李 敏

腦外傷病人存在并發(fā)下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis,LEDVT)形成的多種危險因素，如意識障礙、長期臥床、脫水止血治療、全身感染、靜脈置管及手術(shù)應激等。國內(nèi)外均有研究報道指出，LEDVT是顱腦損傷病人常見的并發(fā)癥[1-2]。Silva等[3]的研究也提出顱腦損傷病人LEDVT的發(fā)生率為20%，證明腦外傷病人是發(fā)生LEDVT的高風險人群。而在接受LEDVT治療的病人中20%～50%出現(xiàn)血栓后綜合征[4]，其包括心力衰竭和肺動脈高壓在內(nèi)的長期后遺癥可迅速致命[5]。因此，如何預防腦外傷病人發(fā)生LEDVT對于改善病人的預后具有很高的臨床價值。國內(nèi)外多部指南建議，對大多數(shù)的腦外傷病人LEDVT的預防采取機械預防而不是藥物預防的方法。氣壓泵已廣泛運用于神經(jīng)外科病人預防LEDVT的形成，美國的一項研究顯示，僅有顱腦損傷的病人在已經(jīng)使用了機械預防(如氣壓泵等)的情況下LEDVT發(fā)生率仍可達25%[6]。經(jīng)皮穴位電刺激是利用產(chǎn)生的低頻脈沖電流作用于特定的穴位，對神經(jīng)和其支配的肌肉產(chǎn)生相應的刺激作用,已有100多年應用歷史[7]。有研究表明采用經(jīng)皮穴位電刺激治療后，股靜脈最大血液流速增加200%,平均血流速度和血流量增加60%，能有效改善下肢血流速度緩慢，減少LEDVT的發(fā)生[8]。經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合氣壓泵用于防治下肢深靜脈血栓形成的研究已有報道，但是研究仍處于起步階段。本研究探討穴位電刺激聯(lián)合氣壓泵對腦外傷病人LEDVT形成的預防效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取江蘇省鹽城市中醫(yī)院神經(jīng)外科2019年1月—2022年1月收治的108例腦外傷病人，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組54例。研究過程中有8例病人脫落(觀察組和對照組各4例),最終觀察組和對照組各50例完成研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，倫理批號：2022M0601。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標準 ①頭顱CT和(或)核磁共振成像(MRI)檢查，診斷為顱腦損傷(顱內(nèi)出血)；②醫(yī)患溝通到位，病人或家屬了解治療方法及相關(guān)風險，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①入組前已診斷患有LEDVT者；②某些疾病繼發(fā)的腦出血(如血液病)、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、嚴重心律失常、多臟器功能衰竭者；③凝血功能異?；蛘诳诜鼓幷?；④雙下肢皮膚缺損、感染或最近下肢需手術(shù)影響穴位選取，無法開展護理操作者；⑤癲癇反復發(fā)作、裝有心臟起搏器、全身炎癥反應者。

1.4 脫落標準 ①死亡或自動出院者；②不配合醫(yī)囑治療者；③出現(xiàn)嚴重的皮膚變態(tài)反應者。

1.5 治療方法 兩組病人均按神經(jīng)外科治療原則處置，符合手術(shù)指征者積極手術(shù)。對照組病人積極搶救的同時行下肢多普勒超聲檢查，第1天即進行預防LEDVT的護理：①2 h翻身、叩背1次；②指導病人床上主動活動如股四頭肌等長收縮運動、踝泵運動和上肢上舉運動，每日3次，每次20 min或根據(jù)病人的體力情況循序漸進進行；③被動活動如指導家屬定時按摩雙下肢及活動各關(guān)節(jié)以防肌肉萎縮和促進血液循環(huán)，每日3次，每次20 min；④保護下肢靜脈血管，盡量避免在下肢穿刺和輸液；⑤病情允許的情況下適當多飲水，飲食清淡易消化，保持大便通暢，防止因便秘引起腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流；⑥做好溝通解釋工作，使其積極配合治療；⑦進行氣壓泵治療，上下午各1次，每次30 min。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上氣壓泵治療30 min后加用經(jīng)皮穴位電刺激治療。選取足三里、太沖、三陰交和陰陵泉穴，雙側(cè)對稱取穴，用75%乙醇穴位脫脂，粘貼電極片，參數(shù)選用疏密波(頻率為30/100 Hz)，強度為20～30 mA，電流強度以引起肌肉微微顫動和病人能耐受為宜。上下午各1次，每次30 min。兩組病人均連續(xù)治療10 d后評估療效。

1.6 療效評定方法

1.6.1 血流動力學指標 于治療前和治療第10天采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲按照《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[9]中的相關(guān)標準進行診斷，檢測下肢股總靜脈血液流速和LEDVT情況，探頭頻率為10 MHz。

1.6.2 靜脈血液觀察指標 于治療前和治療第10天抽取靜脈血2 mL,其中1 mL置于含高嶺土激活劑的試劑瓶中，利用血栓彈力圖儀(CFMS LEPU-8800)檢測血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)變化，包括生成凝血活酶時間(R)、生成凝血酶的時間(K)、形成凝血酶速度(凝固角α)、血栓最大幅度(MA)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人治療前后股總靜脈血流動力學指標比較

表3 兩組病人治療前、治療第10天TEG各參數(shù)值比較

3 討論

3.1 腦外傷病人是LEDVT的高危人群 腦外傷病人因長期臥床，下肢肌肉活動力及泵血功能下降，下肢靜脈處于淤血狀態(tài),血液淤滯引起局部凝血因子積聚和抑制因子消耗，致使靜脈血栓形成[10]；輸注的刺激性藥物，損傷血管內(nèi)膜，激活凝血過程，從而誘發(fā)血栓形成；大劑量脫水劑及激素的使用，增加了血液濃度，血液更容易在血管內(nèi)凝集形成血栓；創(chuàng)傷和手術(shù)應激激活病人外源性凝血系統(tǒng)，極易導致血液處于高凝狀態(tài)[11]。目前公認，LEDVT高發(fā)于腦外傷病人，嚴重影響病人的預后，消耗醫(yī)療資源。

3.2 腦外傷病人LEDVT的預防護理現(xiàn)狀 有研究證實，實施科學、有效的護理預防措施對于減少LEDVT的發(fā)生、減輕病人的痛苦和促進康復非常重要[12-14]。針對LEDVT高危人群采取有效的預防措施可以使發(fā)生率下降80%以上[15]。國內(nèi)外多部指南提出，考慮到神經(jīng)外科病人出血事件的嚴重后果，推薦使用機械預防而不是藥物預防。氣壓泵是一種物理治療儀，已廣泛運用于神經(jīng)外科病人LEDVT的預防。它利用充氣、放氣產(chǎn)生的壓力擠壓腿部血管內(nèi)的血液回流排空，壓力下降時血管再充盈，從而改善下肢血液循環(huán)。同時利用其在持續(xù)充氣時抑制凝血因子的聚集，促進纖溶系統(tǒng)活性增加，充氣后誘導內(nèi)皮細胞發(fā)揮抗血凝與舒張血管的作用，有效預防LEDVT的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組經(jīng)過10 d的預防護理及加壓泵治療，觀察組病人股總靜脈血流速度快于對照組(P<0.001)，證實了上述觀點，且效果與之類似。

3.3 經(jīng)皮穴位電刺激 經(jīng)皮穴位電刺激是運用中醫(yī)經(jīng)絡理論和西醫(yī)的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合來治療相應疾病的技術(shù)。有研究報道顯示，經(jīng)皮穴位電刺激可改善髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預防LEDVT的發(fā)生[17]。李建立等[18]研究結(jié)果顯示,對三陰交、陰陵泉等穴位采取電刺激能明顯改善老年病人全血和血漿黏度,有效降低LEDVT發(fā)生率。LEDVT中醫(yī)稱之為“股腫”，屬于“血瘀”范疇，肢體氣血運行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡，脈絡瘀阻不通，營血回流受阻，故出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀。本研究選取了足三里、太沖、三陰交和陰陵泉這4個穴位進行研究。各家醫(yī)籍經(jīng)典所載足三里穴之主治極其廣泛，其功能皆不離“理氣血”，氣血速生，脈絡得以通暢。太沖穴為肝經(jīng)原穴，有降低血壓、疏肝理氣、活血化瘀、健脾和胃之功?！夺樉拇蟪伞酚涊d三陰交、陰陵泉歸屬足太陰脾經(jīng)，能調(diào)節(jié)脾胃的生理功能，達到益氣健脾、疏通經(jīng)絡之功效。多穴合用，可以增強療效。TEG可動態(tài)且全面地評估凝血功能，準確反映機體血凝塊的形成、纖溶系統(tǒng)的激活等[19]，是當前應用于臨床評估病人出血及血栓風險較新的監(jiān)測技術(shù)[20]。R是開始檢測到初始凝血塊形成時間，可代表生成凝血活酶的時間，正常值為5～10 min，其值縮短代表血液呈高凝狀態(tài)[21]。K是初始凝血塊達到一定強度時間，表示生成凝血酶的時間，正常值為1～3 min。其值縮短說明纖維蛋白原功能亢進，血液呈高凝狀態(tài)[22]。凝固角α反映凝血速度的快慢，正常值為53°～72°。α角越大，纖維蛋白形成越快，血小板活性越高，血液為高凝狀態(tài)[23]。MA和血小板量及纖維蛋白原量相關(guān)，正常值為50～70 mm。其水平上升，提示血小板數(shù)量增多或功能亢進，血液為高凝狀態(tài)[24]。CI正常值為-3～3，低于-3為低凝，高于3為高凝。本研究TEG監(jiān)測結(jié)果顯示，與治療前比較兩組病人干預后R和K顯著延長，MA及α角減小，均提示高凝指標有所降低，且觀察組高凝狀態(tài)改善優(yōu)于對照組(P<0.001)，達到了預期的研究目標。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合氣壓泵治療能明顯提高腦外傷病人下肢血液流速，改善血液高凝指標，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。