史鑫鑫，符德玉，謝君，桂明泰，周訓(xùn)杰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心病科，上海 200437）

中國(guó)心血管疾病發(fā)病率處于持續(xù)上升階段，且人群基數(shù)龐大，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CAD）發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，已成為全球范圍內(nèi)主要的死亡原因之一[1-2]。同時(shí)，研究表明[3-5]，心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與社會(huì)心理因素存在明顯的相關(guān)性，消極的社會(huì)心理因素將導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生，甚至增加病死率、致殘率。冠心病患者情緒受多種社會(huì)心理因素影響，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁[6]。

抑郁癥與焦慮癥雖不歸屬于同一類精神疾病，但兩者可以高度共存，協(xié)同發(fā)病，且可通過相似甚至相同的機(jī)制發(fā)病。有研究表明抑郁癥和焦慮癥患者的免疫功能可能失調(diào)，通過一系列炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為多種細(xì)胞因子的參與，故而幾種細(xì)胞因子的生產(chǎn)能力與抑郁程度及焦慮癥狀呈正相關(guān)[7]。焦慮、抑郁除了與炎癥反應(yīng)相關(guān)外，還可能與肥胖有關(guān)，肥胖患者除脂肪因子高表達(dá)外，炎癥因子同樣處于高表達(dá)水平，同時(shí)脂肪因子使炎癥因子高表達(dá)[8]。同時(shí)，抑郁與焦慮存在遺傳因素[9]，并改變大腦的結(jié)構(gòu)及功能，最終能產(chǎn)生更大的危害性[10]。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 以美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC/AHA）指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，主要冠狀動(dòng)脈狹窄累及一支或以上≥50%診斷為冠心病?；颊呒韧泄谛牟∈?，無論復(fù)查造影結(jié)果是否陽(yáng)性，均診斷為冠心病。

1.1.2 焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn) 廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）評(píng)分≥5分及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分≥14分，診斷焦慮狀態(tài)。

1.1.3 抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）評(píng)分≥5分及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥20分，診斷抑郁狀態(tài)。

1.1.4 冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1）冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)：采用直徑測(cè)量法，狹窄%=（1-最小狹窄直徑/近遠(yuǎn)端平均直徑）×100%。2）參考 Elles’s分類標(biāo)準(zhǔn)及Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度分層，正常：指血管內(nèi)未見明顯狹窄；輕度狹窄：指狹窄占血管截面的25%～50%；中度狹窄：指狹窄占血管截面的51%～75%；重度狹窄：指狹窄占血管截面的76%～99%；完全閉塞：指狹窄100%。3）冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈病變最嚴(yán)重處狹窄程度≥50%時(shí)診斷為該支血管病變，根據(jù)病變血管情況判定病變支數(shù)，單支病變：病變血管為前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈的其中一支；雙支病變：病變血管包括前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈中的任意兩支或左主干；三支病變：病變血管包括前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈三支或左主干加單支病變。4）Gensini評(píng)分（根據(jù)1983年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)劃分）。

Gensini得分=∑冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分×病變部位權(quán)重系數(shù)。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜25%、25%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%，其積分依次為：1、2、4、8、16、32 分。

冠狀動(dòng)脈病變部位權(quán)重系數(shù)與病變部位相關(guān)，左主干權(quán)重系數(shù)為5；左前降支近段、中段、遠(yuǎn)段、第一對(duì)角支、第二對(duì)角支權(quán)重系數(shù)依次為2.5、1.5、1、1、0.5；左回旋支近段、中遠(yuǎn)段、鈍緣支權(quán)重系數(shù)依次為 2.5、1、1；右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、右后降支權(quán)重系數(shù)為1；其他小分支權(quán)重系數(shù)為0.5。

冠心病“血瘀”證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新世紀(jì)第2版《中醫(yī)診斷學(xué)》中的證候分型及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療冠心病的臨床研究指導(dǎo)原則”，具有主癥胸痛、胸悶之一，其中“血瘀”證素胸痛以刺痛為主，可見面色黧黑，口唇青紫，肌膚甲錯(cuò)，具有2項(xiàng)及以上該類癥狀，參合舌質(zhì)晦暗或有青紫斑點(diǎn)，脈細(xì)澀結(jié)代支持者，予以診斷[13]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）冠心病納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）提示至少一支血管狹窄≥50%。2）焦慮狀態(tài)納入標(biāo)準(zhǔn)：GAD-7評(píng)分≥5分及HAMA評(píng)分≥14分。3）抑郁狀態(tài)納入標(biāo)準(zhǔn)：PHQ-9評(píng)分≥5分及HAMD評(píng)分≥20分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者患有嚴(yán)重精神異常不能配合資料調(diào)查研究。2）所發(fā)放觀察表或病例隨訪資料未填寫或填寫不全，對(duì)判斷結(jié)果造成影響。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例及調(diào)查問卷空缺內(nèi)容＞20%的病例。

1.5 一般資料 依據(jù)Logistic回歸需求的樣本量，至少要達(dá)到自變量數(shù)目的10倍以上[14]。本研究有21個(gè)自變量，本研究選取自2019年5月1日—2020年12月31日在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科冠心病患者320例。

1.6 觀察指標(biāo) 性別、年齡、文化程度、肥胖程度、腹圍、合并疾病史、相關(guān)炎性相關(guān)指標(biāo)如白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)如空腹血糖（FPG）、餐后 2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室縮短分?jǐn)?shù)（FS）、尿微量白蛋白（UMA）、Crouse積分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和極差表示 [M（Min，Max）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Dunn-Bonferroni檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用Bonferroni校正卡方檢驗(yàn)。通過二分類Logistic回歸分析相關(guān)證素與合并癥、臨床指標(biāo)之間的關(guān)系，通過多元線性回歸分析Gensini評(píng)分與合并癥、臨床指標(biāo)之間的關(guān)系。P≤0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 冠心病合并不同情緒狀態(tài)基本信息分析 本研究納入320例冠心病患者，其中單純冠心病患者137例（42.81%），冠心病單純合并焦慮狀態(tài)患者53例（16.56%），冠心病單純合并抑郁狀態(tài)患者56例（17.50%），冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)患者74例（23.13%）。本研究人群中，焦慮狀態(tài)在冠心病患者中的總體發(fā)病率為39.69%，抑郁狀態(tài)在冠心病患者中的總體發(fā)病率為40.63%。

320例冠心病患者中男233例（72.81%），女87例（27.19%），男女比例為 2.7∶1；其中 233例男性冠心病患者中，單純冠心病患者111例（47.64%），冠心病單純合并焦慮狀態(tài)患者31例（13.30%），冠心病單純合并抑郁狀態(tài)患者31例（17．60%），冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)患者50例（21．46%）。

87例女性冠心病患者中，單純冠心病患者26例（29．89%），冠心病單純合并焦慮狀態(tài)患者22例（25．29%），冠心病單純合并抑郁狀態(tài)患者15例（17．24%），冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)患者24例（27．59%），其中焦慮狀態(tài)的發(fā)病率 52．87%，抑郁狀態(tài)的發(fā)病率44．83%。冠心病合并焦慮狀態(tài)發(fā)病率男女比例 0．66∶1，合并抑郁狀態(tài)發(fā)病率男女比例 0．87∶1。

單純冠心病、冠心病單純合并焦慮狀態(tài)、冠心病單純合并抑郁狀態(tài)及冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)4組間性別比率不全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。后經(jīng) Bonferroni校正卡方檢驗(yàn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)僅冠心病單純合并焦慮狀態(tài)組與單純冠心病組兩組間性別比率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各組間性別差異不明顯，見表1。

表1 冠心病合并不同情緒狀態(tài)性別構(gòu)成比較Tab.1 Comparison of gender composition of CAD with different emotional states 例（%）

年齡上，320例冠心病患者總體年齡在（67．87±11．05）歲，其中單純冠心病患者組年齡在（67．31±10．49）歲，冠心病單純合并焦慮狀態(tài)患者組年齡在（66．36±11．26）歲，冠心病單純合并抑郁狀態(tài)患者組年齡在（68．79±12．12）歲，冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)患者組年齡在（69．27±11．09）歲，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表2。在中青年人群中，女性患者冠心病發(fā)病率較男性低，60～74歲是冠心病好發(fā)階段，見圖1。

表2 冠心病合并不同情緒狀態(tài)年齡比較（±s）Tab.2 Comparison of age of CAD with different emotional states（±s）

表2 冠心病合并不同情緒狀態(tài)年齡比較（±s）Tab.2 Comparison of age of CAD with different emotional states（±s）

冠心病患者類型 例數(shù) 年齡（歲）單純冠心病 137 67．31±10．49單純合并焦慮狀態(tài) 53 66．36±11．26單純合并抑郁狀態(tài) 56 68．79±12．12合并焦慮及抑郁狀態(tài) 74 69．27±11．09合計(jì) 320 67．87±11．05

圖1 不同性別冠心病年齡階段分布圖Fig.1 Distribution of CAD in different genders at different age stages

2.2 冠心病合并不同情緒狀態(tài)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)情況比較 320例冠心病患者中，單支病變患者115例，占比 35．94%；雙支病變患者 127例，占比 39．69%；三支病變患者78例，占比24．38%。其中單純冠心病組患者以單支病變及雙支病變?yōu)橹?，單、雙、三支病變情況分別占比 48．91%、32．85%及 18．25%；冠心病單純合并焦慮狀態(tài)組也以單支病變及雙支病變?yōu)橹鳎瑔?、雙、三支病變情況分別占比 37．74%、45．28%及16．98%；冠心病單純合并抑郁狀態(tài)組與冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)組以雙支病變及三支病變?yōu)橹?，冠心病單純合并抑郁狀態(tài)組單、雙、三支病變情況分別占比 25．00%、42．86%及 32．14%，冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)組單、雙、三支病變情況分別占比18．92%、45．95%及35．14%。組間比較，組間病變支數(shù)情況各組不全相同，后經(jīng)Bonferroni校正卡方檢驗(yàn)行組間比較，單支病變中單純冠心病組與冠心病單純合并抑郁狀態(tài)組及冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)組兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；三支病變中單純冠心病組與冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)組兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 冠心病合并不同情緒狀態(tài)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)情況比較Tab.3 Comparison of number of diseased coronary vessels of CAD with different emotional states 例（%）

2.3 冠心病合并不同情緒狀態(tài)冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分情況比較 320例冠心病患者中，冠心病單純合并抑郁狀態(tài)組與冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)組兩組Gensini評(píng)分較單純冠心病組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步行Dunn-Bonferroni檢驗(yàn)，單純冠心病組與冠心病單純合并抑郁狀態(tài)組及冠心病合并焦慮及抑郁狀態(tài)組兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 Gensini評(píng)分與相關(guān)因素線性回歸分析 將Gensini評(píng)分作為應(yīng)變量（Y），情緒狀態(tài)相關(guān)炎性相關(guān)指標(biāo)（IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP）、實(shí)驗(yàn)室觀察指 標(biāo) （FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL、EF、FS、UMA、Crouse積分）作為自變量（X），依次命名變量名為：X1-X15，運(yùn)用多元線性回歸（Stepwise Regression）進(jìn)行逐步回歸，結(jié)合各自變量多元線性回歸結(jié)果，見表5。最后有4個(gè)自變量納入，其“最優(yōu)”回歸方程如下。

表5 多元線性回歸分析結(jié)果Tab.5 Results of multiple linear regression analysis

線性回歸方程所示：Gensini評(píng)分與所研究的情緒狀態(tài)相關(guān)炎性相關(guān)指標(biāo)中的IL-1β存在正相關(guān)線性關(guān)系，與所研究的實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)中的LDL、EF、Crouse積分存在線性關(guān)系，其中與LDL、Crouse積分呈正相關(guān)，與EF存在負(fù)相關(guān)的線性關(guān)系（R2=0.533）。

2.5 中醫(yī)證素與相關(guān)因素的Logisitic回歸分析 將“血瘀”證素作為應(yīng)變量（Y），情緒狀態(tài)（焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)）、冠心病發(fā)作的緩急程度、Gensini評(píng)分及各相關(guān)因素（包括性別、年齡、文化程度、肥胖程度、腹圍、腦腦血管病史、慢性腎臟病病史、冠心病家族史、心功能不全病史等）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、EF、FS、UMA）作為自變量（X），依次命名變量名為：X1-X21，并對(duì)變量進(jìn)行合理賦值，運(yùn)用Logistic逐步回歸（forward：LR）進(jìn)行變量篩選，結(jié)合各自變量Logisitic回歸結(jié)果，見表6。其方程如下：

表6 Logistic回歸分析結(jié)果Tab.6 Logistic regression analysis results

各自變量Logisitic回歸方程所示：冠心病患者中，Gensini評(píng)分與血瘀證呈正相關(guān)，Gensini評(píng)分每升高一個(gè)等級(jí)，罹患血瘀證的可能性增加8.709倍（OR=8.709，95%CI為 5.032-15.075）。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，血流于脈中，依賴心氣的推動(dòng)，環(huán)周不休，營(yíng)養(yǎng)全身；心主神明，主思維、意識(shí)和精神活動(dòng)，為人體生命活動(dòng)的中心，駕馭精氣，協(xié)調(diào)全身[15]?！端貑枴ち?jié)臟象論》中論述：“心者，生之本神之變也，其華在面，其充在血脈?！毙脑隗w合脈，主血脈，血行于脈中，主行血?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃衩鳎揪褚庾R(shí)思維活動(dòng)，易受七情所感。

中醫(yī)對(duì)于冠心病合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)這一類合并疾病并無單獨(dú)命名，可歸結(jié)為“胸痹”與“郁證”并病，亦可歸結(jié)為中醫(yī)“心病”范疇[16]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也有較多關(guān)于心、脈、神的論述，《靈樞·本神》中提到：“心藏脈，脈舍神。”《靈樞·平人絕谷》中提到：“血脈和利，精神乃居?！毖}和利，則氣和血順，“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”。血瘀證在《諸病源候論》中論述到：“血之在身，隨氣而行，常無停積。若因墮落損傷，即血行失度，隨傷損之處即停積，若流入腹內(nèi)，亦積聚不散，皆成瘀血?！薄鹅`樞·本臟》云：“血和則經(jīng)脈流行。”血脈流行暢通是避免瘀血形成的基本保證。《成方便讀》曰：“血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢?！毖}不利則會(huì)導(dǎo)致經(jīng)脈壅滯，化為瘀血，凝滯脈道，不通而痛，易并見胸痹心痛之癥，脈道不利，無處舍神，心神難守，故易并見郁郁微煩等情緒障礙。

研究結(jié)果提示冠心病冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，冠狀動(dòng)脈病變程度越高越容易并發(fā)焦慮及抑郁狀態(tài)等情緒障礙問題。進(jìn)一步對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini評(píng)分與所研究的情緒狀態(tài)相關(guān)炎性相關(guān)指標(biāo)中的IL-1β存在正相關(guān)線性關(guān)系，與所研究的實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)中的LDL、EF、Crouse積分存在線性關(guān)系，其中與LDL、Crouse積分呈正相關(guān)，與EF存在負(fù)相關(guān)的線性關(guān)系。由此可見，IL-1β作為炎性相關(guān)指標(biāo)參與了冠狀動(dòng)脈硬化過程，LDL作為非致死性心肌梗死或冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)因素亦參與其中，而Crouse積分作為動(dòng)脈硬化程度指標(biāo)一定程度上能反應(yīng)冠狀動(dòng)脈病變程度，與冠狀動(dòng)脈狹窄程度直接相關(guān)，EF體現(xiàn)左心室收縮功能，冠心病患者因冠狀動(dòng)脈血流受限，心肌缺血、缺氧嚴(yán)重，心臟超負(fù)荷工作導(dǎo)致其收縮功能減退[17]，故冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，其心肌耗氧量越大，心臟負(fù)荷越重，收縮功能減退。血瘀證素與腹圍負(fù)相關(guān)，瘀血者，煎熬津液，肌膚甲錯(cuò)，形容枯槁，是與腹圍大者飽滿之象完全不符，與Gensini評(píng)分與呈正相關(guān)，Gensini評(píng)分體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，其狹窄程度越高，體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈不通，不通而痛，痛有定處，是為瘀血證象。

臨床論治此類患者時(shí)當(dāng)將“活血化瘀”之法貫穿始終，臨證時(shí)辨別寒熱溫涼，或以生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍、西紅花之屬清熱活血；或以桃仁、紅花、丹參、熟附片之屬活血化瘀，配伍三棱、莪術(shù)增其活血消癥之功；或以蜈蚣、全蝎、地龍、地鱉蟲、僵蠶之屬祛瘀之余，更加搜風(fēng)剔絡(luò)之功。因其多伴有郁證，常有“氣滯”兼夾[18]，故而臨證配伍枳桔丸或其他理氣藥。

4 總結(jié)

研究選取了冠心病合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)這一類存在“雙心”問題的患者，并對(duì)于該類患者冠狀動(dòng)脈病變程度、中醫(yī)證素及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行分析，基于證素研究的“降維升階”，發(fā)現(xiàn)此類患者冠狀動(dòng)脈病變程度與“血瘀證”存在明顯相關(guān)性，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該類疾病的主癥特點(diǎn)。研究尚存在時(shí)間及地域的限制，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察，但研究方法及目的明確，能進(jìn)一步推動(dòng)“雙心”疾病的中醫(yī)本質(zhì)研究，對(duì)于該類疾病的防治有一定前瞻意義。