮與皮質(zhì)醇水平比較：結(jié)果顯示，腎上腺靜脈血清醛固酮及皮質(zhì)醇水平均明顯高于下腔靜脈及外周血清水平(P<0.05)，而下腔靜脈血清醛固酮及皮質(zhì)醇水平與外周靜脈差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同部位醛固酮及皮質(zhì)醇水平比較[pg/mL，M(P25,P75)]

2.2 優(yōu)勢側(cè)比較：單側(cè)腎上腺腺瘤共14例，采血失敗2例，成功12例，其中病變同側(cè)優(yōu)勢6例，雙側(cè)優(yōu)勢3例，對側(cè)優(yōu)勢3例，同側(cè)優(yōu)勢率為50.00%。雙側(cè)腎上腺腺瘤6例，單側(cè)優(yōu)勢4例，雙側(cè)優(yōu)勢2例，單側(cè)優(yōu)勢率為66.67%；腎上腺“正?！惫?例，雙側(cè)優(yōu)勢4例，單側(cè)優(yōu)勢3例，單側(cè)優(yōu)勢率為42.86%。

2.3 采血成功率：經(jīng)股靜脈路徑雙側(cè)穿刺采血成功率為83.33%，其中1例右側(cè)采血失敗(右側(cè)選擇指數(shù)1.04)，右側(cè)成功率為66.67%，左側(cè)成功率為100%;經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈穿刺雙側(cè)成功率為97.91%，其中1例右側(cè)采血失敗，右側(cè)選擇指數(shù)1.80，右側(cè)成功率為95.83%，左側(cè)成功率為100%。結(jié)果顯示左側(cè)腎上腺靜脈采血成功率高于右側(cè)腎上腺采血，經(jīng)肘正中靜脈路徑的采血成功率高于經(jīng)股靜脈采血成功率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 雙側(cè)腎上腺靜脈不同路徑采血成功率比較[n(%)]

3 討論

既往PHA 的治療取決于影像學(xué)CT腎上腺是單側(cè)還是雙側(cè)受累，單側(cè)受累的 PHA 患者接受手術(shù)治療，而雙側(cè)受累的PHA患者接受藥物治療[8]。但CT在分型診斷上存在一定局限性,敏感性及特異性分別為78%和75%[4]。據(jù)報(bào)道，<6 mm的微腺瘤占PHA的近50%，在CT/MRI上很難檢測到，22%患者被不恰當(dāng)排除手術(shù)[8]。另一方面，在CT/MRI上偶然發(fā)現(xiàn)了大量無功能的腎上腺腫塊，僅根據(jù)CT圖像進(jìn)行的不必要的腎上腺切除術(shù)占24.7%[9]。因此，如何精確評估腎上腺腺瘤是否為功能性腺瘤非常重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺靜脈與外周靜脈醛固酮水平存在濃度梯度[10]。AVS技術(shù)是在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下將導(dǎo)管直接插入兩側(cè)腎上腺靜脈處取血。本研究結(jié)果顯示，采血成功(選擇指數(shù)大于2)的腎上腺靜脈血清醛固酮及皮質(zhì)醇水平均明顯高于下腔靜脈及外周血清醛固酮水平(P<0.05)，而下腔靜脈血清醛固酮及皮質(zhì)醇水平與外周靜脈差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示AVS更能精確地反映患者兩側(cè)腎上腺分泌醛固酮的水平。本研究結(jié)果顯示，PHA患者單側(cè)腎上腺腺瘤病變同側(cè)優(yōu)勢為50.00%，而雙側(cè)腎上腺腺瘤患者其單側(cè)分泌優(yōu)勢為66.67%，即使腎上腺CT顯示腎上腺“正?！钡腜HA患者仍然存在著單側(cè)分泌優(yōu)勢，提示存在單側(cè)腎上腺腺瘤患者并非一定就是功能性腺瘤，對于非功能腺瘤進(jìn)行手術(shù)切除治療的效果還有待進(jìn)一步評估。雙側(cè)腺瘤或影像學(xué)正常的腎上腺仍存在著單側(cè)分泌優(yōu)勢，對于這類存在單側(cè)分泌優(yōu)勢的患者可以考慮手術(shù)治療，從而有效控制血壓，糾正頑固性低血鉀。本研究證實(shí)，AVS采血對于PHA的精準(zhǔn)治療有著非常重要的指導(dǎo)意義。

本研究有3例患者經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺采血，其中右側(cè)采血失敗1例，雙側(cè)采血成功率為83.33%；24例患者經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈采血，其中右側(cè)采血失敗1例，雙側(cè)采血成功率為97.91%，雖然結(jié)果并未顯示有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從比值上看，經(jīng)肘正中靜脈采血仍高于經(jīng)股靜脈采血的成功率。兩種插管方式比較，左側(cè)采血成功率較高，右側(cè)插管成功率較左側(cè)低，這可能是與右側(cè)腎上腺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。右側(cè)腎上腺靜脈較左側(cè)更細(xì)且短小，并多呈銳角直接匯入下腔靜脈，約有10%的解剖變異匯入副肝靜脈，容易發(fā)生右腎上腺靜脈和副肝靜脈共同干取血[5,11]。因此目前大多數(shù)學(xué)者建議術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查在靜脈期識別腎上腺靜脈，有助于定位以及分辨其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以提高右側(cè)腎上腺靜脈插管的成功率[12]。劉潔等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈路徑采血成功率明顯優(yōu)于經(jīng)股靜脈，認(rèn)為經(jīng)上肢路徑進(jìn)行AVS更符合血管生理走形，減少插管難度，且經(jīng)肘正中靜脈路徑無須穿刺，直接由外周靜脈入鞘，可縮短AVS操作時(shí)間，尤其對于初學(xué)者，右側(cè)肘正中靜脈路徑可明顯縮短學(xué)習(xí)曲線[13]。

本研究認(rèn)為，AVS在PHA的分型診斷及指導(dǎo)下一步治療中有著非常重要的價(jià)值，可作為影像學(xué)檢查的補(bǔ)充。對于確診PHA的患者，遇到分型困難、臨床經(jīng)驗(yàn)治療無效及手術(shù)方案選擇困難時(shí)，AVS對指導(dǎo)下一步治療很關(guān)鍵，可作為首選檢查方法，根據(jù)腎上腺靜脈血清醛固酮水平的優(yōu)勢側(cè)指導(dǎo)精準(zhǔn)的靶向治療。經(jīng)肘正中靜脈路徑采血更符合血管生理走形，操作簡單，成功率更高。本研究由于樣本量小，且為非隨機(jī)對照，在今后還需要進(jìn)一步完善研究的總體設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，以驗(yàn)證其在廣泛人群中應(yīng)用的價(jià)值及插管路徑的選擇。