任曉妍

義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院麻醉科 (河南 義馬 472300)

剖宮產為產科常見手術，能有效降低難產率，提升母嬰生存質量[1-2]。但需引起重視的為，近年來，雖臨床仍提倡經(jīng)陰道自然分娩，但諸多產婦尤其是初次產婦因較難忍受自然分娩時產程疼痛，多在無剖宮產指征下選擇剖宮產，剖宮產率居高不下，而保障剖宮產母嬰圍術期安全前提為適宜的麻醉方式干預[3-4]?？v觀臨床，剖宮產術椎管內麻醉為首選麻醉方式，但這一麻醉方式并非對所有產婦適用，如針對凝血功能障礙者、椎管禁忌癥、高度緊張產婦需予以全麻干預，而全麻藥物中七氟醚易透過胎盤屏障，若劑量把控不到位，極易引起血流動力學指標波動，提示臨床需嚴格把控麻醉藥物劑量，在保障麻醉效果前提下，最大程度減輕對產婦與胎兒圍術期安全影響。隨著臨床對剖宮產全麻方式不斷改進與完善，出現(xiàn)全憑靜脈麻醉這一方式，其在提升剖宮產圍術期母嬰安全中占重要價值，此次研究，為進一步探析這一麻醉方式在初產婦剖宮產中作用，選取相應研究對象展開此次實驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以本院2018年1月至2020年1月收治的60例行剖宮產的初產婦按照隨機數(shù)字表法進行分組，觀察組、對照組各30例，研究經(jīng)本院倫理委員會批準。觀察組，年齡23～35歲，平均(29.54±3.12)歲，孕周38～41周，平均(39.65±0.65)周，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級標準，I級18例，Ⅱ級：12例；對照組，年齡22～35歲，平均(28.65±4.04)歲，孕周39～41周，平均(40.65±0.06)周，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級標準，I級17例，Ⅱ級：13例。兩組基本資料無顯著差異(P＞0.05)。

納入標準：均為初產婦；均為單胎且足月孕婦；產婦及家屬知情研究，簽署同意書；符合剖宮產指征(母體、胎兒因素)。排除標準：胎心異常；意識障礙者；合并嚴重臟器疾病者；精神疾病者；依從性較差產婦。

1.2 方法對照組靜脈吸入復合麻醉。給予產婦面罩吸氧5min，氧流量控制在6L/min。遂予以濃度為8%七氟醚(生產廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；批準文號：國藥準字H20070172；規(guī)格：100mL)吸入，待麻醉起效，產婦入睡后，進行麻醉誘導，分別予以丙泊酚(生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20030115；規(guī)格：20mL：0.2g×5支)按照1.5mg/kg標準給藥、羅庫溴銨(生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20093186；規(guī)格：5mL：50mg×10支)按照0.6mg/kg標準靜脈推注，氣管插管，遂進行手術，分娩前予以丙泊酚2.5mg(kg·h)與1.2%濃度的七氟醚維持麻醉。胎兒娩出后，予以咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20067040；規(guī)格：2mL：2mg)按照0.05mg/kg標準給藥、舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20054171；規(guī)格：1mL：50μg) 以0.3μg/kg標準給藥、羅庫溴銨0.2mg/kg及丙泊酚3mg/(kg·h)持續(xù)泵入，維持麻醉。

觀察組全憑靜脈麻醉。面罩吸氧5min，氧流量控制為6L/min，靜脈推注丙泊酚1.5mg/kg，待麻醉起效，產婦睫毛反射消失后，靜脈推注瑞芬太尼1.0μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg行麻醉誘導。氣管插管通氣，開始手術。分娩前予以產婦丙泊酚2.5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)維持麻醉。胎兒娩出后，予以0.05mg/kg咪達唑侖、0.3μg/kg舒芬太尼、0.2mg/kg羅庫溴銨及3mg/(kg·h)丙泊酚、0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20030917；規(guī)格：1mg)持續(xù)泵入維持麻醉。

兩組術中均需依靠產婦實際情況(血壓、心率、分娩情況等)適宜進行補液及麻醉藥物速率調節(jié)，術前30min停止羅庫溴銨給藥，手術縫合時停止麻醉給藥，靜脈鎮(zhèn)痛泵維持麻醉效果。

1.3 觀察指標(1)觀察 Appgar評分。采取Appgar評分量表，對觀察組、對照組新生兒分娩1min、分娩5min進行窒息程度評分，滿分10分。重度窒息：0～3分。輕度窒息：4～7分，正常：8～10分。(2)觀察血流動力學。觀察觀察組、對照組T0(入室靜臥5min時)、T1(插管時)、T2(手術開始時)、T3(拔管時)等心率(human resource，HR)、平均動脈壓(manifold absolute pressure sensor，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)等血流動力學指標變化情況。(3)觀察認知功能。采用簡易精神狀態(tài)評價量表(man-machine system engineering，MMSE)對觀察組、對照組患者認知功能進行評定，≥24分認知功能正常，滿分30分。輕度障礙：≤23分。中度認知功能障礙：10～20分。重度≤9分，正常：＞24分。

1.4 統(tǒng)計學分析EXCEL表格錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，計量資料用(±s)形式表示，采用t檢驗；劑量資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示組間存在統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 兩組Appgar評分比較對照組、觀察組兩組分娩1min、5minAppgar評分相比無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 Appgar評分(分)

2.2 兩組血流動力學比較T0、T3時對照組、觀察組兩組HR、MAP、SpO2等血流動力學指標相比差異不顯著(P＞0.05)；T1、T2兩組HR、MAP相比差異顯著(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組認知功能MMSE評分比較麻醉蘇醒后，觀察組MMSE評分為(27.89±1.66)分，對照組為(25.89±1.02)分，觀察組與對照組MMSE評分相比差異顯著(t=5.622，P=0.000)。

3 討 論

剖宮產為產科重要術式，對麻醉要求亦較高，如何有效保障麻醉效果同時，減輕對母嬰生命安全影響為諸多學者探討問題[5]。

全麻為特殊剖宮產產婦的最佳選擇，雖誘導迅速、氣道安全，但若劑量把控不到位，產婦易發(fā)生嘔吐，血流動力學指標波動等不良事件，嚴重者甚至誘發(fā)新生兒窒息，危及產婦與新生兒生命安全[6]。因此，嚴格把控麻醉藥物劑量，加強術中產婦血流動力學指標等生命體征監(jiān)測意義重大[7]。

近年來，隨著麻醉藥物的研發(fā)與技術發(fā)展，丙泊酚、七氟醚等藥物在全麻剖宮產產婦中廣泛應用，此次研究，即對本院產婦全麻中均應用到上述麻醉藥物[8]。對麻醉藥物進行分析，丙泊酚為短效全麻藥物，具有起效快，代謝快、術后蘇醒快等優(yōu)勢，進入胎兒體內后，最終經(jīng)肝臟代謝、體循環(huán)予以稀釋，不易透過血腦屏障，即使小劑量使用，亦能達到麻醉效果，且不會誘發(fā)胎兒發(fā)生呼吸抑制，亦不會影響宮縮。七氟醚為人工合成吸入麻醉藥物，起效快，鎮(zhèn)痛作用顯著，臨床研究證實，即使低濃度七氟醚吸入，亦能使產婦意識快速暫時性消失，同時其還能阻斷平滑肌細胞中鈣離子通道，達到肌松效果，使子宮松弛。但若劑量過大，則會抑制心率，使新生兒出現(xiàn)呼吸抑制，提示臨床需把控好劑量[9]。羅庫溴銨為非去極化肌松劑，起效速度較快，且因其脂溶性不高，較難通過胎盤屏障，對胎兒呼吸、循環(huán)影響作用較低。瑞芬太尼為u型阿片受體激動劑，具有代謝快，不易在胎兒體內蓄積的優(yōu)勢[10]。此次研究中，對照組、觀察組兩組新生兒娩出各時間Appgar評分比較無顯著差異(P＞0.05)即可證實上述麻醉藥物對新生兒影響較小。此外，臨床為彌補七氟醚不足，多與羅庫溴銨配伍以維持麻醉，減輕麻醉藥物對產婦及胎兒不良影響。再對麻醉方式進行分析，吸入麻醉其是經(jīng)呼吸道方式將麻醉藥物吸入體內達到麻醉阻滯效果，而全憑靜脈為在患者靜脈處穿刺，間斷或持續(xù)向體內注入麻醉藥物，雖上述兩種麻醉方式在剖宮產產婦中麻醉效果均優(yōu)，但全憑靜脈麻醉所用麻醉藥物劑量更少，此外，因全憑靜脈中丙泊酚在其中占主導地位，能使代謝快、不蓄積優(yōu)勢發(fā)揮最大，繼而對術后產婦認知功能影響更小，產婦產后在短時間認知功能即可恢復，觀察此次研究中，兩組產婦術后認知功能恢復情況發(fā)現(xiàn)，觀察組認知功能評分顯著高于對照組(P＜0.05)，即可證實上述說法確切。再者因全憑麻醉對產婦應激反應影響較小，因此能較好維持血流動力學穩(wěn)定，觀察此次研究兩組血流動力學指標發(fā)現(xiàn)，T1、T2兩組HR、MAP相比差異顯著(P＜0.05)，觀察組更趨于穩(wěn)定，進一步證實全憑靜脈麻醉對維持產婦血流動力學指標穩(wěn)定有積極作用。

綜上所述，全憑靜脈麻醉、靜脈吸入復合麻醉均在剖宮產初產婦中具有較好麻醉效果，但全憑靜脈麻醉對產婦血流動力學、產后認知功能影響更小，安全性更高，值得推廣。