孫卓 楊波

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月～2021 年1 月3例伴闊韌帶缺損的腹內(nèi)小腸疝患者的臨床資料及影像學(xué)改變,患者均為女性?；颊呔诎l(fā)病后經(jīng)過CT 檢查,發(fā)現(xiàn)異常后經(jīng)手術(shù)后證實?；颊呔鶠榻?jīng)產(chǎn)婦,年齡40～68 歲,平均年齡53 歲,自發(fā)生癥狀到初次CT檢查時間1～2 年?；颊咴谛g(shù)前均進(jìn)行了包括胃腸減壓在內(nèi)的保守治療,部分患者保守治療效果較好,但后來癥狀漸漸惡化。在 CT 檢查后就立刻進(jìn)行急診手術(shù)。

1.2 主要臨床癥狀 無特異性腹部癥狀,可伴有腹痛、惡心、腹脹、壓痛、腸鳴音異常、惡心、嘔吐及可捫及包塊,若發(fā)生嵌頓,則出現(xiàn)急性腸梗阻表現(xiàn)。住院前,患者的癥狀持續(xù)時間最短1 h,最長24 個月。

1.3 實驗室檢查 無特異性異常表現(xiàn)。有患者出現(xiàn)：①血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積可因缺水、血液濃縮而升高；②白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高時考慮發(fā)生腸絞窄；③血清電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)、血?dú)夥治龅葴y定可反映水、電解質(zhì)與酸堿平衡情況。

1.4 影像學(xué)檢查 普通平片或腹部透視：除一般腸梗阻征象外,在腹腔內(nèi)可見某一部位有異常積氣,有一團(tuán)小腸袢聚在一起,不易被推移,似裝在一個袋內(nèi)樣,而腹內(nèi)其他部位的小腸袢則少見。3例患者均依據(jù)CT 下影像表現(xiàn)考慮腹內(nèi)小腸疝。

1.5 掃描方法 患者均使用GE 128 層螺旋CT 機(jī)行軸位薄層容積掃描?；颊呷⊙雠P位,掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)為管電壓120 kV,管電流333 mA,層厚0.625 mm,螺距1.1,探測器組合選擇64 mm×0.625 mm,平掃3例,增強(qiáng)2例,其中,增強(qiáng)掃描要求：采用高壓注射器,靜脈團(tuán)注碘佛醇350 注射液80 ml,流速3 ml/s,行動脈期(40 s)、門靜脈期(100 s)、平衡期(180 s)三期掃描。將圖像的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建,層厚2 mm,間隔2 mm,并進(jìn)行多平面重建(MPR),結(jié)合MPR 觀察。

2 結(jié)果

2.1 病例1 患者,40 歲,出現(xiàn)周期性下腹疼痛,伴有惡心和嘔吐。查體發(fā)現(xiàn)下腹有壓痛,有既往剖宮產(chǎn)留下的手術(shù)瘢痕。實驗室檢查未見明確異常。CT 檢查發(fā)現(xiàn)從肚臍水平到道格拉斯窩尾部極端的小腸袢和氣液平面。見圖1。擴(kuò)張的袢使子宮腹側(cè)移位,直腸背側(cè)移位。CT 示擴(kuò)張的小腸袢,在道格拉斯窩內(nèi)見氣液平面(箭頭)。子宮(UT)向腹側(cè)移位,直腸(RS)向背側(cè)移位?；颊咝g(shù)中證實：左側(cè)闊韌帶有一個局限性缺損,局部小腸疝出。疝出的腸管被絞窄,呈紫色。

圖1 CT 示擴(kuò)張的小腸袢和氣液平面

2.2 病例2 患者,68 歲,出現(xiàn)上腹部疼痛和嘔吐發(fā)作1 周,便秘5 d。見圖2。術(shù)后證實有擴(kuò)張的小腸袢通過3 cm 左側(cè)闊韌帶缺損疝入。

圖2 CT 示小腸梗阻征象

2.3 病例3 患者,52 歲,2 d 前無明顯誘因下突發(fā)進(jìn)食后腹痛伴腹脹,呈持續(xù)性疼痛,惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,期間曾出現(xiàn)便血1 次。CT 檢查發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張小腸(S)和直腸(R)間擴(kuò)張的小腸袢,可見嵌頓性腸袢梗阻,C 型腸袢結(jié)構(gòu)提示閉袢梗阻。見圖3。術(shù)后證實：左側(cè)附件與乙狀結(jié)腸粘連處1.5 cm 孔徑,小腸管疝出,崁頓腸管壁呈紫紅色。

圖3 CT 示嵌頓性腸袢梗阻

3 討論

腹內(nèi)臟器自其原來的位置,經(jīng)過腹腔內(nèi)一個正?；虍惓５目椎阑蛄严睹撐坏揭粋€異常的腔隙者稱為腹內(nèi)疝(intraperitoneal hernias),疝內(nèi)容物主要是胃和腸管,若胃腸進(jìn)入腹膜囊內(nèi)(如腹膜隱窩疝),使疝出物具有疝囊,則為典型的腹內(nèi)疝,反之沒有疝囊者為非典型腹內(nèi)疝,二者的臨床癥狀一致,均以空腔臟器梗阻為主要癥狀［1,2］。據(jù)統(tǒng)計,腹內(nèi)疝引起的機(jī)械性腸梗阻占急性腸梗阻的0.22%～3.50%,是除粘連性腸梗阻、腹外疝嵌頓導(dǎo)致的機(jī)械腸梗阻以外的又一常見原因,術(shù)前常規(guī)診斷相當(dāng)困難［3］。當(dāng)大量腸系膜或腸管疝入孔隙不能自行復(fù)位,即可并發(fā)腸絞窄,此時腸腔內(nèi)容物通過及腸壁血液循環(huán)均發(fā)生障礙,患者腸脹氣明顯,出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)、嚴(yán)重的腹膜炎和毒血癥表現(xiàn),當(dāng)腸壞死時,中毒性休克更為明顯。

腸內(nèi)疝是引起腸梗阻一種非常罕見的原因,占腸梗阻的不到7%,50%以上的腸內(nèi)疝為十二指腸旁型；其他類型包括通過腸系膜缺損疝出、膀胱上或膀胱周圍疝出、乙狀結(jié)腸間疝出、通過溫斯洛孔疝出和經(jīng)網(wǎng)膜疝出［4,5］。常見腹內(nèi)疝影像學(xué)表現(xiàn)為：①閉袢形成是腹內(nèi)疝的病理特點之一。腸內(nèi)容物進(jìn)入閉袢端,又不能嘔吐逆出,以致閉袢腸管在短期內(nèi)迅速擴(kuò)張,引起絞窄性腸梗阻；②腸系膜及其血管絞窄表現(xiàn)。腸系膜水腫,呈云霧狀表現(xiàn),在上述疝囊內(nèi)表現(xiàn)尤為明顯,同時腸系膜血管增多、增粗、聚集成束,并有向疝囊方向伸展趨勢,囊內(nèi)血管呈粗細(xì)不一點狀、條狀,如腸管疝入囊內(nèi)呈扭轉(zhuǎn)形式,尚有可能見到“旋渦”征；③腹內(nèi)疝發(fā)生的特征性部位。由于發(fā)病部位大致分上腹部、中腹部和下腹部,因此受累腸管也因受局部疝囊限制,成堆腸管大致也局限在上、中、下3 個不同區(qū)域,此一特征性表現(xiàn)有助于提示發(fā)生腹內(nèi)疝的可能,特別是有上述閉袢型腸梗阻和腸系膜及其血管絞窄表現(xiàn),診斷就更為可靠［6］。

闊韌帶缺損引起的腸內(nèi)疝約占腸梗阻的0.2%～0.9%。有學(xué)者將闊韌帶內(nèi)疝分為兩種主要類型：①開窗型：即在闊韌帶上有一個完整的開口；②育兒袋型：在闊韌帶中有一個育兒袋,可能在周圍的腸管會疝出［7,8］。大多數(shù)闊韌帶缺損患者的臨床表現(xiàn)為絞窄性梗阻。大多數(shù)患者為產(chǎn)婦。一些學(xué)者已經(jīng)討論了闊韌帶缺損的原因,常認(rèn)為闊韌帶缺損分先天性的和獲得性,先天性缺損患者其胚胎學(xué)基礎(chǔ)是子宮周圍的腹膜發(fā)育缺損；獲得性缺損患者則是由外傷、妊娠、產(chǎn)傷、陰道手術(shù)的穿孔和盆腔炎癥性疾病引起。根據(jù)闊韌帶缺損解剖位置的不同分成3 種類型：Ⅰ型為圓韌帶尾側(cè)缺損,Ⅱ型為圓韌帶上部缺損,Ⅲ型為圓韌帶和闊韌帶殘余部分之間缺損。簡單歸納3 種情況：先天性異常、既往感染和外傷。懷孕期間對闊韌帶的創(chuàng)傷會導(dǎo)致撕裂,愈合后留下缺陷,這似乎適用于大多數(shù)患者,很可能是妊娠期間的創(chuàng)傷導(dǎo)致了闊韌帶缺陷。闊韌帶缺損可為單側(cè)或雙側(cè),由于罕見,術(shù)前診斷通常困難。大多數(shù)闊韌帶缺損的嵌頓疝患者中,嵌頓的器官是小腸,乙狀結(jié)腸的嵌頓比較少見的,因為結(jié)腸壁較小腸厚,與腹膜后和短腸系膜固定,流動性較低。然而,如果乙狀結(jié)腸腹膜后固定薄弱,且乙狀結(jié)腸較長,則乙狀結(jié)腸有可能通過闊韌帶缺損嵌頓,特別是通過左側(cè)。想要更好的了解闊韌帶疝的影像學(xué)改變,首先需要熟悉女性骨盆的解剖結(jié)構(gòu)［9-11］。女性骨盆的解剖結(jié)構(gòu)為：直腸周圍有旁隱窩和膀胱旁隱窩,在膀胱旁隱窩的側(cè)方腹膜包繞輸卵管系膜、子宮圓韌帶和闊韌帶。直腸膀胱陷凹被子宮和陰道分成膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹(道格拉斯窩)。闊韌帶從子宮一側(cè)向骨盆側(cè)延伸。闊韌帶向上包繞輸卵管。輸卵管內(nèi)下方,前后腹膜皺襞匯合形成輸卵管系膜。輸卵管系膜位于輸卵管上方、子宮外側(cè)、卵巢側(cè)方及卵巢韌帶上方。闊韌帶側(cè)方區(qū)域有卵巢血管,形成漏斗骨盆韌帶,供應(yīng)卵巢。闊韌帶前葉覆蓋有子宮圓韌帶形成系膜韌帶圓肌。最新文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),有部分闊韌帶疝患者,卵巢靜脈在CT 觀察下出現(xiàn)了彎曲和擴(kuò)張的改變,可能為診斷闊韌帶缺損內(nèi)疝提供了新的診斷依據(jù)。卵巢靜脈曲張的病因可能為：①解剖因素：由于右側(cè)卵巢靜脈在右腎靜脈下方直接匯入下腔靜脈,左側(cè)卵巢靜脈行程長,匯入左腎靜脈處呈直角,因而不利于靜脈回流；②多次懷孕：生育后卵巢靜脈血容量約為正常的60 倍,靜脈重度擴(kuò)張,對靜脈瓣功能構(gòu)成不可逆損害；③疝囊的機(jī)械性壓迫也影響卵巢靜脈的回流［12-15］。

腹內(nèi)疝影像學(xué)主要表現(xiàn)為小腸移位或排列紊亂,腸袢囊狀或團(tuán)塊,不同程度或不完全性腸梗阻,引起的節(jié)段性擴(kuò)張和瘀血,這些表現(xiàn)通常見于十二指腸旁疝和溫斯洛孔疝患者。然而,在伴闊韌帶缺損的腹內(nèi)疝中,卻沒有這樣的表現(xiàn),遠(yuǎn)端腸梗阻的放射學(xué)特征最多見［16-20］。CT 顯示盆腔內(nèi)道格拉斯窩或子宮附近有一個擴(kuò)張的小腸袢和氣液平面。該環(huán)向背外側(cè)壓迫直腸乙狀肌,向腹側(cè)壓迫子宮,提示絞窄性環(huán)從前向后通過闊韌帶缺損疝出,擁擠的腸系膜收斂闊韌帶,子宮與其中一個卵巢之間距離增大,因腸擴(kuò)張導(dǎo)致盆腔臟器偏曲、靠近闊韌帶的腸管匯聚或充血的腸系膜、闊韌帶伸展偏曲等。有部分患者增強(qiáng)掃描后可顯示卵巢靜脈曲張,表現(xiàn)為子宮旁靜脈擴(kuò)張、紆曲,重者可呈瘤樣曲張,向上可一直追溯到接近腎靜脈水平。正常卵巢靜脈直徑≤5 mm,如直徑≥7 mm,可提示診斷。伴子宮闊韌帶腹內(nèi)疝影像鑒別診斷依據(jù)主要是小腸扭轉(zhuǎn),常見征象為三角征、渦團(tuán)征改變。

綜上所述,當(dāng)女性經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)腸梗阻時,應(yīng)考慮伴闊韌帶缺損的腹內(nèi)疝的可能性,并通過CT 掃描提供相關(guān)影像學(xué)依據(jù),以免誤診。