孫月榴

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科 (江蘇 蘇州 215021)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)由胰腺自身消化道引起，患者以蛋白質(zhì)分解、糖原異生為典型特征，易造成營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備耗竭、防御免疫力降低，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前AP治療方式包括禁食、藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持等，但長(zhǎng)期禁食會(huì)加重腸道屏障破壞，引起細(xì)菌移位，促進(jìn)炎性細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致病情持續(xù)性加重，威脅患者生命安全[2]。因此，臨床亟需選取有效方式治療AP。早期合理營(yíng)養(yǎng)支持能夠控制病情進(jìn)展，使患者順利渡過(guò)急性期，并能夠維護(hù)重要臟器功能，利于改善機(jī)體狀況[3]。目前臨床多采用經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療AP，但對(duì)兩組聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道較少，基于此，本研究在AP患兒中采用經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，分析其對(duì)患兒恢復(fù)情況的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年7月至2021年6月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的AP患者52例，按照營(yíng)養(yǎng)方式分為對(duì)照組30例和觀察組22例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡4～12歲，平均年齡(8.11±0.23)歲。觀察組男14例，女8例；年齡3～12歲，平均年齡(8.14±0.25)歲。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀；均經(jīng)鼻空腸置管或靜脈營(yíng)養(yǎng)；患兒家屬知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認(rèn)知溝通障礙，無(wú)法依從本研究；嚴(yán)重胃腸道器質(zhì)性疾?。粚?duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)不耐受。

1.2 方法對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)外周或中心靜脈輸入混合中長(zhǎng)鏈脂肪乳、水溶性及脂溶性維生素、小兒復(fù)方氨基酸、多種微量元素及葡萄糖等的“全合一”營(yíng)養(yǎng)液，熱氮比100～150:1，將氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素、維生素、鈣、磷、鎂等按患兒所需及配制要求加入腸外營(yíng)養(yǎng)袋，經(jīng)靜脈勻速輸入至患兒可經(jīng)口進(jìn)食，治療時(shí)間為3周。觀察組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選取材料為螺旋形鼻空腸管[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，型號(hào)：CH10-14，蘇械注準(zhǔn)20192140352]、生理鹽水、注射器及胃鏡等。置管有盲插與胃鏡輔助二種。盲插具體方式：經(jīng)鼻置管，長(zhǎng)度以患兒鼻—耳—?jiǎng)ν幌隆毜木嚯x再加5～10cm，腹部X線確定位置。胃鏡輔助置管具體方式：醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患兒取左側(cè)臥位，經(jīng)口將胃鏡插入，檢查胃部情況，后使用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管前端進(jìn)行潤(rùn)滑，經(jīng)鼻腔插入胃腔。將異物鉗經(jīng)胃鏡通道插入并伸出鏡端，夾住導(dǎo)管前端，使導(dǎo)管與內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)并達(dá)十二指腸上段，固定異物鉗夾住導(dǎo)管位置，將胃鏡緩慢退出至胃腔并松開(kāi)異物鉗，使其脫離導(dǎo)管，退回胃腔。反復(fù)操作至胃鏡明確導(dǎo)管在患兒胃內(nèi)無(wú)盤(pán)曲現(xiàn)象即可退出胃鏡，后將生理鹽水注入導(dǎo)管，取下導(dǎo)絲，于體外進(jìn)行固定。置管1d后根據(jù)患兒年齡緩慢滴入10～20mL/kg生理鹽水或10%糖水，若無(wú)不適反應(yīng)可連續(xù)輸注小佰太能全營(yíng)養(yǎng)配方，初始滴注0.5～1mL/(kg·h)，緩慢加量，最多增加10～20mL/kg/d，滴注時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至20h/d，至其達(dá)熱卡全量。持續(xù)性監(jiān)測(cè)患兒腹部及胃腸道情況，檢測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶等，1次/3d，恢復(fù)正常后可進(jìn)食少量米湯。置管時(shí)間為3周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血清蛋白水平：治療前、治療后抽取患兒3 m L 靜脈血，離心分離血清，通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白水平。(2)血脂肪酶、血淀粉酶及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)恢復(fù)時(shí)間：記錄并比較兩組治療過(guò)程中血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間。(3)病情嚴(yán)重程度：治療前、治療后采用急性生理及慢性健康評(píng)分量表(the acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ)[5]評(píng)估，包括急性生理學(xué)、年齡及慢性健康3個(gè)維度，總分為71分，高于15分為重癥患者，低于15分為非重癥患者，評(píng)分越高則患者病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清蛋白水平比較治療前，兩組血清蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組血清白蛋白、前白蛋白均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血清蛋白水平對(duì)比(g/L)

2.2 兩組血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間比較觀察組血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間對(duì)比(d)

2.3 兩組病情嚴(yán)重程度比較治療前，兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組病情嚴(yán)重程度比較(分)

3 討 論

AP會(huì)釋放炎性介質(zhì)，損害患兒腸道屏障功能，進(jìn)而引起細(xì)菌移位，加重感染癥狀，長(zhǎng)期易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情持續(xù)性加重。因此，臨床治療AP需以維護(hù)腸道屏障功能為主、及時(shí)去除病因[6]。營(yíng)養(yǎng)支持雖無(wú)法改變患兒病變發(fā)展過(guò)程，但可支持其渡過(guò)危險(xiǎn)期，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。

血清蛋白為臨床評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，前白蛋白半衰期僅為2.5d，能夠反映急性期階段蛋白質(zhì)變化[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，表明經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療AP患兒效果確切，能夠提高血清蛋白水平，縮短血脂肪酶、血淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)病情改善。腸外營(yíng)養(yǎng)從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)，能夠保證患兒在無(wú)法正常進(jìn)食的情況下仍可維持營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，促進(jìn)生長(zhǎng)、發(fā)育，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)易造成腸道屏障功能受損，并會(huì)引發(fā)代謝紊亂，且對(duì)患兒外周靜脈刺激較大，易增加疼痛感，導(dǎo)致依從性差[8]。經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠有效減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗，減輕機(jī)體分解代謝，利于改善血清蛋白水平，控制病情；同時(shí)可改善腸道循環(huán)，提高臟器內(nèi)的血流量，增加結(jié)腸壁蛋白質(zhì)、黏膜及全層厚度，進(jìn)而降低腸道通透性，提高機(jī)體免疫力，減輕胰腺損傷[9]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠緩解患者急性應(yīng)激反應(yīng)，減輕腸道細(xì)菌移位，減少繼發(fā)感染，且并發(fā)癥可通過(guò)調(diào)整滴度、改變營(yíng)養(yǎng)成分滴注比例減少，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，易于被患兒家屬接受。單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)受添加時(shí)機(jī)成分不合理、劑量不足等因素影響，難以滿足患兒營(yíng)養(yǎng)需求，易引起營(yíng)養(yǎng)不良，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠提供患兒相對(duì)足夠營(yíng)養(yǎng)，與腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用能夠減少其所導(dǎo)致的胃腸功能障礙及腸道結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而提高患兒免疫功能，降低感染發(fā)生率[10]。

綜上所述，經(jīng)鼻空腸置管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療AP患兒能夠有效避免單純腸外營(yíng)養(yǎng)治療引起的胃腸功能障礙，提高血清蛋白水平，加快恢復(fù)進(jìn)程。