胡細(xì)佑，陳波，陳澤林，郭義，陳勇，李檸岑，張靖宇，楊克儉，邢皓博，岑園園，王利芬，郭濤，楊超博

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)實驗針灸學(xué)研究中心，天津 301617；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴陽 550002；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 301617）

針灸療法作為中醫(yī)中不可或缺的瑰寶，有著“簡便、廉價、效優(yōu)、毒副作用小”的特點。自2010年被列入世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)以來，已在183個國家廣泛應(yīng)用，其中29個國家將其納入醫(yī)保范圍[1]。循證醫(yī)學(xué)將臨床證據(jù)、醫(yī)師個人臨床經(jīng)驗與患者意愿有機(jī)結(jié)合并應(yīng)用于臨床決策的制定與實施中，至1997年循證醫(yī)學(xué)引進(jìn)中國以來，極大推動了中國醫(yī)學(xué)（包括針灸）的發(fā)展[2]。Cochrane Library系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫因其規(guī)范化、系統(tǒng)化、證據(jù)可靠、實用性強(qiáng)并且不斷更新的特點，是循證醫(yī)學(xué)制定臨床方案、診療指南證據(jù)的主要來源[3]。針灸臨床研究安全性及療效如何、針灸臨床研究有何不足之處尚不清楚，文章通過對Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中針灸系統(tǒng)評價文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，更加客觀、規(guī)范地評價針灸的臨床療效及安全性，分析針灸臨床研究現(xiàn)狀及不足之處，為進(jìn)一步推動針灸臨床研究、針灸療效評價提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）納入以針灸作為干預(yù)方式臨床研究型系統(tǒng)評價文獻(xiàn)。2）納入的時間為2011年1月1日—2021年11月1日。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）與針灸無關(guān)的系統(tǒng)評價。2）已撤回的系統(tǒng)評價。3）排除試驗方案。4）無法評價針灸療效或數(shù)據(jù)不全影響分析的研究。

1.3 檢索策略 主要檢索Cochrane Library數(shù)據(jù)庫（https：//www.cochranelibrary.com/），搜集針灸療法相關(guān)系統(tǒng)評價，檢索時間2011年1月1日—2021年11月1日。檢索策略以主題詞結(jié)合自由詞相結(jié)合的方法。檢索詞包括：Acupuncture；transcutaneous electrical nerve stimulation（TENS）；Electroacupuncture；acupressure；moxibustion。具體檢索式如圖1。

圖1 Cochrane Library數(shù)據(jù)庫檢索式Fig.1 Cochrane Library database search formula

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如產(chǎn)生分歧，則通過第三方協(xié)商解決。首先通過閱讀文章題目進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，以排除明顯與針灸無關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要和全文明確是否納入研究。提取內(nèi)容包括：題目、作者、干預(yù)措施、發(fā)表時間、發(fā)表國家、發(fā)表單位、是否有基金支持、引文數(shù)量、研究疾病、疾病分類及研究結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計分析 采用文獻(xiàn)計量學(xué)分析方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，評價文獻(xiàn)干預(yù)措施和疾病分類及文獻(xiàn)發(fā)表具體情況，使用Excel提取和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.6 可視化分析 采用Cytoscape 3.6.0可視化軟件、Gephi軟件對建庫的網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行展示，節(jié)點（node）與節(jié)點之間通過邊（edge）連接以表達(dá)節(jié)點之間的相互作用關(guān)系[4]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 通過檢索，初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)20 240篇，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)88篇。具體檢索流程見圖2。

圖2 檢索流程圖Fig.2 Retrieval flowchart

2.2 納入研究基本特征 見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征表Tab.1 Basic characteristics of documents

2.3 針灸系統(tǒng)評價發(fā)表趨勢 將納入的88篇文獻(xiàn)從發(fā)表的趨勢上分析，呈現(xiàn)不斷波動的特點，其中，2013年為發(fā)表篇數(shù)最多，達(dá)12篇，2021年的發(fā)表數(shù)量最少2篇。見圖3。

圖3 各年份針灸系統(tǒng)評價發(fā)表趨勢圖Fig.3 Trend chart of systematic reviews of acupuncture in each year

2.4 針灸干預(yù)疾病分類評價分析 根據(jù)《國際疾病分類第11次修訂本（ICD-11）英文版》對納入研究的88篇文獻(xiàn)疾病進(jìn)行分類[5]。[https：//icd.who.int/browse11/l-m/en#]，結(jié)果顯示：以痛癥（25篇）占29%、泌尿生殖系統(tǒng)（9篇）占10%、神經(jīng)系統(tǒng)（9篇）占10%；精神、行為類疾?。?篇）8%；關(guān)節(jié)肌肉相關(guān)疾?。?篇）8%；消化系統(tǒng)（6篇）占7%；癥狀體征類疾病如惡心嘔吐（5篇）占7%；內(nèi)分泌、營養(yǎng)或代謝性疾病、起源于圍生期的某些情況、視覺系統(tǒng)疾病、睡醒疾患均是（3篇）占4%；傳染病或寄生蟲病、癥狀、體征或臨床表現(xiàn)，未另行分類（2篇）占2%；腫瘤、外傷、中毒或某些其他外因造成的后果、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?篇）占1%。見圖4。

圖4 針灸系統(tǒng)評價疾病分類圖Fig.4 The disease classification distribution of acupuncture reviews

2.5 對針灸治療疾病復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 將納入的88篇文獻(xiàn)進(jìn)行干預(yù)方式、疾病分類、發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，采用Cytoscape 3.6.0軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，根據(jù)degree值排序[度（degree）定義為網(wǎng)絡(luò)圖中節(jié)點的連接數(shù)，反映節(jié)點間的交互信息，值越大表示節(jié)點的越重要[6]]。結(jié)果顯示該網(wǎng)絡(luò)有94個節(jié)點，8 742條邊。通過網(wǎng)絡(luò)可以看出干預(yù)方式針灸運用最為廣泛，其次是經(jīng)皮穴位電刺激；對于疾病分類，痛性疾病仍然是研究最為廣泛的疾病，其次是神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)或結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾??；對于發(fā)文機(jī)構(gòu)來看，主要是中國香港瑪麗醫(yī)院，其次是澳大利亞帕克維爾皇家婦女醫(yī)院、中國四川成都中醫(yī)藥大學(xué)、澳大利亞悉尼大學(xué)、英國利茲貝克特大學(xué)等。見圖5。

圖5 干預(yù)方式、疾病分類、發(fā)文機(jī)構(gòu)間復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖Fig.5 Complex network among intervention methods，disease classification and issuing agencies

2.6 作者參與度與論文引用分析 將88篇文獻(xiàn)的作者與標(biāo)題通過文獻(xiàn)引用數(shù)構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，采用Cytoscape 3.6.0軟件、Gephi軟件進(jìn)行可視化展示，結(jié)果顯示該網(wǎng)絡(luò)有455個節(jié)點，16 320條邊。Cochrane系統(tǒng)評價是臨床上指南制定的主要來源，引用次數(shù)越多，提示作為指南制定的引用次數(shù)就越多。從結(jié)果看，針灸防治疼痛的文獻(xiàn)引用次數(shù)最多，其次是針灸防治偏頭痛、穴位按壓防治惡心嘔吐、失眠、肌纖維疼痛等，此外，從撰寫作者上看，作者間合作較少，只有少部分作者存在交流合作現(xiàn)象，見圖6。作者發(fā)表文獻(xiàn)以Daniel KL Cheuk、Caroline A Smith最多（6篇），其次是Virginia Wong等（5篇），見圖7。

圖6 作者與文獻(xiàn)標(biāo)題復(fù)雜可視化網(wǎng)絡(luò)圖Fig.6 Complex visual network diagram of author and document title

圖7 作者與文獻(xiàn)標(biāo)題復(fù)雜可視化網(wǎng)絡(luò)圖Fig.7 Complex visual network diagram of author and document title

3 討論

3.1 針灸臨床研究系統(tǒng)評價現(xiàn)狀分析 通過對納入的88篇系統(tǒng)評價文獻(xiàn)應(yīng)用計量學(xué)的方法分析了針灸防治相關(guān)疾病的研究現(xiàn)狀、熱點及不足之處。從文獻(xiàn)外部特征上看，針灸系統(tǒng)評價以中國研究為主，其次是澳大利亞、英國；從發(fā)文機(jī)構(gòu)上看主要是中國香港瑪麗醫(yī)院，其次是澳大利亞帕克維爾皇家婦女醫(yī)院、中國四川成都中醫(yī)藥大學(xué)、澳大利亞悉尼大學(xué)、英國利茲貝克特大學(xué)等。從發(fā)文機(jī)構(gòu)來看，相互合作既不廣泛、也不緊密，以團(tuán)隊研究為主；作者間交流合作較少，分析其原因可能是地域因素的影響；從文獻(xiàn)的被引次數(shù)上看，主要集中在針灸防治痛癥的研究、穴位按壓治療惡心嘔吐等。由于Cochrane Libiary收錄的系統(tǒng)評價證據(jù)質(zhì)量高，是許多疾病指南制定的主要來源，被引次數(shù)可以直接影響針灸的臨床應(yīng)用、也間接反映針灸的研究現(xiàn)狀及熱點。系統(tǒng)評價研究半數(shù)以上有基金支持。從文獻(xiàn)的發(fā)表趨勢上看，呈不斷波動上升趨勢，近2年文獻(xiàn)較少，可能與Cochrane Library數(shù)據(jù)庫更新尚不完全有關(guān)。從病種上看，針灸優(yōu)勢病種仍然在疼痛性疾?。ㄈ绨l(fā)作性頭痛[7]、緊張性頭痛[8]、子宮內(nèi)膜異位疼痛[9]、纖維肌痛[10]、腰背痛[11]）、神經(jīng)內(nèi)科疾病[12]。數(shù)據(jù)顯示針灸在泌尿生殖系統(tǒng)疾病[13-16]、精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙（如戒斷綜合征[17]、抑郁癥[18]）、癥狀體征類疾病如惡心嘔吐[19-20]方面也顯示出獨特優(yōu)勢。從干預(yù)的方式上看仍然是以傳統(tǒng)針刺方法為主；從結(jié)果上看陰性結(jié)果多于陽性結(jié)果，而且整體質(zhì)量均呈現(xiàn)證據(jù)不足或低質(zhì)量狀態(tài)。

3.2 針灸系統(tǒng)評價陰性結(jié)果且呈低質(zhì)量的原因分析

3.2.1 低質(zhì)量針灸臨床研究影響系統(tǒng)評價結(jié)果 從數(shù)據(jù)顯示：大部分文獻(xiàn)結(jié)果質(zhì)量顯示低質(zhì)量或者證據(jù)不足。原因可能是納入了低質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)（例如針灸治療小兒抽動癥[21]、自閉癥[22]、青少年近視[23]等）。在未來的針灸臨床研究設(shè)計中如何提高針灸臨床研究的質(zhì)量是值得關(guān)注的問題，解決方法之一是加強(qiáng)針灸臨床方案設(shè)計。循證醫(yī)學(xué)的研究方法要求“客觀、規(guī)范、系統(tǒng)”地評價針灸的臨床療效，怎么將針灸臨床研究設(shè)計與循證醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，既符合循證醫(yī)學(xué)的方法要求，又全面結(jié)合針灸自身特點，探索出一條適合中醫(yī)針灸自身特點的針灸臨床設(shè)計道路[24-25]。

3.2.2 針灸的臨床療效未完全顯現(xiàn) 結(jié)果顯示陰性結(jié)果較多，分析其原因可能是針灸臨床療效未充分顯現(xiàn)。影響針灸療效的因素有很多，如針灸療效評價體系是否健全；病種是否是針灸的優(yōu)勢病種；針刺的手法是否得當(dāng)；針灸的處方是否正確；治療時間是否合理；對照組選擇是否恰當(dāng)；是否是多中心大樣本臨床研究[26]以及針灸臨床研究結(jié)局指標(biāo)是否規(guī)范等。具體來說包括幾個方面。首先，針灸是在中國幾千年的醫(yī)療實踐中逐漸形成發(fā)展起來的。其理論背景是中醫(yī)辨證思維，強(qiáng)調(diào)個體化診療模式，而現(xiàn)代的療效評價體系則要求干預(yù)方式固定，觀察治療前后療效的變化，這與中醫(yī)的個體化診療思維相矛盾。針灸療效評價是制約針灸發(fā)展的一大瓶頸，怎么將針灸療效評價更加全面和完善是研究者需考慮的問題之一。劉保延[27]曾提出采用全樣本、混雜的大數(shù)據(jù)方式明確療效以構(gòu)建真實世界個體化療效評價與專病專方隨機(jī)對照驗證相結(jié)合的評價體系，這是針灸臨床研究值得探索的方法。其次，針灸最佳參數(shù)有待明確，如最佳的針刺時間、針刺頻率、針刺深度、最佳的穴位配伍、最佳的針刺手法等。如何將針灸手法采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)表達(dá)出來，已有研究將針刺手法通過數(shù)學(xué)建模，運用數(shù)學(xué)方法及大數(shù)據(jù)技術(shù)將復(fù)雜的針刺手法進(jìn)行計算與量化[28-29]，有利于針刺手法的推廣與應(yīng)用。最后，應(yīng)加強(qiáng)和完善針灸臨床試驗中疾病的核心指標(biāo)集研制。目前，國內(nèi)外對于針灸臨床試驗的結(jié)局指標(biāo)研究不夠重視，存在隨意性、不規(guī)范等特點，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏移風(fēng)險，研究結(jié)果得不到廣泛認(rèn)可[30]。因此，臨床試驗中針灸病種核心指標(biāo)集的研制迫在眉睫。

3.2.3 對照選取不合理 從1997年美國國立衛(wèi)生院在針灸研討會上發(fā)表了關(guān)于安慰針、假針以后。安慰針灸廣泛應(yīng)用與針灸臨床研究中，但近年來國外多篇文獻(xiàn)顯示真針與假針之間沒有顯著性差異，這也是導(dǎo)致針灸系統(tǒng)評價陰性結(jié)果的原因。隨機(jī)對照試驗是臨床研究的金指標(biāo)，能有效地評價其安全性及療效。安慰對照的實施是區(qū)分一個干預(yù)措施是特異性的治療作用還是非特異性安慰作用的最合適方法[31]。理想的安慰對照要符合3個基本原則：1）安慰針刺沒有或幾乎沒有任何特定治療作用。2）針刺沒有任何治療作用的部位。3）受試者不能覺察到安慰針刺與治療針刺的區(qū)別[32]。針灸對照選取大多基于穴位特異性選取與非經(jīng)或非穴、或者選取與治療疾病無關(guān)、或選取淺刺、假針刺、假電針等，但實際上，這種假針灸并沒有體現(xiàn)出真正安慰劑針灸作用，原因可能與皮部理論、筋經(jīng)、或者經(jīng)別理論有關(guān)。目前國內(nèi)研究者們對此也進(jìn)行了大量探索，并在國際頂級期刊上進(jìn)行發(fā)表并證實了針刺療效[33-34]。因此，在以后針刺臨床研究中，要結(jié)合針灸自身規(guī)律，采用臨床上已有明確療效的藥物作為針刺對照，或者選擇不同假針刺或不使用假針刺作為對照，加上合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計使安慰針治療效果最小化[35]。

4 總結(jié)與展望

針灸因其“簡、便、廉、效”的優(yōu)點廣泛應(yīng)用于保健、疾病的防治過程中。隨著針灸國際化發(fā)展，對于針灸的安全性和療效評價也越發(fā)重視。針灸臨床研究應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)科學(xué)化、規(guī)范化要求，但不應(yīng)照搬西方模式，需與針灸特點有機(jī)結(jié)合，既符合國際要求，又體現(xiàn)自身特點。要明確針刺時間、頻率、深度、手法的最佳參數(shù)、穴位配伍；不斷完善針灸臨床設(shè)計方案、選擇合理的對照、不斷加強(qiáng)完善針灸臨床研究病種核心指標(biāo)集的研制，完善針灸臨床評價體系；不斷加強(qiáng)國內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)、研究者之間合作交流，提高針灸臨床研究及論文的質(zhì)量有助于將針灸納入疾病指南制定中。為擴(kuò)大針灸臨床應(yīng)用，推動針灸國際化發(fā)展而不斷努力。