朱林夕

平頂山市婦幼保健院麻醉科 (河南 平頂山 467000)

伴隨“二孩政策”的開放，高齡、妊娠并發(fā)子癇等產(chǎn)婦不斷增多，剖宮產(chǎn)率亦隨之上升[1]。椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果好、對母體及胎兒影響較小，是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉手段。但椎管內(nèi)麻醉禁忌癥較多，且操作耗時長，臨床常需對產(chǎn)婦實施氣管插管全身麻醉。而全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)中，產(chǎn)婦在胎兒娩出前會出現(xiàn)強烈應激反應，伴隨血壓、心率升高，大大增加并發(fā)癥風險[2]。全麻誘導至胎兒娩出的時間應該控制在5～10 min，同時降低麻醉性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛藥物的使用量，以減少麻醉藥物對胎兒的影響[3]。七氟醚用于全身麻醉，具有血氣分配系數(shù)低、麻醉誘導快的特點，現(xiàn)已廣泛應用于臨床[4]。超聲引導腹橫肌平面阻滯(TAPB)不僅能迅速鎮(zhèn)痛，還能減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量，但目前關(guān)于TAPB應用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)的研究報道較少[5]?；诖?，本研究通過比較剖宮產(chǎn)術(shù)中硬腰聯(lián)合麻醉與TAPB聯(lián)合七氟醚全麻的效果，探討最佳麻醉方式，以期為臨床實施剖宮產(chǎn)手術(shù)提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4月至2021年3月于我院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦76例，隨機分為對照組和觀察組，各38例。入選標準：單胎、足月妊娠；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；自愿入組參與試驗。排除標準：有嚴重高血壓、糖尿?。患谞钕俟δ芸寒惓?；對研究使用的藥物過敏者。比較兩組一般資料，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法兩組產(chǎn)婦術(shù)前禁食、水10h，入室后開通外周靜脈通路，給予吸氧，幫助產(chǎn)婦擺好體位，連接多功能監(jiān)護儀，進行密切監(jiān)測，確保術(shù)中安全。

1.2.1 對照組 采用腰硬聯(lián)合麻醉：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3/4間隙行硬腰聯(lián)合穿刺，采用3mL 0.5%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381）于蛛網(wǎng)膜下腔注射，同時行硬膜外置管，阻滯平面在T6。

1.2.2 觀察組 在超聲輔助下使用利多卡因200mg(遼寧新高制藥有限公司，國藥準字H21024265)+羅哌卡因400mg，行雙側(cè)(每側(cè)20mL)TAPB聯(lián)合七氟醚全麻：產(chǎn)婦取仰臥位，在超聲引導下，采用腋中線法行腹橫肌平面阻滯，醫(yī)師左手持超聲探頭置于側(cè)腹壁腋中線，探頭長度50mm、頻率7～10MHz，腹內(nèi)外斜肌和腹橫肌平面顯像后，沿腹壁向后側(cè)進神經(jīng)阻滯針至腹橫肌平面，回抽無血后注入0.5%利多卡因+0.4%羅哌卡因，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間有低回聲梭形影像即為阻滯成功，再用相同方法行另一側(cè)阻滯；消毒同時行全麻誘導，給予產(chǎn)婦面罩吸入3%七氟醚+6mL/min氧氣，待其睫毛反射消失，Nacrotend指數(shù)(NI)降至40～65時插入合適型號的喉罩，保留產(chǎn)婦自主呼吸，胎兒娩出后給予10μg舒芬太尼(Sufentanil Citrate Injection，批準文號：H20150126)靜脈注射，術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦各項監(jiān)測指標調(diào)節(jié)吸入七氟醚濃度(1.5%～2.0%)直至術(shù)畢。

1.3 觀察指標比較兩組術(shù)中血流動力學指標、新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦不良反應。(1)術(shù)中血流動力學指標：記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前(T1)、麻醉后2min(T2)、術(shù)畢(T3)3個時間點的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。(2)新生兒Apgar評分：胎兒娩出后1min、5min，采用Apgar評分評估其身體狀況，滿分10分，評分越高越好。(3)產(chǎn)婦不良反應：觀察并記錄產(chǎn)婦麻醉后出現(xiàn)的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中血流動力學指標觀察組T2、T3時HR、MAP與T1時HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；對照組T2時HR高于T1，T2、T3時HR，MAP低于T1時(P＜0.05)；觀察組T2、T3時HR低于對照組，MAP高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中血流動力學指標對比

2.2 新生兒Apgar評分新生兒娩出后1min、5min，兩組Apgar評分比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分對比(分)

2.3 產(chǎn)婦不良反應對照組惡心嘔吐發(fā)生率高于對照組，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；兩組術(shù)后咽痛發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應情況對比n(%)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉不僅需滿足手術(shù)需要，還要考慮產(chǎn)婦與胎兒身心健康，麻醉方式及用藥劑量對手術(shù)安全十分重要。椎管內(nèi)麻醉通過對蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔注射麻醉藥物，阻滯神經(jīng)根，從而產(chǎn)生麻醉作用，是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方式，但其有創(chuàng)性、穿刺耗時，且術(shù)中仰臥位低血壓、術(shù)后下肢運動、感覺功能需麻藥代謝后才能恢復等，對產(chǎn)婦及胎兒健康造成嚴重威脅[6-7]。

七氟醚屬于吸入麻醉劑，具有誘導時間短、蘇醒快等特點，易于控制麻醉深度，利于維持血流動力學穩(wěn)定[8]。且七氟醚對氣道刺激小，不會引起患者強烈應激，便于患者接受。Apgar評分是臨床評價新生兒健康狀況的最好吃那個用指標，本研究中兩組新生兒娩出后1min、5min時Apgar評分并無明顯差異，提示TAPB聯(lián)合七氟醚全麻對剖宮產(chǎn)新生兒較為安全。蘇昕[9]研究給予擇期剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦硬膜外阻滯麻醉+七氟醚，結(jié)果顯示，與但用硬膜外阻滯麻醉組的新生兒 Apgar評分無統(tǒng)計學差異，說明剖宮產(chǎn)術(shù)中吸入一定量的七氟醚不會影響新生兒健康，與本研究結(jié)果一致。然而剖宮產(chǎn)術(shù)中單純采用七氟醚全麻，存在鎮(zhèn)痛不全、肌松不夠等不足[10]。有研究表明，TAPB用于婦科手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠減少術(shù)中七氟醚用藥劑量，減小術(shù)中MAP、HR等血流動力學參數(shù)波動[11]。本研究，觀察組T2、T3時HR、MAP與T1時比較無明顯差異，對照組T2時HR高于T1，T2、T3時MAP低于T1，表明TAPB聯(lián)合七氟醚全麻對產(chǎn)婦血流動力學的穩(wěn)定性優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，與上述研究結(jié)果相近。本研究觀察組T2、T3時HR、MAP與T1時比較無明顯差異，對照組T2時HR高于T1，T2、T3時MAP低于T1，表明TAPB聯(lián)合七氟醚全麻對產(chǎn)婦血流動力學的穩(wěn)定性優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，與上述研究結(jié)果相近。TAPB是通過阻滯腹橫肌平面的內(nèi)在感覺神經(jīng)，來減弱手術(shù)刺激引起的疼痛和應激，加之吸入七氟醚麻醉，可加深麻醉深度，從而維持血流動力學穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，對照組麻醉后部分產(chǎn)婦出現(xiàn)輕微不良反應。其原因可能在于腰硬聯(lián)合麻醉后，產(chǎn)婦交感神經(jīng)阻滯、體位變化，出現(xiàn)低血壓時需給予麻黃堿糾正而出現(xiàn)不良反應，提示TAPB聯(lián)合七氟醚全麻可減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不適。此外，有研究顯示，產(chǎn)婦吸入濃度過高的麻醉藥物，會對子宮收縮產(chǎn)生影響，可能引起術(shù)中大出血[12]。本研究誘導時給予產(chǎn)婦3%的七氟醚，睫毛反射消失后保留產(chǎn)婦自主呼吸，嚴格控制產(chǎn)婦吸入的麻醉藥濃度與量，并應用Nacrotend密切監(jiān)測術(shù)中麻醉深度，可防止麻醉過深或過淺，保障產(chǎn)婦術(shù)中安全。因此，臨床在應用七氟醚復合麻醉時，應嚴格把控藥物使用濃度、量及時機，及時根據(jù)產(chǎn)婦各項指標與生理狀況調(diào)整麻醉用藥，不僅要保證麻醉與手術(shù)效果，還應注重產(chǎn)婦及新生兒健康安全。

綜上所述，TAPB聯(lián)合七氟醚全麻用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，對術(shù)中血流動力學影響較小，不良反應發(fā)生率較低，且不會對新生兒產(chǎn)生明顯影響。