李在楠

近年來(lái)慢性腎臟病患病率明顯升高,尿毒癥患者數(shù)量也隨之增多,隨著血液凈化治療技術(shù)的進(jìn)步,尿毒癥患者的生存率及生存時(shí)間也顯著增加。尿毒癥因其營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等導(dǎo)致患者免疫功能低下［1］,易并發(fā)呼吸道、胃腸道、泌尿道及血管通路等感染并發(fā)癥?；颊咭坏┏霈F(xiàn)感染并發(fā)癥,需應(yīng)用抗菌藥物治療,觀察發(fā)現(xiàn)部分尿毒癥患者應(yīng)用抗菌藥物后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,除其他腦部器質(zhì)性疾病,稱之為抗菌藥物相關(guān)性腦?。?］,本文簡(jiǎn)稱藥物性腦病。其病因可能是尿毒癥患者因腎臟排泄功能下降,導(dǎo)致藥物及其代謝產(chǎn)物不能及時(shí)有效清除而蓄積體內(nèi),透過(guò)血腦屏障影響腦細(xì)胞功能及代謝,出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,嚴(yán)重者可危及生命。本研究對(duì)尿毒癥患者藥物性腦病進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流與連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療的效果進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年2 月～2021 年6 月收治的32例應(yīng)用抗菌藥物治療后出現(xiàn)藥物性腦病的尿毒癥患者,均口服及靜脈應(yīng)用第二代、三代頭孢菌素類抗菌藥物。其中男18例,女14例；年齡54～86 歲,平均年齡(68.2±6.8)歲；所有患者均為慢性腎臟病5期規(guī)律血液凈化治療患者,血液透析治療2 次/周,在線血液透析濾過(guò)治療1 次/2 周?；颊咴l(fā)病情況：慢性腎小球腎炎17例,糖尿病腎病10例,高血壓腎小動(dòng)脈硬化4例,多囊腎1例。患者自行或者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物治療2～6 d 出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄、幻覺、胡言亂語(yǔ)、驚厥、嗜睡、昏迷等,所有患者既往均無(wú)神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn),于本院行顱腦磁共振成像(MRI)、CT 等檢查,排除腦血管疾病等腦部器質(zhì)性病變。按治療方法不同將患者分為對(duì)照組(17例)和觀察組(15例)。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療,主要包括糾正貧血、控制血壓血糖、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后停用可疑致病抗菌藥物,并給予對(duì)癥支持處理。

兩組患者規(guī)律行血液凈化治療,對(duì)照組采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療,血液透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008S,透析器為旭化成聚砜膜透析器APS-15UC(膜面積1.5 m2),灌流器為健帆HA130 樹脂血液灌流器,串聯(lián)在透析器前,使用時(shí)長(zhǎng)2～3 h,血液流速為180～260 ml/min(血液灌流時(shí)180～200 ml/min,灌流器移除后血流速調(diào)至220～280 ml/min),透析液流速為500 ml/min,選用碳酸氫鹽溶液作為治療透析液,灌流治療結(jié)束后繼續(xù)完成血液透析治療至4 h,治療周期為血液透析3 次/周+血液灌流2 次/周。觀察組采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療,治療周期為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)3 次/周+血液灌流2 次/周,連續(xù)性血液凈化治療機(jī)器為費(fèi)森尤斯multiFiltrate,血濾器為費(fèi)森尤斯聚砜膜血濾器AV600S(膜面積1.4 m2),血流速在150～200 ml/min,置換液流速為1500～2000 ml/h,碳酸氫鹽為置換液,稀釋,治療持續(xù)時(shí)間 8～12 h,血液灌流器串聯(lián)于血濾器前,治療2～3 h 后移除,繼續(xù)完成連續(xù)性血液凈化治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果、意識(shí)狀態(tài)改善有效和顯效時(shí)間、住院時(shí)間及不良事件發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：患者臨床癥狀完全消失,意識(shí)狀態(tài)清醒為顯效；患者意識(shí)狀態(tài)有所改善,臨床癥狀基本消失為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。不良事件包括透析性低血壓、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者意識(shí)狀態(tài)改善有效、顯效時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組患者意識(shí)狀態(tài)改善有效和顯效時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者意識(shí)狀態(tài)改善有效、顯效時(shí)間和住院時(shí)間比較(,d)

表2 兩組患者意識(shí)狀態(tài)改善有效、顯效時(shí)間和住院時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者不良事件發(fā)生率13.33%低于對(duì)照組的47.06%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

我國(guó)需維持性血液凈化治療的尿毒癥患者數(shù)目龐大,隨著醫(yī)療水平的提高,血液凈化治療患者生存期延長(zhǎng),多數(shù)患者透析生存期長(zhǎng)達(dá)10～20 年。在長(zhǎng)期透析過(guò)程中因透析患者免疫力低下,易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥,需要應(yīng)用抗菌藥物治療。而在臨床中,發(fā)現(xiàn)尿毒癥血液透析患者使用頭孢菌素、喹諾酮等抗菌藥物后易發(fā)生抗菌藥物相關(guān)性腦病［4］,其機(jī)制可能為：尿毒癥患者腎臟排泄功能下降,導(dǎo)致抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物不能及時(shí)有效的排出體外,半衰期延長(zhǎng),且大多數(shù)尿毒癥患者合并低白蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良情況,從而使機(jī)體內(nèi)的游離藥物濃度升高［5］,維持性血液透析患者全身處于微炎癥狀態(tài)［6］,炎癥狀態(tài)可以使血腦屏障通透性增加,考慮蓄積的藥物及其代謝產(chǎn)物可能透過(guò)血腦屏障作用于腦細(xì)胞影響其功能及代謝而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。

血液透析主要用于尿毒癥患者的維持性腎臟替代治療,其通過(guò)彌散作用主要清除血液中的小分子水溶性物質(zhì),并清除患者體內(nèi)過(guò)多的容量負(fù)荷。血液灌流通過(guò)吸附作用主要清除體內(nèi)大分子、蛋白結(jié)合率高及脂溶性物質(zhì)。血液濾過(guò)通過(guò)對(duì)流作用主要清除體內(nèi)中分子物質(zhì)［7］。連續(xù)性血液凈化治療主要清除體內(nèi)中小分子物質(zhì),其治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),治療中不斷補(bǔ)充置換液,血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定,治療中低血壓發(fā)生率低,可用于難治性心力衰竭的治療［8,9］。對(duì)血漿滲透壓影響幅度小,可能對(duì)分布容積大、組織結(jié)合緊密或者室間轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢的物質(zhì)有清除作用,并能通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除分子量較大的炎癥因子,從而減輕患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)［10-12］。相關(guān)研究顯示,針對(duì)藥物性腦病,單純血液透析治療效果欠佳,聯(lián)合應(yīng)用血液灌流治療療效更佳［13,14］?？紤]血液灌流可加強(qiáng)清除大分子物質(zhì)、脂溶性物質(zhì)及蛋白結(jié)合率較高物的質(zhì),提高了藥物及其代謝產(chǎn)物的清除效果。本文觀察研究顯示,觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者意識(shí)狀態(tài)改善有效時(shí)間、顯效時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說(shuō)明對(duì)于尿毒癥患者藥物性腦病,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療療效較血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果更佳。考慮連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療除具備了血液灌流治療優(yōu)勢(shì),也加強(qiáng)了中分子物質(zhì)及組織間交換轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢物質(zhì)的清除,并且能夠清除炎癥介質(zhì),減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境及血腦屏障通透性,從而加強(qiáng)了藥物性腦病的治療療效。且觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說(shuō)明連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療不良事件少,安全性更高。有研究顯示,對(duì)于尿毒癥藥物性腦病治療,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療療效優(yōu)于血液透析聯(lián)合血液灌流治療療效［15］。

綜上所述,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者藥物性腦病效果顯著優(yōu)于血液透析聯(lián)合血液灌流,可明顯縮短患者治療時(shí)間,且安全性更高。但由于本研究觀察病例數(shù)量較少,尚需大量病例調(diào)查研究進(jìn)一步指導(dǎo)。