胡細佑，陳波，陳澤林，郭義，陳勇，李檸岑，張靖宇，楊克儉，邢皓博，岑園園，王利芬，郭濤，楊超博

（1.天津中醫(yī)藥大學實驗針灸學研究中心，天津 301617；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內科，貴陽 550002；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；4.天津中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，天津 301617）

針灸療法作為中醫(yī)中不可或缺的瑰寶，有著“簡便、廉價、效優(yōu)、毒副作用小”的特點。自2010年被列入世界非物質文化遺產以來，已在183個國家廣泛應用，其中29個國家將其納入醫(yī)保范圍[1]。循證醫(yī)學將臨床證據、醫(yī)師個人臨床經驗與患者意愿有機結合并應用于臨床決策的制定與實施中，至1997年循證醫(yī)學引進中國以來，極大推動了中國醫(yī)學（包括針灸）的發(fā)展[2]。Cochrane Library系統(tǒng)評價數據庫因其規(guī)范化、系統(tǒng)化、證據可靠、實用性強并且不斷更新的特點，是循證醫(yī)學制定臨床方案、診療指南證據的主要來源[3]。針灸臨床研究安全性及療效如何、針灸臨床研究有何不足之處尚不清楚，文章通過對Cochrane Library數據庫中針灸系統(tǒng)評價文獻進行統(tǒng)計分析，更加客觀、規(guī)范地評價針灸的臨床療效及安全性，分析針灸臨床研究現狀及不足之處，為進一步推動針灸臨床研究、針灸療效評價提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 1）納入以針灸作為干預方式臨床研究型系統(tǒng)評價文獻。2）納入的時間為2011年1月1日—2021年11月1日。

1.2 排除標準 1）與針灸無關的系統(tǒng)評價。2）已撤回的系統(tǒng)評價。3）排除試驗方案。4）無法評價針灸療效或數據不全影響分析的研究。

1.3 檢索策略 主要檢索Cochrane Library數據庫（https：//www.cochranelibrary.com/），搜集針灸療法相關系統(tǒng)評價，檢索時間2011年1月1日—2021年11月1日。檢索策略以主題詞結合自由詞相結合的方法。檢索詞包括：Acupuncture；transcutaneous electrical nerve stimulation（TENS）；Electroacupuncture；acupressure；moxibustion。具體檢索式如圖1。

圖1 Cochrane Library數據庫檢索式Fig.1 Cochrane Library database search formula

1.4 文獻篩選和資料提取 由兩名研究人員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如產生分歧，則通過第三方協(xié)商解決。首先通過閱讀文章題目進行文獻篩選，以排除明顯與針灸無關文獻，進一步閱讀文獻摘要和全文明確是否納入研究。提取內容包括：題目、作者、干預措施、發(fā)表時間、發(fā)表國家、發(fā)表單位、是否有基金支持、引文數量、研究疾病、疾病分類及研究結果等。

1.5 統(tǒng)計分析 采用文獻計量學分析方法對納入文獻進行分析，評價文獻干預措施和疾病分類及文獻發(fā)表具體情況，使用Excel提取和統(tǒng)計數據。

1.6 可視化分析 采用Cytoscape 3.6.0可視化軟件、Gephi軟件對建庫的網絡信息進行展示，節(jié)點（node）與節(jié)點之間通過邊（edge）連接以表達節(jié)點之間的相互作用關系[4]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 通過檢索，初步檢出相關文獻20 240篇，嚴格按照納排標準進行篩選，最終納入文獻88篇。具體檢索流程見圖2。

圖2 檢索流程圖Fig.2 Retrieval flowchart

2.2 納入研究基本特征 見表1。

表1 文獻基本特征表Tab.1 Basic characteristics of documents

2.3 針灸系統(tǒng)評價發(fā)表趨勢 將納入的88篇文獻從發(fā)表的趨勢上分析，呈現不斷波動的特點，其中，2013年為發(fā)表篇數最多，達12篇，2021年的發(fā)表數量最少2篇。見圖3。

圖3 各年份針灸系統(tǒng)評價發(fā)表趨勢圖Fig.3 Trend chart of systematic reviews of acupuncture in each year

2.4 針灸干預疾病分類評價分析 根據《國際疾病分類第11次修訂本（ICD-11）英文版》對納入研究的88篇文獻疾病進行分類[5]。[https：//icd.who.int/browse11/l-m/en#]，結果顯示：以痛癥（25篇）占29%、泌尿生殖系統(tǒng)（9篇）占10%、神經系統(tǒng)（9篇）占10%；精神、行為類疾病（7篇）8%；關節(jié)肌肉相關疾?。?篇）8%；消化系統(tǒng)（6篇）占7%；癥狀體征類疾病如惡心嘔吐（5篇）占7%；內分泌、營養(yǎng)或代謝性疾病、起源于圍生期的某些情況、視覺系統(tǒng)疾病、睡醒疾患均是（3篇）占4%；傳染病或寄生蟲病、癥狀、體征或臨床表現，未另行分類（2篇）占2%；腫瘤、外傷、中毒或某些其他外因造成的后果、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?篇）占1%。見圖4。

圖4 針灸系統(tǒng)評價疾病分類圖Fig.4 The disease classification distribution of acupuncture reviews

2.5 對針灸治療疾病復雜網絡分析 將納入的88篇文獻進行干預方式、疾病分類、發(fā)文機構進行構建網絡數據庫，采用Cytoscape 3.6.0軟件進行復雜網絡分析，根據degree值排序[度（degree）定義為網絡圖中節(jié)點的連接數，反映節(jié)點間的交互信息，值越大表示節(jié)點的越重要[6]]。結果顯示該網絡有94個節(jié)點，8 742條邊。通過網絡可以看出干預方式針灸運用最為廣泛，其次是經皮穴位電刺激；對于疾病分類，痛性疾病仍然是研究最為廣泛的疾病，其次是神經系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)或結締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。粚τ诎l(fā)文機構來看，主要是中國香港瑪麗醫(yī)院，其次是澳大利亞帕克維爾皇家婦女醫(yī)院、中國四川成都中醫(yī)藥大學、澳大利亞悉尼大學、英國利茲貝克特大學等。見圖5。

圖5 干預方式、疾病分類、發(fā)文機構間復雜網絡圖Fig.5 Complex network among intervention methods，disease classification and issuing agencies

2.6 作者參與度與論文引用分析 將88篇文獻的作者與標題通過文獻引用數構建復雜網絡分析，采用Cytoscape 3.6.0軟件、Gephi軟件進行可視化展示，結果顯示該網絡有455個節(jié)點，16 320條邊。Cochrane系統(tǒng)評價是臨床上指南制定的主要來源，引用次數越多，提示作為指南制定的引用次數就越多。從結果看，針灸防治疼痛的文獻引用次數最多，其次是針灸防治偏頭痛、穴位按壓防治惡心嘔吐、失眠、肌纖維疼痛等，此外，從撰寫作者上看，作者間合作較少，只有少部分作者存在交流合作現象，見圖6。作者發(fā)表文獻以Daniel KL Cheuk、Caroline A Smith最多（6篇），其次是Virginia Wong等（5篇），見圖7。

圖6 作者與文獻標題復雜可視化網絡圖Fig.6 Complex visual network diagram of author and document title

圖7 作者與文獻標題復雜可視化網絡圖Fig.7 Complex visual network diagram of author and document title

3 討論

3.1 針灸臨床研究系統(tǒng)評價現狀分析 通過對納入的88篇系統(tǒng)評價文獻應用計量學的方法分析了針灸防治相關疾病的研究現狀、熱點及不足之處。從文獻外部特征上看，針灸系統(tǒng)評價以中國研究為主，其次是澳大利亞、英國；從發(fā)文機構上看主要是中國香港瑪麗醫(yī)院，其次是澳大利亞帕克維爾皇家婦女醫(yī)院、中國四川成都中醫(yī)藥大學、澳大利亞悉尼大學、英國利茲貝克特大學等。從發(fā)文機構來看，相互合作既不廣泛、也不緊密，以團隊研究為主；作者間交流合作較少，分析其原因可能是地域因素的影響；從文獻的被引次數上看，主要集中在針灸防治痛癥的研究、穴位按壓治療惡心嘔吐等。由于Cochrane Libiary收錄的系統(tǒng)評價證據質量高，是許多疾病指南制定的主要來源，被引次數可以直接影響針灸的臨床應用、也間接反映針灸的研究現狀及熱點。系統(tǒng)評價研究半數以上有基金支持。從文獻的發(fā)表趨勢上看，呈不斷波動上升趨勢，近2年文獻較少，可能與Cochrane Library數據庫更新尚不完全有關。從病種上看，針灸優(yōu)勢病種仍然在疼痛性疾病（如發(fā)作性頭痛[7]、緊張性頭痛[8]、子宮內膜異位疼痛[9]、纖維肌痛[10]、腰背痛[11]）、神經內科疾病[12]。數據顯示針灸在泌尿生殖系統(tǒng)疾病[13-16]、精神、行為或神經發(fā)育障礙（如戒斷綜合征[17]、抑郁癥[18]）、癥狀體征類疾病如惡心嘔吐[19-20]方面也顯示出獨特優(yōu)勢。從干預的方式上看仍然是以傳統(tǒng)針刺方法為主；從結果上看陰性結果多于陽性結果，而且整體質量均呈現證據不足或低質量狀態(tài)。

3.2 針灸系統(tǒng)評價陰性結果且呈低質量的原因分析

3.2.1 低質量針灸臨床研究影響系統(tǒng)評價結果 從數據顯示：大部分文獻結果質量顯示低質量或者證據不足。原因可能是納入了低質量的隨機對照試驗文獻（例如針灸治療小兒抽動癥[21]、自閉癥[22]、青少年近視[23]等）。在未來的針灸臨床研究設計中如何提高針灸臨床研究的質量是值得關注的問題，解決方法之一是加強針灸臨床方案設計。循證醫(yī)學的研究方法要求“客觀、規(guī)范、系統(tǒng)”地評價針灸的臨床療效，怎么將針灸臨床研究設計與循證醫(yī)學有機結合起來，既符合循證醫(yī)學的方法要求，又全面結合針灸自身特點，探索出一條適合中醫(yī)針灸自身特點的針灸臨床設計道路[24-25]。

3.2.2 針灸的臨床療效未完全顯現 結果顯示陰性結果較多，分析其原因可能是針灸臨床療效未充分顯現。影響針灸療效的因素有很多，如針灸療效評價體系是否健全；病種是否是針灸的優(yōu)勢病種；針刺的手法是否得當；針灸的處方是否正確；治療時間是否合理；對照組選擇是否恰當；是否是多中心大樣本臨床研究[26]以及針灸臨床研究結局指標是否規(guī)范等。具體來說包括幾個方面。首先，針灸是在中國幾千年的醫(yī)療實踐中逐漸形成發(fā)展起來的。其理論背景是中醫(yī)辨證思維，強調個體化診療模式，而現代的療效評價體系則要求干預方式固定，觀察治療前后療效的變化，這與中醫(yī)的個體化診療思維相矛盾。針灸療效評價是制約針灸發(fā)展的一大瓶頸，怎么將針灸療效評價更加全面和完善是研究者需考慮的問題之一。劉保延[27]曾提出采用全樣本、混雜的大數據方式明確療效以構建真實世界個體化療效評價與專病專方隨機對照驗證相結合的評價體系，這是針灸臨床研究值得探索的方法。其次，針灸最佳參數有待明確，如最佳的針刺時間、針刺頻率、針刺深度、最佳的穴位配伍、最佳的針刺手法等。如何將針灸手法采用現代科學技術表達出來，已有研究將針刺手法通過數學建模，運用數學方法及大數據技術將復雜的針刺手法進行計算與量化[28-29]，有利于針刺手法的推廣與應用。最后，應加強和完善針灸臨床試驗中疾病的核心指標集研制。目前，國內外對于針灸臨床試驗的結局指標研究不夠重視，存在隨意性、不規(guī)范等特點，導致研究結果存在偏移風險，研究結果得不到廣泛認可[30]。因此，臨床試驗中針灸病種核心指標集的研制迫在眉睫。

3.2.3 對照選取不合理 從1997年美國國立衛(wèi)生院在針灸研討會上發(fā)表了關于安慰針、假針以后。安慰針灸廣泛應用與針灸臨床研究中，但近年來國外多篇文獻顯示真針與假針之間沒有顯著性差異，這也是導致針灸系統(tǒng)評價陰性結果的原因。隨機對照試驗是臨床研究的金指標，能有效地評價其安全性及療效。安慰對照的實施是區(qū)分一個干預措施是特異性的治療作用還是非特異性安慰作用的最合適方法[31]。理想的安慰對照要符合3個基本原則：1）安慰針刺沒有或幾乎沒有任何特定治療作用。2）針刺沒有任何治療作用的部位。3）受試者不能覺察到安慰針刺與治療針刺的區(qū)別[32]。針灸對照選取大多基于穴位特異性選取與非經或非穴、或者選取與治療疾病無關、或選取淺刺、假針刺、假電針等，但實際上，這種假針灸并沒有體現出真正安慰劑針灸作用，原因可能與皮部理論、筋經、或者經別理論有關。目前國內研究者們對此也進行了大量探索，并在國際頂級期刊上進行發(fā)表并證實了針刺療效[33-34]。因此，在以后針刺臨床研究中，要結合針灸自身規(guī)律，采用臨床上已有明確療效的藥物作為針刺對照，或者選擇不同假針刺或不使用假針刺作為對照，加上合理、嚴謹的設計使安慰針治療效果最小化[35]。

4 總結與展望

針灸因其“簡、便、廉、效”的優(yōu)點廣泛應用于保健、疾病的防治過程中。隨著針灸國際化發(fā)展，對于針灸的安全性和療效評價也越發(fā)重視。針灸臨床研究應當遵循循證醫(yī)學科學化、規(guī)范化要求，但不應照搬西方模式，需與針灸特點有機結合，既符合國際要求，又體現自身特點。要明確針刺時間、頻率、深度、手法的最佳參數、穴位配伍；不斷完善針灸臨床設計方案、選擇合理的對照、不斷加強完善針灸臨床研究病種核心指標集的研制，完善針灸臨床評價體系；不斷加強國內外研究機構、研究者之間合作交流，提高針灸臨床研究及論文的質量有助于將針灸納入疾病指南制定中。為擴大針灸臨床應用，推動針灸國際化發(fā)展而不斷努力。