劉曉琴，張春秀

2017年6月20日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]。2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確三級公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)體系，其中引入了按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related group,DRG)指標(biāo)，旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進分級診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[2-3]。DRG付費是國際上應(yīng)用較成熟的一種住院病人醫(yī)保費用支付方式[4]，目前已在我省部分醫(yī)院試點，在醫(yī)院管理方面取得初步成效[5]。腹膜透析以其簡單便捷、安全有效、居家治療，成為我國尿毒癥病人適宜的替代治療方式之一。從1999年的全國腹膜透析病人4 380例增至2018年底登記存活腹膜透析病人86 264例，我國腹膜透析病人人數(shù)增長近20倍[6]。但相較于血液透析，腹膜透析的發(fā)展仍相對滯后，特別是在DRG付費背景下，腹膜透析病人的住院天數(shù)、住院費用以及醫(yī)療護理質(zhì)量面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[7]。臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是由醫(yī)生、護士、相關(guān)專業(yè)人員共同制訂并實施的詳細計劃，它將關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標(biāo)準(zhǔn)化，可以促進各專業(yè)協(xié)作配合，確保治療和護理的連續(xù)性[8-9]。為了積極響應(yīng)國家DRG付費改革相關(guān)要求，進一步推進醫(yī)院精細化管理，我科結(jié)合DRG付費政策的相關(guān)要求，構(gòu)建了DRG付費下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑并應(yīng)用于臨床護理實踐，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年8月在我院腹膜透析中心新置管病人119例為研究對象，其中將2019年1月—2019年8月在我院腹膜透析中心置管病人37例作為對照組，將2021年1月—2021年8月腹膜透析中心置管病人82例作為觀察組(2020年因為疫情原因，暫不納入比較)。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)改善全球腎病預(yù)后組織(KDIGO)指南分期，確診為慢性腎衰竭；初次行腹膜透析治療；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間同時行血液透析治療者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 通過Delphi專家函詢法制定臨床護理路徑表

1.2.1.1 專家一般資料 通過前期構(gòu)建腹膜透析新置管病人臨床護理路徑條目池后，使用Delphi專家函詢法選取全國三級甲等醫(yī)院腹膜透析專家、DRG政策相關(guān)專家、護理管理專家共15名專家完成2輪函詢。其中，高級職稱1人，副高級職稱9人，中級職稱5人；從業(yè)年限≥5年，從業(yè)年限(15.57±8.36)年；碩士及以上學(xué)歷9人。

1.2.1.2 專家積極程度、權(quán)威程度與協(xié)調(diào)程度 2輪函詢的15名專家均認真完成了專家函詢表，專家積極系數(shù)為100%，其中有6名專家提出了15條文字性修改意見，專家積極程度高。2輪函詢結(jié)果顯示專家權(quán)威系數(shù)分別為0.88，0.90，均>0.7，說明專家權(quán)威性高，結(jié)果可靠。2輪專家函詢后一級指標(biāo)變異系數(shù)為0.11～0.24，二級指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.24，均小于0.25，說明專家意見基本一致[10]。2輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.125～0.287，分別對一二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)做顯著性檢驗，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2.1.3 專家函詢結(jié)果 根據(jù)專家建議對臨床護理路徑進行修改，例如對腹膜透析護士和?？谱o士對二級條目實施的分工進行細化，以助于護理路徑更精準(zhǔn)有效的實施。最終得到修訂版腹膜透析置管病人臨床護理路徑表，詳見表2。

表2 DRG下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑表

1.2.2 干預(yù)方法 對照組病人按傳統(tǒng)護理模式進行護理，即主要由責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑完成各項治療和護理，病人的培訓(xùn)、考核主要由腹膜透析護士按常規(guī)完成。觀察組病人按構(gòu)建的腹膜透析新置管病人臨床護理路徑表由多學(xué)科團隊共同協(xié)作完成。實施腹膜透析管置入術(shù)的前1 d嚴(yán)格按照構(gòu)建的臨床護理路徑表的實施時間及內(nèi)容為病人進行各項相關(guān)培訓(xùn)與考核。由護士長定期對護理路徑臨床實施情況進行監(jiān)督，每周護理小組開會匯報護理路徑實施情況以及對遇到問題進行反饋，共同討論制訂解決方案。

1.2.3 評價方法 ①比較兩組病人住院時間、住院費用。②出院前由責(zé)任護士使用醫(yī)院自制的住院病人滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組病人對住院期間護理工作的滿意度，按Likert 5級計分法計分，非常不滿意到非常滿意分別計1～5分，得分越高對護理工作越滿意。③病人術(shù)后3個月返院復(fù)查時的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein energy wasting,PEW)發(fā)生率、腹膜炎發(fā)生率、血紅蛋白達標(biāo)率(Hb≥110 g/L)、白蛋白達標(biāo)率(白蛋白≥35 g/L)，主要由腹膜透析護士結(jié)合病人實驗室指標(biāo)進行數(shù)據(jù)收集與評估，對未按規(guī)定返院復(fù)查的病人，督促病人當(dāng)?shù)貜?fù)查后通過電話隨訪形式進行評估。

2 結(jié)果

表3 兩組病人住院時間、住院費用比較

表4 兩組病人對護理工作的滿意度比較 單位：分

表5 兩組病人相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)情況比較 單位： 例(%)

3 討論

3.1 通過Delphi專家函詢法構(gòu)建的DRG背景下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑的可靠性與科學(xué)性 遴選具有代表性、積極性和權(quán)威性的專家是Delphi專家函詢法成功關(guān)鍵[11]。本研究選取的15名專家既有長期從事腹膜透析管理的腹膜透析護士、腹膜透析醫(yī)療專家以及腹膜透析中心的護士長，同時又有熟悉DRG付費政策的相關(guān)專家，專家選取結(jié)構(gòu)合理，職稱以副高以上為主，從業(yè)經(jīng)驗豐富；其次，本研究的專家積極程度高，均認真完成了2輪專家咨詢，部分專家還提出了文字性修改建議；2輪專家函詢后一二級指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.25，說明經(jīng)過2輪專家函詢后專家意見基本一致；分別對一二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)做顯著性檢驗，均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家對于臨床護理路徑綜合意見是一致的、可靠的[12]。研究顯示，腹膜透析置管病人出院準(zhǔn)備度評估處于中等水平[13]。本研究構(gòu)建的臨床護理路徑的實施內(nèi)容圍繞腹膜透析新置管病人從術(shù)前到術(shù)后出院整個住院期間的各項護理內(nèi)容，既有術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護理，也有病人居家治療過程中所需的一系列精細化的培訓(xùn)內(nèi)容，同時還包括了出院準(zhǔn)備度評估；其次本研究的臨床護理路徑實施者克服了以往主要由臨床護士完成的弊端，而是由多學(xué)科團隊共同協(xié)作完成，說明本研究構(gòu)建的臨床護理路徑的科學(xué)性。

3.2 DRG付費形式下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑的實施縮短了病人住院時間與降低了住院費用，提高了腹膜透析相關(guān)醫(yī)療與護理質(zhì)量 以往研究顯示，腹膜透析新置管病人的住院時間與降低住院費用均未達到DRG要求[14]。DRG付費的核心是在保證病人醫(yī)療護理質(zhì)量前提下，縮短病人的住院時間與住院費用[15]。本研究結(jié)合DRG付費的相關(guān)要求，在病人培訓(xùn)的過程中分別使用視頻宣教、情景模擬、糾錯法[16]、回授法[17]等多種培訓(xùn)形式對不同內(nèi)容進行針對性培訓(xùn)，既提高了效率，也保證了質(zhì)量。臨床護理路徑是一種先進的質(zhì)量效益型醫(yī)療護理質(zhì)量管理模式，通過觀察與記錄病人的醫(yī)療護理過程與結(jié)果找出一個最具成本效益的治療模式[18-19]。本研究構(gòu)建的DRG形式下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑將腹膜透析新置管病人的各項護理內(nèi)容進行關(guān)鍵時間節(jié)點與不同學(xué)科間人員的劃分，既有分工又有協(xié)作，不僅縮短病人住院時間、減少住院費用，同時提高了血紅蛋白與白蛋白達標(biāo)率，降低了營養(yǎng)不良發(fā)生率。因此，病人出院滿意度也明顯提高。本研究中腹膜炎發(fā)生率降低不明顯的主要原因可能與本研究中心的腹膜炎發(fā)生陽性事件較低有關(guān)。本研究中觀察組病人住院時間雖明顯縮短，但與DRG付費的要求比較仍超出1 d，分析原因可能主要與病人在透析模式的選擇上存在明顯的決策困境有關(guān)[20]，即病人在正式進入臨床護理路徑前花費了太多時間。

3.3 以DRG付費形式下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑的實施效果為抓手，推動腹膜透析服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升 目前武漢市處于DRG付費運行初期，臨床上同一疾病不同病人間存在診療個體化差異，現(xiàn)行的DRG標(biāo)準(zhǔn)也許并不能滿足所有腹膜透析病人的需求。對存在嚴(yán)重心腦血管疾病只能選擇腹膜透析以及入院時存在嚴(yán)重腎衰竭需要緊急血液透析后再選擇腹膜透析病人還需要繼續(xù)探討更高效的診療護理模式。因此，以DRG付費形式下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑實施效果為抓手，可以及時發(fā)現(xiàn)問題和不足，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善腹膜透析新置管病人臨床護理路徑的內(nèi)容和形式，從而推動腹膜透析服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。

4 小結(jié)

通過Delphi專家函詢法構(gòu)建的DRG背景下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑，縮短了病人住院時間，降低了住院費用，提高了腹膜透析病人醫(yī)療與護理質(zhì)量，從而提高了病人滿意度。但由于時間限制，本研究的評價時間節(jié)點只追蹤到病人出院后3個月。因此，下一步的研究目標(biāo)是繼續(xù)優(yōu)化臨床護理路徑內(nèi)容，將護理路徑的時間節(jié)點提前到病人住院當(dāng)天，通過構(gòu)建尿毒癥病人透析模式?jīng)Q策輔助工具[21]，縮短病人決策時間，最終達到DRG要求。同時需要延長追蹤時間節(jié)點，進一步評價DRG付費形式下腹膜透析新置管病人臨床護理路徑的實施效果。