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        慢性腎臟病伴發(fā)激素性股骨頭壞死的分期辨治經(jīng)驗*

        2022-12-27 07:31:12鄭玲玲
        天津中醫(yī)藥 2022年10期
        關鍵詞:股骨頭病機氣血

        鄭玲玲

        (天津市河西區(qū)柳林醫(yī)院,天津 300222)

        慢性腎臟病(CKD)是各種原因引起的慢性腎臟結構和功能的異常,糖皮質激素在慢性腎臟病中的治療作用是明確的[1],有時能起到立竿見影的效果,但大劑量糖皮質激素的使用也會引起很多不良反應,其中骨質疏松的發(fā)生率可達41.4%[2],嚴重者還可發(fā)生股骨頭壞死,主要表現(xiàn)為髖關節(jié)僵硬疼痛、跛行、活動受限等,包括外傷性、激素性、酒精性股骨頭壞死等[3]。而激素性股骨頭壞死所占比例巨大,Cui等[4]對中國大陸的6 395例股骨頭壞死患者進行流行病學調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)激素性股骨頭壞死占比達24.1%。此外,本病發(fā)展迅速,約80%的患者發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死后1~5年內(nèi)可進展為股骨頭塌陷[5],最終不得不行全髖關節(jié)置換術,但其存在一定的手術風險,費用昂貴,且使用年限不長,因此具有一定的局限性[6]。而中醫(yī)的有效治療可延緩股骨頭塌陷,在激素性股骨頭壞死早中期進行保髖治療,亦可使患者恢復步行能力,若控制不良,發(fā)展到晚期,則仍需行髖關節(jié)置換術。

        王耀光教授,主任醫(yī)師,博士研究生導師,天津市名中醫(yī),全國名老中醫(yī)藥專家黃文政教授傳承工作室負責人,全國第四批名老中醫(yī)藥專家學術繼承人,從醫(yī)30余年,致力于中醫(yī)內(nèi)科腎病方面的臨床及科研工作,在系統(tǒng)學習黃文政、張大寧、張伯禮、呂仁和、薛伯壽、宋金濤等教授臨床經(jīng)驗和學術思想的基礎上,結合個人臨床實踐,在中醫(yī)藥為主治療腎臟病,如慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病、乙型肝炎病毒相關性腎炎等及內(nèi)科雜證方面療效顯著。

        1 激素性股骨頭壞死病因病機的認識

        西醫(yī)目前對激素性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚不十分清楚,很多人認為長期大量應用激素后,血液黏稠度增加,血栓形成,血脂升高,脂肪栓塞壓迫血管,導致股骨頭供血障礙,此外糖皮質激素影響血鈣的代謝,使鈣吸收減少和排泄增加,骨質疏松,最后導致股骨頭壞死[7-8]。

        中醫(yī)則將股骨頭壞死歸屬于“骨痹”“骨蝕”“風濕歷節(jié)”等范疇,認為本病發(fā)生的內(nèi)因為肝腎不足、氣血虧虛;外因為邪毒、跌撲損傷、外邪侵襲等。而糖皮質激素為“藥毒”,屬陽熱之邪,長期服用易耗傷陰液,陰精不足則無以化骨生髓?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內(nèi)著,寒勝其熱,則骨疼肉枯,熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內(nèi)傷骨,內(nèi)傷骨為骨蝕?!惫省肮俏g”多從虛論治,虛實夾雜。王教授認為本病的發(fā)生與肝脾腎三臟關系密切,腎主骨生髓,肝主筋,脾胃為后天之本,氣血生化之源,主四肢肌肉,故肝腎不足、氣血虧虛則無以濡養(yǎng)筋脈髓海;外邪侵襲、跌撲損傷等導致局部經(jīng)絡不通、氣血運行不暢,進一步加重關節(jié)筋脈失養(yǎng),最終導致髓槁骨枯,故而發(fā)生骨蝕。因此,藥毒傷腎,腎精虧虛是慢性腎臟病伴發(fā)激素性股骨頭壞死發(fā)生的根本病機。外邪侵襲,脈絡瘀阻為本病的病理變化。

        2 CKD伴發(fā)的激素性股骨頭壞死的特點

        CKD的基本病機[9]是本虛標實,以腎虛血瘀為本,以濕熱、濕濁、風寒、風熱、熱毒、痰濕等為標,內(nèi)外合邪而致發(fā)病。CKD以“虛損”為本,“精氣奪則虛”?!端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸澳I主骨髓?!蹦I主骨和髓的生長發(fā)育,腎的精氣盛衰,與骨的功能密切相關,直接影響骨骼的生長、營養(yǎng)、功能。腎藏精,精生骨髓,骨髓充實,骨骼強壯,運動捷健。CKD患者腎之陰陽精氣虧損,不足以充髓實骨,使髓槁骨枯,故在治療上應標本兼顧,且重視治本。

        CKD患者長期使用激素后,熱毒煎灼陰精耗傷氣血,加重了本虛的程度,腎臟精氣虧虛則不能充養(yǎng)骨髓,濡養(yǎng)關節(jié),不榮則痛?!峨y經(jīng)·十四難》云:“五損損于骨,骨痿不能起于床……損其腎者益其精,此治損之法也。”故治療上應重點滋補腎精腎氣,以實先天,同時以養(yǎng)后天脾胃氣血。熱毒蘊于肌膚,以致營衛(wèi)不和,經(jīng)絡不暢,氣血凝滯;氣不通則腫,血不通則痛。此外,腎氣虛則氣血不行,腎陽虛則寒凝血停,腎陰虛則脈道滯塞,不通則痛,故在治療骨蝕的同時,應注重化瘀通絡之法。再者,部分CKD患者素體濕熱較盛,熱毒作用下更甚,而素體寒濕較重者,又可因熱毒煎灼日久而轉化成濕熱之體,或寒濕之邪久不愈,郁久化熱,灼傷腎之陰精陽氣,故應同時注重清熱祛濕或散寒除濕之法。

        3 分期辨證治療

        在CKD伴發(fā)的激素性股骨頭壞死的治療中,王耀光教授強調(diào)以疾病發(fā)展變化階段為前提,“骨、腎”同治,“腎”即慢性腎臟病,“骨”即激素性股骨頭壞死,認準病因病機,并靈活用藥。早期髖關節(jié)無明顯疼痛癥狀,或輕微酸痛,以治“腎”為主,輔以治“骨”;中期髖關節(jié)疼痛感增強,逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮等,需“骨、腎”同治或以治“骨”為主;晚期髖關節(jié)活動受限,疼痛劇烈,疼痛感會逐步擴散至周圍區(qū)域,甚至會出現(xiàn)有骨骼畸形、嚴重關節(jié)炎、股骨頭塌陷等繼發(fā)性癥狀,以治“骨”為主,輔以治“腎”。急則治其標,緩則治其本,治“腎”即治本,治以滋補肝腎、益氣活血、祛風通絡等;治“骨”即治標,治以活血止痛、祛風通絡、勝濕止痛、散寒除濕等。

        臨床可將此類激素性股骨頭壞死的中醫(yī)證候分為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型、寒濕型、濕熱型。

        3.1 肝腎陰虛型 髖部疼痛較輕,活動時加重,休息后減輕,患肢肌肉萎縮,腰膝酸軟,自汗或盜汗,善忘失眠,五心煩熱,舌紅少苔,脈細數(shù)。病機:肝腎虧虛,無以滋養(yǎng)筋骨關節(jié);治法:滋補肝腎,清熱瀉火;處方:知柏地黃丸、滋水清肝飲加減。常用炒黃柏 10 g,炒知母 10 g,赤芍 10 g,澤瀉 10 g,炒牡丹皮 6 g,熟地黃 15 g,生地黃15 g,山茱萸12 g,茯苓12 g,山藥 30 g 等。

        3.2 脾腎陽虛型 髖部酸痛,活動無力,腰膝酸軟,形寒肢冷,或有久瀉久痢,下利清谷,小便不利、肢體水腫,甚則腹脹如鼓;或見小便頻數(shù),余瀝不盡,或夜尿頻多。舌淡胖或邊有齒痕,舌苔白滑,脈沉細無力。病機:脾腎陽虛無以溫養(yǎng)肢體關節(jié)、推動氣血運行,致關節(jié)失養(yǎng)、脈絡阻滯;治法:健脾溫腎,活血通絡;處方:金匱腎氣丸、右歸丸加減。常用炮附子 10 g,桂枝 10 g,干地黃 24 g,山茱萸、懷山藥各12 g,澤瀉、茯苓、牡丹皮各9 g等。

        3.3 氣血兩虛型 髖關節(jié)長期功能障礙、跛行,或行動困難,甚則大部分時間臥床,髖部鈍痛,有時疼痛沿大腿內(nèi)側向膝部放射,休息時疼痛減輕,活動后加重。病側肌肉萎縮,面色無華,唇甲色白,氣短乏力,舌淡苔白,脈細弱。病機:氣血虧虛,無以充養(yǎng)肌肉四肢;處方:八珍湯加減。常用黨參10 g,白術10 g,茯苓 9 g,炙甘草 6 g,熟地黃 20 g,當歸 20 g,川芎10 g,白芍10 g等

        3.4 濕熱型 髖關節(jié)紅腫脹痛明顯,伴有燒灼感,遇寒則略感舒適,關節(jié)功能障礙,行動困難,需拄拐行走,或伴有發(fā)熱、口渴,煩躁,舌紅苔黃厚膩,脈滑。病機:濕邪阻滯經(jīng)絡,影響經(jīng)氣運行,郁積化熱或素體濕熱較盛,阻滯關節(jié)經(jīng)絡;治法:疏風清熱,祛濕止痛;處方:桂枝芍藥知母湯、白虎湯加減,熱重于濕時可合用四妙勇安湯,濕熱并重時可合用四妙散。常用桂枝12 g,芍藥9 g,知母12 g,玄參30 g,牛膝 10 g,金銀花 20 g,甘草 6 g,麻黃 12 g,生姜15 g,白術 15 g,防風 12 g,炮附子 10 g,生石膏 30 g,當歸60 g,乳香10 g等。

        3.5 寒濕型 髖關節(jié)酸重麻木,日久關節(jié)拘急,活動不利,腫勢較甚,得熱稍緩,遇冷則劇,舌紅苔白脈弦緊。病機:風寒濕邪侵襲經(jīng)絡,氣血閉阻不暢。治法:散寒除濕,祛風通絡止痛。處方:烏頭湯、麻黃附子細辛湯等加減。常用生黃芪20 g,制川烏6 g(先煎),細辛 9 g(先煎),白芍 20 g,炙甘草 10 g,桂枝10 g,麻黃6 g,炮附子10 g等。附子、烏頭雖在治療痹癥方面功效卓著,尤其是止痛之功,但仍需注意其毒性,使用炮制之品,且久煎2 h左右,并佐以干姜、甘草等以減緩其毒性,且不可長期使用。

        臨證加減用藥:王教授認為,本病無論寒熱,痛甚者亦可酌加細辛、桂枝、烏頭、附子、葛根等辛溫類的藥物通經(jīng)止痛,如《本草正義》言:“附子,本是辛溫大熱,其性善走,故為通行十二經(jīng)純陽之要藥,外則達皮毛而除表寒,里則達下元而溫痼冷,徹內(nèi)徹外,凡三焦經(jīng)絡,諸臟諸腑,果真有寒,無可不治?!比∑淠苄惺?jīng),善通皮毛腠理、三焦經(jīng)絡之用,絡通則邪易出,痛易止。亦可加大劑量的芍甘湯緩急止痛。CKD患者多數(shù)存在血瘀之證,可加活血藥物,如川芎、川牛膝、蘇木以活血止痛;瘀血甚者加蟲類藥物搜剔鎮(zhèn)痛,如水蛭、全蝎、地龍、土鱉蟲、三棱、莪術等。水濕之邪重者,酌加敗醬草、茵陳、冬瓜皮等祛濕之品;濁毒重者,加大黃、大黃炭等推陳出新;痰濕者,加陳皮、焦三仙、荷葉等燥濕化濁之品;此外,應注重藤類藥物的使用,“痹者”閉也,以通為主,故加青風藤、絡石藤、忍冬藤、海桐皮、雞血藤等藤類藥物祛風通絡,祛筋骨絡脈間諸邪。同時應注重調(diào)理氣血,《湯液本草》中言:“(黃芪)治氣虛盜汗并自汗,即皮表之藥;又治膚痛,則表藥可知;又治咯血,柔脾胃,是為中州藥也;又治傷寒、尺脈不至,又補腎臟元氣,為里藥。是上、中、下、內(nèi)、外三焦之藥?!敝赜蒙S芪益氣健脾、補益腎元,而氣為血之帥,血得氣則行。

        4 典型病案

        患者男性,35歲,2010年10月因出現(xiàn)大量蛋白尿診斷為“腎病綜合征”,于外院接受激素治療兩年余,2013年初出現(xiàn)雙側髖關節(jié)游走性疼痛,雙下肢上下樓時乏力,后逐漸加重,行髖關節(jié)X線示:雙側髖關節(jié)骨質疏松,骨小梁密度均勻,關節(jié)間隙正常。停用激素,服用止痛藥疼痛未見明顯緩解。2013年8月3日尋至王教授處,刻診見:患者神清,雙側髖關節(jié)針刺樣疼痛,活動及擠壓后加重,靜坐時不痛,乏力,怕冷,無水腫及泡沫尿,納寐可,二便調(diào)。查體:雙側“4”字試驗(+),髖部及大腿周圍皮膚壓痛,無紅腫,髖關節(jié)外展、內(nèi)收、屈曲障礙,舌淡紅苔薄白脈弦細。行髖關節(jié)X線檢查示:雙側股骨頭彌漫性骨質疏松,骨小梁模糊,股骨頭皮質下出現(xiàn)圓形透亮區(qū),提示雙側股骨頭壞死(左側為重)。西醫(yī)診斷:股骨頭壞死國際分期(ARCO分期)Ⅱ期。中醫(yī)診斷:骨蝕(脾腎陽虛兼寒濕證);治法:散寒除濕、補腎健脾;處方:烏頭湯加減,具體方藥如下:生黃芪 20 g,制川烏 6 g(先煎),細辛 9 g(先煎),白芍 20 g,炙甘草 10 g,桂枝 10 g,川續(xù)斷 10 g,桑寄生30 g,菟絲子 20 g,骨碎補 20 g,狗脊 20 g,全蝎 6 g,川牛膝 20 g,牡丹皮 10 g,桃仁 20 g,澤蘭 20 g,小茴香10 g,雞血藤30 g,忍冬藤20 g,海桐皮20 g囑患者注意休息,減輕下肢負重,定期復查髖關節(jié)X線。

        前方連續(xù)加減服用5月余,2014年1月25日復診訴髖部酸痛逐漸減輕,蹲屈時仍有關節(jié)活動受限,自覺近期尿中出現(xiàn)泡沫,舌紅薄苔白脈弦。查免疫全項(-),風濕病抗體(-),尿蛋白(+),風濕 4項示:血沉21 mm/h,C反應蛋白32.8 mg/L。髖關節(jié)X線:雙側股骨頭外形欠規(guī)整,皮質欠連續(xù),股骨頭密度不均,皮質下散在囊性骨質破壞區(qū),雙側關節(jié)間隙正常??紤]腎病綜合征反復,予防己黃芪湯加減以益氣祛風,補腎通絡;處方:生黃芪30 g,防風10 g,防己 10 g,木瓜 10 g,狗脊 20 g,細辛 6 g(先煎),杜仲 20 g,川續(xù)斷 10 g,川牛膝 20 g,伸筋草20 g,透骨草 20 g,松節(jié) 10 g,桑枝 30 g,青風藤 20 g,忍冬藤20 g,威靈仙20 g,每日1劑,水煎服

        前方加減服用1月余,髖部酸痛感逐漸減輕,行走尚可,但仍有輕微受限。

        2014年2月15日復查尿蛋白(-),予以烏頭湯合防己黃芪湯加減,處方:生黃芪30 g,防己20 g,炙麻黃 10 g,制川烏 6 g(先煎),白芍 30 g,炙甘草10 g,片姜黃 20 g,狗脊 20 g,細辛 9 g(先煎),桑枝30 g,木瓜 10 g,鹿銜草 20 g,懷牛膝 20 g,地龍 20 g,忍冬藤30 g,海桐皮20 g。

        前方將細辛減量至3 g,服用1月余后去烏頭,繼續(xù)前方加減服用至今,勞累后仍有髖關節(jié)酸痛,可不扶拐行走2 km癥狀不加重。

        按語:本病患者慢性腎臟病日久,有長期激素使用史,乏力,怕冷,結合舌苔脈象辨證為脾腎陽虛兼寒濕證,治以補腎健脾、散寒除濕。初診時本病患者腎病綜合征處于穩(wěn)定期,重點以治療激素性股骨頭壞死為主,以烏頭湯溫經(jīng)散寒、除濕止痛,同時配以牡丹皮、桃仁、地龍等活血通絡止痛,以木瓜、鹿銜草、威靈仙等加強勝濕止痛之力,以青風藤、絡石藤、忍冬藤、海桐皮等加強疏風止痛之功。而后期因各種原因導致腎病綜合征反復時,應以治療慢性腎臟病為主,以防己黃芪湯祛風除濕、益氣固表,結合川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、菟絲子、補骨脂等補益脾腎、強筋健骨,補腎之基。狗脊善祛脊背之風濕而強腰膝,配細辛以勝濕止痛,為治療腰脊疼痛的對藥,而細辛有小毒,常用劑量為3 g,王教授認為大劑量(9 g)使用時溫經(jīng)止痛的效果更佳,但需久煎以減緩毒性,且不應使用時間過長。后期結合具體病情辨證,主次結合,不同時期各有側重,先治“骨”或先治“腎”,或“骨、腎”同治,使病情逐漸趨于穩(wěn)定,達到臨床治愈的目的。

        5 小結

        雖然目前西醫(yī)在糖皮質激素所致的股骨頭壞死治療方面技術不斷更新,但中醫(yī)保守治療對激素性股骨頭壞死ARCO分期為Ⅱ~Ⅲ期,即早中期患者,在改善預后、減輕疼痛方面療效顯著。在治療過程中,抓住主要病機,分期辨證治療,有的放矢,不難收奇效。

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