朱金燕，何香蓮，樸俊峰，劉俊秀，楊 偉

正常人自然睜眼平視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜為1～2 mm，超過(guò)2 mm者即可診斷為先天性上瞼下垂[1]。先天性上瞼下垂除影響患兒外觀及心理外，還會(huì)影響其視力發(fā)育，造成近視、遠(yuǎn)視或散光[2-3]。目前上瞼下垂發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床最有效的依然為針對(duì)外形改善的手術(shù)方法治療[4]。本文就27例單眼先天性上瞼下垂患者屈光狀態(tài)及提上瞼肌腱膜的病理分析，探討上瞼下垂患者屈光變化及可能的發(fā)病機(jī)制，以期為上瞼下垂患者手術(shù)治療提供一定臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月至2019年6月在我院眼科門(mén)診確診的單眼先天性上瞼下垂患者27例，其中男14例，女13例；年齡4～38歲，平均(18.11±8.67)歲。排除繼發(fā)性上瞼下垂及既往已進(jìn)行手術(shù)矯正的患者。

1.2 研究方法：所有患者均進(jìn)行詳細(xì)眼科檢查，記錄性別、年齡、屈光狀態(tài)、最佳矯正視力(BCVA)等。按照2017年上瞼下垂診治專(zhuān)家共識(shí)[1]，以提上瞼肌肌力來(lái)評(píng)估患者上瞼下垂程度，<4 mm為重度，17例(63%)；4～7 mm為中度，10例(37%)；7～10 mm為輕度，0例。所有患者均進(jìn)行提上瞼肌縮短術(shù)，將縮短截取的提上瞼肌進(jìn)行蘇木素-伊紅(HE)染色。

1.3 診斷指標(biāo)

1.3.1 屈光不正診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：球鏡度數(shù)≤-0.75 D為近視；≥+0.75 D為遠(yuǎn)視；柱鏡度數(shù)≥1.25 D為散光。

1.3.2 弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組修訂的標(biāo)準(zhǔn)[6]，即：年齡4～5歲，BCVA<0.6；6～7歲，BCVA<0.7；≥8歲，BCVA<0.8。

1.3.3 術(shù)中觀察提上瞼肌腱膜：由同一手術(shù)醫(yī)師作為術(shù)者，手術(shù)方式均為提上瞼肌縮短術(shù)，術(shù)中觀察提上瞼肌腱膜的顏色、質(zhì)地、成分、厚度，有無(wú)異常纖維結(jié)締組織的牽拉。

1.3.4 組織病理學(xué)觀察(HE染色)：光學(xué)顯微鏡下觀察提上瞼肌肌纖維的數(shù)量及完整性，結(jié)締組織、脂肪組織及其他異常組織，“-”表示視野范圍內(nèi)沒(méi)有目標(biāo)組分；“+”表示目標(biāo)組分占視野<25%；“++”表示目標(biāo)組分占視野25%～50%；“+++”表示目標(biāo)組分占視野>50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同程度上瞼下垂與近視、遠(yuǎn)視及散光的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)；不同程度上瞼下垂組間檢測(cè)指標(biāo)與病變嚴(yán)重程度差異采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 屈光不正：27例先天性上瞼下垂中，中度10例，重度17例。27例先天性上瞼下垂有19例屈光不正(70.4%)，其中近視10例(37%)，遠(yuǎn)視4例(14.8%)，散光14例(51.9%)，弱視9例(47.4%)。重度上瞼下垂中弱視患者7例，其中遠(yuǎn)視合并散光4例，近視合并散光、單純近視、單純遠(yuǎn)視及單純散光各1例。中重度上瞼下垂間屈光不正與弱視患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 中重度先天性上瞼下垂患者屈光不正與弱視患病率[n(%)]

2.2 術(shù)中觀察提上瞼肌腱膜：上瞼下垂患者，提上瞼肌腱膜均有不同程度的變薄、變長(zhǎng)，有的被脂肪組織或纖維結(jié)締組織代替，甚至出現(xiàn)裂孔者，上瞼下垂程度越重，這種現(xiàn)象越明顯。淚腺脫垂患者正常提上瞼肌腱膜為肌肉組織，形態(tài)均勻一致，肌肉組織致密，未見(jiàn)明顯的脂肪及纖維結(jié)締組織。中度上瞼下垂患者提上瞼肌肌肉菲?。恢囟壬喜€下垂患者提上瞼肌部分為脂肪組織代替，部分為異常的纖維結(jié)締組織代替，亦可見(jiàn)異常韌帶的牽拉。

2.3 組織病理學(xué)觀察：HE染色顯示，上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜中肌纖維組織排列紊亂、稀疏，肌內(nèi)膜不完整，大量結(jié)締組織增生，脂肪細(xì)胞呈團(tuán)狀排列，見(jiàn)圖1(封三)。

2.4 上瞼下垂程度與肌纖維及間質(zhì)異常結(jié)締組織的關(guān)系：不同程度上瞼下垂提上瞼肌腱膜中肌纖維數(shù)量及完整性，與間質(zhì)異常結(jié)締組織分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.787，P<0.05；Z=11.249，P<0.05)，見(jiàn)表2至表3。

表2 先天性上瞼下垂嚴(yán)重程度分級(jí)與肌纖維數(shù)量及完整性的關(guān)系

表3 先天性上瞼下垂嚴(yán)重程度分級(jí)與間質(zhì)異常結(jié)締組織的關(guān)系

3 討論

臨床研究表明，先天性上瞼下垂常常伴有不同程度的屈光不正及弱視等[7-8]。本研究27例先天性上瞼下垂中19例屈光不正，患病率高達(dá)70.4%，其中近視10例，占37%；遠(yuǎn)視4例，占14.8%；散光14例，占51.9%；弱視9例，占47.4%。結(jié)果顯示先天性上瞼下垂患者散光及弱視發(fā)病率較高，考慮可能由于上瞼下垂眼眼瞼對(duì)眼球的壓迫，導(dǎo)致角膜上下屈光力不同以及形覺(jué)剝奪，這一結(jié)論與周瑾[9]、哈玲芳[10]等研究結(jié)果一致。本研究顯示，不同程度上瞼下垂組間及組內(nèi)屈光不正與弱視患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量偏小及輕度患者忽視病情導(dǎo)致臨床就診率低于中重度患者而產(chǎn)生的誤差，后續(xù)可通過(guò)加大樣本量，將更多輕度上瞼下垂患者納入研究以期獲得更加全面的結(jié)果。因此，中重度上瞼下垂患者應(yīng)在視力發(fā)育的關(guān)鍵年齡時(shí)期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，以解除眼瞼對(duì)眼球的壓迫及遮蓋，術(shù)后再進(jìn)行相應(yīng)的弱視治療。

目前臨床上已從遺傳學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)等多層面開(kāi)展對(duì)先天性上瞼下垂的發(fā)病機(jī)制研究，但尚未完全闡明其機(jī)制。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，先天性上瞼下垂可能存在基因異質(zhì)性。病理學(xué)方面，國(guó)內(nèi)龐潤(rùn)暉[11]團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)30例先天性上瞼下垂患者聯(lián)合筋膜鞘組織病理切片發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合筋膜鞘組織為肌肉腱膜組織，與橫韌帶相比限制性較小，彈性及延展性較大；與提上瞼肌腱膜相比，其缺乏提上瞼肌的肌肉組織，因此在力量上要比提上瞼肌腱膜差。本研究著眼于提上瞼肌腱膜的病理學(xué)研究，在淚腺脫垂復(fù)位術(shù)中發(fā)現(xiàn)，正常的提上瞼肌為肌肉組織，發(fā)育均勻、致密、較厚，未見(jiàn)明顯的脂肪組織或其他異常纖維結(jié)締組織。而在提上瞼肌縮短術(shù)中觀察到，中度上瞼下垂提上瞼肌腱膜均有不同程度的發(fā)育不良、變薄，重度上瞼下垂提上瞼肌的腱膜大部分被脂肪組織、異常纖維結(jié)締組織所代替。上瞼下垂程度越重異常組織越多[12]，加之內(nèi)外眥及節(jié)制韌帶處提上瞼肌腱膜被一些異常連接所限制，因此手術(shù)要點(diǎn)必須離斷這些異常的連接，小心分離提上瞼肌，即使提上瞼肌為脂肪和纖維結(jié)締組織，也不能輕易去除，應(yīng)分離出彈性較好沒(méi)有異常連接和限制的腱膜，才能形成較好的眼瞼形態(tài)[13]。對(duì)縮短截除的提上瞼肌腱膜進(jìn)行HE染色，發(fā)現(xiàn)不同程度上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜中肌纖維組織排列紊亂、稀疏、肌內(nèi)膜不完整，并伴大量結(jié)締組織增生和脂肪細(xì)胞呈團(tuán)狀排列及增生擴(kuò)張的血管等病理學(xué)改變，不同程度上瞼下垂之間與肌纖維數(shù)量及完整性和間質(zhì)異常結(jié)締組織具有顯著性差異。這與李冬梅[14]團(tuán)隊(duì)研究的部分結(jié)果一致。我們?cè)诓±砬衅邪l(fā)現(xiàn)重度上瞼下垂提上瞼肌腱膜中幾乎未見(jiàn)橫紋肌組織，取而代之的為大量脂肪組織浸潤(rùn)以及不規(guī)則的纖維條帶及膠原組織穿插，考慮這些不規(guī)則的纖維條帶及膠原組織為異常牽拉的韌帶組織。因此推測(cè)，先天性重度上瞼下垂發(fā)病機(jī)制中除了提上瞼肌腱膜發(fā)育不良外，異常的韌帶牽拉及限制也是其重要的發(fā)病機(jī)制之一，這個(gè)觀點(diǎn)恰好可以解釋先天性重度上瞼下垂患兒臨床表現(xiàn)中為什么存在眼瞼閉合不全，正因?yàn)榇罅康漠惓ｍg帶牽拉限制上瞼的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其睜眼困難，閉眼亦困難。

綜上所述，中重度先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜均存在不同程度的發(fā)育不良，這可能是其最主要的發(fā)病機(jī)制，異常韌帶的牽拉限制也是其發(fā)病的重要原因之一，這些發(fā)現(xiàn)為上瞼下垂手術(shù)方式提供了新的思路。本文對(duì)不同程度上瞼下垂與屈光不正及弱視之間的關(guān)系與既往研究有差異，提上瞼肌組織病理學(xué)結(jié)果與既往研究結(jié)果一致。期望后續(xù)研究中，不斷加大樣本量，納入不同分組上瞼下垂患者，以期得到更完整的數(shù)據(jù)。