林榮秋，杜錫賢，范 玉，高曉斌，張世琳，趙 穎

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

齊魯杜氏皮膚濕熱流派是2020年山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)（山東省中醫(yī)藥管理局）建設(shè)的14家齊魯醫(yī)派中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室之一。該流派植根齊魯傳統(tǒng)中醫(yī)文化，致力于傳承劉完素、高秉鈞等醫(yī)家治療皮膚科疾病的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)，以杜錫賢教授為流派創(chuàng)建人及主要傳承人，繼承并創(chuàng)新濕熱致病理論，形成以皮膚濕熱學(xué)說(shuō)為核心的流派學(xué)術(shù)思想，成為在理論與實(shí)踐上都獨(dú)樹一幟的齊魯杜氏皮膚濕熱流派。

杜錫賢（以下尊稱杜老），山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，齊魯杜氏皮膚濕熱流派創(chuàng)始人，山東省名老中醫(yī)，山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科專業(yè)教授、博士生導(dǎo)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科創(chuàng)建人，山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)首屆主任委員與名譽(yù)主任委員。多年來(lái)，杜老運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚科常見(jiàn)病、疑難病，如銀屑病、痤瘡、濕疹、蕁麻疹、帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、過(guò)敏性紫癜、天皰瘡、脂溢性脫發(fā)、斑禿、白癜風(fēng)、黃褐斑等積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了顯著的療效。多年來(lái)，杜老也協(xié)助大學(xué)培養(yǎng)出了一批優(yōu)秀的中醫(yī)人才，其中僅碩士與博士畢業(yè)生就有50余名。筆者作為齊魯杜氏皮膚濕熱流派第三代弟子，現(xiàn)從流派的溯源、傳承、學(xué)術(shù)內(nèi)涵、用藥特色等方面，淺析齊魯杜氏皮膚濕熱流派的學(xué)術(shù)思想體系。

1 流派溯源

“濕熱”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)?！盵1]《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》有“四之氣，溽暑濕熱相搏，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為跗腫”[1]的記述，濕熱在中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)中占有重要位置，其致病范圍之廣，涉及人體五臟六腑和各組織器官。更有朱丹溪認(rèn)為：“六氣之中，濕熱為病，十居八九?！盵2]可見(jiàn)濕熱致病無(wú)處不在。

金元四大家之一的劉完素依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》熱病學(xué)說(shuō)提出“熱病只能作熱治不能從寒醫(yī)”的理論[3]?！端貑?wèn)·至真要大論篇》病機(jī)十九條中有“諸濕腫滿，皆屬于脾”“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心”“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”[1]等對(duì)火、濕之邪的描述，劉完素在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，提出“火熱論”之說(shuō)，并應(yīng)用于臨床，主張“六氣皆能化火”，即“六經(jīng)傳受，由淺至深，皆是熱證”，由此擴(kuò)大了火熱病證的使用范圍[4]。關(guān)于濕與熱，劉完素認(rèn)為人體感受熱邪之后，火熱怫郁于人體，使氣機(jī)宣暢受阻，津液不布，水濕不運(yùn)，水濕停滯為邪，若濕氣郁閉，陽(yáng)氣不得宣通，日久則易內(nèi)生火熱，認(rèn)為濕與熱之間互相影響，關(guān)系密切。

清代醫(yī)家高秉鈞著有外科專著《瘍科心得集》《謙益齋外科醫(yī)案》等，高氏首次將溫病三焦辨證運(yùn)用到外科治療中，提出“三部病機(jī)”學(xué)說(shuō)：“蓋以瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也。”[5]高氏認(rèn)為，外瘍之發(fā)，與內(nèi)證異流而同源,其發(fā)病或外由六淫之氣所感，或內(nèi)被七情之氣所傷，不外乎陰陽(yáng)、寒熱、表里、虛實(shí)、氣血、標(biāo)本。所以高氏以“雖曰外科，實(shí)從內(nèi)治”[5]為基本原則，根據(jù)外瘍的不同發(fā)病部位,總結(jié)歸納不同病因，為臨床辨證施治提供了指導(dǎo)[6]。其學(xué)術(shù)思想對(duì)杜老影響很深。

杜老博采眾家之長(zhǎng)，對(duì)劉完素的“六氣皆能化火”學(xué)說(shuō)和高秉鈞的“雖曰外科，實(shí)從內(nèi)治”之理受益頗深。杜老將二者融會(huì)貫通，并加以創(chuàng)新，在臨床實(shí)踐中，運(yùn)用濕熱理論辨治皮膚病頗有療效，并首次提出濕熱潛證理論，倡導(dǎo)創(chuàng)新了皮膚濕熱致病學(xué)說(shuō)。流派代表人及傳承弟子在臨床實(shí)踐中，基于傳統(tǒng)的八綱辨證理論，直擊皮膚病的根本，靈活繼承并傳承了皮膚病的濕熱致病思想，廣泛開展臨床研究，逐漸形成獨(dú)特的流派學(xué)術(shù)思想及診療風(fēng)格。

2 流派傳承脈絡(luò)及代表作

2.1 傳承脈絡(luò) 齊魯杜氏皮膚濕熱流派，肇始于金元時(shí)期著名醫(yī)家劉完素。劉完素為金元四大家之首，學(xué)術(shù)以倡言“火熱論”著稱，其系統(tǒng)闡述的“玄府學(xué)說(shuō)”和“陽(yáng)熱怫郁”理論，對(duì)齊魯杜氏皮膚濕熱流派形成和發(fā)展起到了重要的奠基作用。高秉鈞，清代著名醫(yī)家，其秉承劉完素火熱之說(shuō)立論，創(chuàng)“瘍科三部病機(jī)學(xué)說(shuō)”，重視濕熱與伏邪發(fā)病。高秉鈞在《瘍科心得集》中有云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。諸濕腫滿，皆屬于脾。心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣?！盵5]杜老是齊魯杜氏皮膚濕熱流派的核心人物，也是傳承代表人物。杜老熱心學(xué)術(shù)、重視傳承，不斷理論求索，深化“玄府氣液-陽(yáng)熱怫郁”認(rèn)識(shí)，發(fā)展探索了皮膚濕熱潛癥理論、皮膚濕熱核心病機(jī)理論，認(rèn)為皮膚為人體衛(wèi)外之屏障，玄府郁閉，濕熱內(nèi)盛是皮膚病尤其是炎癥性皮膚病核心病機(jī)。杜老長(zhǎng)期以來(lái)致力于教書育人，培養(yǎng)后學(xué)，為國(guó)家培養(yǎng)了一批又一批中醫(yī)人才，弟子們?cè)陂L(zhǎng)期跟隨老師從事濕熱臨床、教學(xué)和科研過(guò)程中，繼承杜老學(xué)術(shù)思想，先后對(duì)清熱利濕飲等經(jīng)驗(yàn)方作用機(jī)理進(jìn)行了較深入研究，已成為中醫(yī)皮膚界的骨干力量，是本學(xué)派的重要代表。（見(jiàn)圖1）

圖1 齊魯杜氏皮膚濕熱流派傳承脈絡(luò)

2.2 流派傳承代表作 杜老是山東省中醫(yī)皮膚科的奠基人，杜老及其弟子的多部著作詳細(xì)介紹其傳承與創(chuàng)新的中醫(yī)皮膚科學(xué)術(shù)思想、醫(yī)論醫(yī)話、方藥心得、驗(yàn)案薈萃、特色療法、學(xué)術(shù)成果等，內(nèi)容豐富實(shí)用，對(duì)于開拓臨證思路、提高臨床療效將大有裨益，如《皮膚病中醫(yī)辨治》《皮膚病中藥外治療法》《疔瘡癰毒中西醫(yī)特色治療》等，以及杜老的弟子范玉、史傳奎主編的《當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書（第2輯）杜錫賢》，宋業(yè)強(qiáng)、耿立東、趙穎主編的《銀屑病中西醫(yī)新治》，宋業(yè)強(qiáng)主編的《蕁麻疹新治》等。在杜老帶領(lǐng)下，目前流派已經(jīng)建立了一支研究繼承杜氏皮膚濕熱流派學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)術(shù)隊(duì)伍，形成了學(xué)緣結(jié)構(gòu)合理、老中青相結(jié)合的傳承團(tuán)隊(duì)，已成為齊魯大地頗具影響力的流派，在全國(guó)中醫(yī)皮科學(xué)術(shù)領(lǐng)域也有重要影響，對(duì)廣大中醫(yī)臨床工作者、中醫(yī)院校師生和中醫(yī)愛(ài)好者均有較大的參考價(jià)值。

3 流派學(xué)術(shù)思想

3.1 承于劉完素，善辨證審治 杜老精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問(wèn)玄機(jī)原病式》《瘍科心得集》《外科正宗》等中醫(yī)經(jīng)典專著，繼承劉完素之說(shuō)，并深受啟發(fā)，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論尤其濕熱致病理論掌握嫻熟。劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方》中對(duì)“六氣皆從火化”加以闡釋，即“木能生火，故風(fēng)火多為熱化，皆陽(yáng)熱多”[7]，認(rèn)為人體所受六淫之邪的侵襲，均可演化為火熱之邪而犯表，從而形成陽(yáng)熱怫郁的病理狀態(tài)；劉完素重視“積濕成熱”，認(rèn)為“凡病濕者，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，當(dāng)云濕熱也”[7]。其著作中的選方用藥原則，“小熱之氣，涼以和之。大熱之氣，寒以取之。甚熱之氣，則汗發(fā)之。發(fā)之不盡，則逆治之”[8]，“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止于辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)，以其本熱，故得寒則散也”[9]等，也對(duì)杜老影響頗深。杜老認(rèn)為，劉完素對(duì)濕邪、熱邪致病的論述及辨證較為具體，道理明了且用藥切合臨床實(shí)際。臨床上的皮膚病尤其是炎癥性皮膚病大多存在著濕熱病機(jī)，二者常相互兼夾、復(fù)合為患。但辨證是中醫(yī)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，疾病的證型復(fù)雜多樣，切不可將疾病僵化地固定分型。

杜老主張，勿將疾病固定分型，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況辨證審治，認(rèn)清核心病機(jī)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，既要認(rèn)清病情的復(fù)雜多樣性、個(gè)體性，也要靈活辨證，有效提高皮膚病的療效。

3.2 標(biāo)本兼顧，內(nèi)外并治“病之有本，猶草之有根也。去葉不去根，草猶在也”[10]。杜老常說(shuō)治病要從整體出發(fā)，認(rèn)為陰陽(yáng)之平衡，衛(wèi)氣營(yíng)血之調(diào)和，臟腑經(jīng)絡(luò)之通暢，與病損之變化均息息相關(guān)。求其本、治其標(biāo)，辨證求因、標(biāo)本兼治，才能祛病之根?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外。從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)。”[1]外治法是治療皮膚疾病不可或缺的手段，杜老指出，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)者應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，首辨陰陽(yáng)，再辨虛實(shí)、表里，對(duì)內(nèi)辨證對(duì)癥用藥，調(diào)節(jié)臟腑功能，對(duì)外加用藥物外治，如中藥熏洗、拔罐、塌漬等，通過(guò)對(duì)整體的辨證，將局部治療和全身治療相結(jié)合，全面提高臨床療效。既要從病因上整體認(rèn)識(shí)疾病，又要做到局部皮損辨證與全身辨證相結(jié)合，從整體上調(diào)整審治，做到外治標(biāo)、內(nèi)求本。

臨床治療皮膚病時(shí)，在辨病辨證選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)服方藥后，常根據(jù)皮膚損害的表現(xiàn)來(lái)選擇適當(dāng)外用藥物。如濕熱蘊(yùn)膚證、脾虛濕蘊(yùn)證的皮損出現(xiàn)紅腫、糜爛、滲出時(shí)，可選用院內(nèi)制劑硝礬散開水溶化待涼后冷濕敷，再用自擬外用濕疹散香油調(diào)涂于患處；若皮損以紅斑、丘疹為主，無(wú)糜爛、滲出者，用院內(nèi)制劑皮炎乳膏外涂患處（陰囊處忌用）；泛發(fā)性濕疹，皮損潮紅、鱗屑、結(jié)痂時(shí)，常囑患者自制黃連當(dāng)歸紫草油外搽；血虛風(fēng)燥證皮膚肥厚、干裂、脫屑時(shí)，常用自擬外洗方黑豆方水煎外洗，洗后酌情選擇藥膏外涂。

《理瀹駢文》有“內(nèi)外治殊途同歸之旨，乃道之大原也”[11]的理論。外治與內(nèi)治在病因病機(jī)、辨證論治、遣方用藥等醫(yī)理上幾乎是相同的，只是方法不同而已，其內(nèi)在機(jī)制是統(tǒng)一的[12]。杜老強(qiáng)調(diào)，外治原則多參照內(nèi)治原則，在整體全面辨證辨病的基礎(chǔ)上，做到內(nèi)調(diào)外治才能求病之本，除病之根。

3.3 衷中參西，取長(zhǎng)補(bǔ)短 張錫純有言：“中醫(yī)謂人之神明在心，故凡神明受病，皆注重治心。西人謂人之神明在腦，故凡神明受病，皆注重治腦。及觀丹經(jīng)，則以腦中所藏者為元神，心中所發(fā)者為識(shí)神，此其義實(shí)可溝通中西，而與《素問(wèn)·脈要精微論篇》謂‘頭者，精明之府’及《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》謂‘心者，君主之官，神明出焉’之文相符合也。蓋人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心也?！盵13]許多醫(yī)者認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)體系，而張錫純精究古籍，認(rèn)為兩者并不沖突，并將其融為一說(shuō)，即“神明之體藏于腦，神明之用出于心也”[13]。受張錫純衷中參西的影響，杜老在臨證與教學(xué)中都強(qiáng)調(diào)要“中西并蓄，取長(zhǎng)補(bǔ)短”，提出“以西醫(yī)為綱，以中醫(yī)為目”、辨病和辨證靈活結(jié)合的指導(dǎo)思想。杜老還建立中西醫(yī)結(jié)合雙重診療體系，強(qiáng)調(diào)將西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化診斷與規(guī)范化治療融入到中醫(yī)的辨病辨證與治療中，有利于明確診斷，準(zhǔn)確用藥，以提高臨床療效。

臨證中，對(duì)于急性、泛發(fā)性、難治性的皮膚病，杜老常在中醫(yī)辨證用藥的基礎(chǔ)上加用抗組胺、糖皮質(zhì)激素類等西藥，將中藥與西藥配合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在應(yīng)用西醫(yī)規(guī)范化治療加速病情好轉(zhuǎn)的同時(shí)，整體調(diào)理臟腑，盡量減少激素類藥物的使用以減輕其副作用。例如：在獲得性大皰性表皮松解癥的治療中，杜老常結(jié)合西醫(yī)病理結(jié)果，明確診斷，經(jīng)中醫(yī)辨證開立方藥后，加用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤單用或與潑尼松等西藥聯(lián)合應(yīng)用；治療急性泛發(fā)性濕疹時(shí)常加用氯雷他定等抗組胺藥[14]。

杜老認(rèn)為，中西醫(yī)的結(jié)合是將兩者的特色與優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合，融會(huì)貫通、各取所長(zhǎng)，既可以減少激素和免疫抑制劑的使用量和副作用，又可以降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，是現(xiàn)代治療學(xué)觀念的創(chuàng)新性和先進(jìn)思想的體現(xiàn)。

4 臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥特色

對(duì)于臨床用藥，杜老常強(qiáng)調(diào)要全面辨證、靈活用藥、膽大心細(xì)，在熟記藥物功效、整體評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，要隨證化裁、敢于用藥，根據(jù)皮損的部位、范圍、形態(tài)、色澤、分布特點(diǎn)及皮膚的耐受情況，制定全面可靠的治療方案。杜老臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，創(chuàng)用了諸多經(jīng)驗(yàn)方劑，如清熱利濕飲、白癜飲、雙土飲等。杜氏學(xué)子繼承杜老的經(jīng)驗(yàn)方根據(jù)患者病情加減化裁應(yīng)用于臨床，取得良好的臨床療效。

4.1 善從濕熱辨治皮膚病 杜老認(rèn)為六淫致病中與皮膚病的病因病機(jī)關(guān)系最為密切的是濕邪和熱邪。濕熱之為病，有內(nèi)因、外因之別。內(nèi)因之本在脾之所化，火盛化為濕熱，水盛化為寒濕；外因則有多種因素，如飲食、霧露等。濕屬土，土載四行，《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》中記載濕邪“其性靜兼，其德為濡”[1]，濕邪的性質(zhì)決定了其易兼夾他邪共同致病的特點(diǎn)?！夺t(yī)原·濕熱論》言：“濕生于土，本氣屬陰，陰為寒濕，后乃漸化為濕熱。然陰氣必得陽(yáng)氣而后升，所以盛夏熱甚濕生，萬(wàn)物皆潤(rùn)，溽暑蒸淫，自下而上，升于太虛，為云霧雨露，則濕之化氣，又為陰中之陽(yáng)。陰中之陽(yáng)，為濕熱?！盵15]劉完素也曾述：“濕病本不自生,因于火熱怫郁,水液不能宣行，即停滯而生水濕?！盵16]可見(jiàn)，濕邪、熱邪外郁肌膚腠理，或蘊(yùn)結(jié)化火，或血燥生風(fēng)等，是導(dǎo)致皮膚病纏綿難愈的主要因素。

臨床上，典型濕熱證患者的局部皮膚常表現(xiàn)為紅腫、水皰、糜爛、浸漬等；非典型的風(fēng)熱證、血熱證等患者雖缺乏典型的外在濕熱征象，但從其病史、體質(zhì)、皮膚生理功能以及濕熱致病的特點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)其仍隱伏濕熱病機(jī)。杜老將這種常規(guī)辨證體系之外，貫穿病機(jī)始末并對(duì)發(fā)病、病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸有轉(zhuǎn)化傾向的深層濕熱病理狀態(tài)擬稱為“皮膚病濕熱潛證”[3]。濕熱潛證觀點(diǎn)有別于傳統(tǒng)的辨證思路，具有創(chuàng)新性。治療中遵循“利中有清，利清相輔”的原則，把握濕熱潛證的病理機(jī)轉(zhuǎn)，異病同治、異證同治，擴(kuò)大清熱利濕法的應(yīng)用范圍，能有效提高臨床療效。

4.2 善悟藥性，配伍用藥 尤在涇云：“兵無(wú)向?qū)t不達(dá)賊境，藥無(wú)引使則不通病所?！盵17]引經(jīng)藥的使用可以增加藥物的靶向性，能調(diào)節(jié)臟腑、陰陽(yáng)、氣血等，促進(jìn)諸藥更好地發(fā)揮藥效，以提高療效。杜老在臨床上尤為注重引經(jīng)藥物的使用，認(rèn)為引經(jīng)藥可引諸藥直達(dá)病所，如：治療帶狀皰疹、頭面部濕疹等，選用龍膽，用于耳輪引經(jīng)藥；治療淤積性皮炎、下肢濕疹等，選用牛膝，主要用于下肢引經(jīng)藥；治療顏面部丹毒、毛囊炎、癤腫時(shí)等感染性皮膚病時(shí)，選用菊花作為引經(jīng)藥；治療濕氣較重的疾病時(shí)，常選擇厚樸作為引經(jīng)藥，其為胸背引經(jīng)藥；皮損多在四肢時(shí)，選用桑枝為引經(jīng)藥。

對(duì)藥，又稱為“藥對(duì)”,是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,將藥物的性味、歸經(jīng)、功效及相應(yīng)疾病的中醫(yī)治則治法相結(jié)合而使用的兩味藥。對(duì)藥的配伍及應(yīng)用可提高藥效，更好地切合病證,從而有效地提高臨床療效。整理流派核心傳承人的臨床醫(yī)案不難發(fā)現(xiàn)，金銀花與土茯苓的配伍使用不在少數(shù)。金銀花甘寒，入肺、胃、心經(jīng)，能清熱涼血，解毒散癰，在皮膚科使用頻率較高；土茯苓甘緩、淡滲，入肝、胃經(jīng)，能清熱解毒，祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)。兩藥相須為用，入脈絡(luò)搜風(fēng)、剔濕、清熱、解毒之力倍增，且性味平和，無(wú)克伐、傷陰之弊。臨床用于治療濕熱蘊(yùn)結(jié)、火熱毒邪所致的濕疹、銀屑病、痤瘡、瘡瘍等，收效甚佳。與之相似，配伍成對(duì)藥使用能增強(qiáng)臨床療效的還有白鮮皮、地膚子。兩藥合用增強(qiáng)清熱燥濕、祛風(fēng)止癢之功效，適用于過(guò)敏性、瘙癢性皮膚病，如蕁麻疹、藥疹、接觸性皮炎結(jié)節(jié)性癢疹等。

4.3 善兼顧脾胃，扶正祛邪 脾胃為后天之本，是升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。脾胃健運(yùn)，則有“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”[1]的正常升降運(yùn)動(dòng)。尤其在疾病后期，氣陰兩傷，正氣不能鼓邪外出之時(shí)，萬(wàn)不可過(guò)用苦寒清熱之劑中傷脾胃，否則脾胃升降失常，正氣更衰，導(dǎo)致毒邪留滯，各臟腑都會(huì)受到影響，發(fā)生種種病癥，即所謂“內(nèi)傷脾胃,百病由生”[18]。杜老從李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)中受益頗多，非常重視調(diào)養(yǎng)臟腑在疾病治療中的重要作用，提倡在治療患者主訴之疾的同時(shí)，要兼顧對(duì)脾胃的調(diào)養(yǎng)，脾胃健運(yùn)則元?dú)獬渥?，更有利于正氣抗?fàn)帲钚巴獬觥?/p>

所謂“胃氣一敗，百藥難施”[19]，臨床上，慢性病患者多是因虛致瘀，因虛而致病，所以在治療中要扶正達(dá)邪，如治療銀屑病血熱諸證時(shí)，常在方中加用麩炒白術(shù)顧護(hù)脾胃，或加用當(dāng)歸補(bǔ)血、滋陰，防止苦寒藥物傷陰等。對(duì)于濕熱火毒之證及一些急性皮膚病后期的治療，因考慮到前期使用的清熱利濕解毒藥物多苦寒?dāng)∥?，杜老常在其基礎(chǔ)治則上佐以健脾之法，如治療濕熱化火化毒證的膿皰性銀屑病患者時(shí)，杜老常予以自擬清熱利濕飲，加用茯苓、麩炒白術(shù)、麩炒薏苡仁等健脾利濕、淡滲利濕之藥，在治療疾病的基礎(chǔ)上，達(dá)到顧護(hù)脾胃之效。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，10歲，2020年8月9日初診。主訴：周身泛發(fā)紅斑、丘疹、鱗屑伴癢1年。患兒1年前感冒后雙小腿始發(fā)紅斑、丘疹，伴輕微瘙癢，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“銀屑病”，予口服中藥（具體不詳），外用多磺酸粘多糖乳膏、卡泊三醇軟膏，效果一般。近一年患兒皮損范圍漸擴(kuò)大，皮損增多，現(xiàn)周身泛發(fā)紅斑、丘疹、斑塊，部分融合成片，呈中度浸潤(rùn)，皮損面積約占全身體表面積的25%。為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)診療，來(lái)我科就診。刻診：周身泛發(fā)紅斑、丘疹、斑塊，部分融合成片，呈中度浸潤(rùn)，上覆少量白色鱗屑，皮損面積約占全身體表面積的25%；納可，瘙癢偶影響睡眠，二便調(diào)；舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。既往身體健康，其曾祖母罹患銀屑病。查體：咽后壁紅腫，扁桃體Ⅲ度腫大。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕（血熱挾濕證）。治法：清熱利濕涼血。（1）中藥內(nèi)服，方用濕熱清加減：北柴胡9 g，金銀花9 g，梔子9 g，鹽車前子（包煎）9 g，土茯苓15 g，黃芩6 g，牡丹皮9 g，當(dāng)歸9 g，澤瀉9 g，生地黃9 g，龍膽6 g，連翹15 g，赤芍12 g，白鮮皮9 g，板藍(lán)根15 g，白花蛇舌草15 g，大青葉15 g，馬齒莧15 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎取400 mL，分早晚飯后溫服。（2）龍珠軟膏，外用，1次/d。

2診：2020年8月23日。患兒皮損顏色較前變淡，上覆少量鱗屑，偶見(jiàn)零星新發(fā)皮損，瘙癢較前減輕，但汗出后癢甚，扁桃體腫大較前減輕；納眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。予上方加地膚子15 g，薏苡仁30 g，蒲公英9 g，繼服14劑。外用藥繼用。

3診：2020年9月6日?；純浩p顏色較前明顯變淡，部分皮損上覆細(xì)小鱗屑；納呆，眠可，大便溏，小便調(diào)；舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈微滑數(shù)。查體見(jiàn)扁桃體腫脹消退。予2診處方，大青葉、板藍(lán)根、白花蛇舌草、馬齒莧均減為9 g，加麩炒白術(shù)15 g，萊菔子15 g，焦山楂15 g，繼服14劑。外用藥繼用。

4診：2020年9月20日。服上藥14劑，患兒皮損大部分消退；情緒良好，納眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈微滑數(shù)。予3診處方加黃芪9 g，防風(fēng)9 g，繼服14劑。外用藥繼用。

5診：2020年10月4日。服上藥14劑，患兒皮損基本消退，未見(jiàn)新發(fā)皮損。囑患兒避風(fēng)寒、調(diào)飲食，不適隨診。

按語(yǔ)：患兒平素?zé)┰暌着?，結(jié)合就診時(shí)的舌脈，示肝經(jīng)郁熱之證較明顯，且平素嗜食肥甘厚膩，濕熱之邪入里化熱，熱入血分，發(fā)為本病。結(jié)合皮疹及舌脈辨證為血熱挾濕證，濕熱病機(jī)貫穿本病始終，治宜清利肝膽濕熱，涼血解毒，方選濕熱清加減。方中龍膽瀉肝膽實(shí)火，利濕，為君藥；黃芩、梔子清熱燥濕瀉火，共為臣藥；澤瀉、土茯苓、車前子滲濕泄熱，赤芍、牡丹皮、大青葉清熱涼血化瘀，板藍(lán)根、白花蛇舌草、馬齒莧清熱涼血，解毒利咽，當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血，金銀花、連翹清熱解毒，柴胡疏肝行氣，白鮮皮燥濕止癢，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中，為使藥。全方共奏清熱利濕、涼血解毒之效。外用藥選用龍珠軟膏，其為中藥藥膏，具有清熱解毒、清熱涼血之效，不含激素，更適宜患兒使用。2診時(shí)，患兒皮損較前變淡，但仍有新發(fā)皮損，且汗出后癢甚，扁桃體仍腫大，示素體濕熱盛，仍需繼續(xù)清熱解毒涼血，故加地膚子以燥濕止癢，加薏苡仁、蒲公英增強(qiáng)清熱祛濕解毒之功。3診時(shí)，患兒皮損顏色明顯變淡，扁桃體腫脹消退，但患兒食欲減退，大便溏薄，故將上方清熱解毒力強(qiáng)的中藥改為小劑量，加麩炒白術(shù)、萊菔子、焦山楂補(bǔ)氣健脾和胃，防止清熱解毒藥物苦寒?dāng)∥浮?診時(shí)，患兒皮損幾近消退，繼服藥?kù)柟獭Ｒ蚧純浩剿匾淄飧?，上方加用黃芪、防風(fēng)，與方中麩炒白術(shù)相配，取“玉屏風(fēng)散”之意，幫助患兒補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表，提高抵抗力。結(jié)合患兒素體濕熱盛的特征，以及每次隨診患兒皮損及舌脈變化加減、配伍用藥，兼顧脾胃、扶正祛邪。

6 結(jié)語(yǔ)

齊魯杜氏皮膚濕熱流派從成立至今，杜老作為流派創(chuàng)始人，帶領(lǐng)傳承弟子們不斷探索完善流派的學(xué)術(shù)思想。杜老強(qiáng)調(diào)，要精于經(jīng)典但不拘泥于經(jīng)典，博眾家之長(zhǎng)，在整體辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合皮膚病的特點(diǎn)做到內(nèi)外同治、標(biāo)本兼顧，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，不斷提高臨床診療水平，衷中參西，各取所長(zhǎng)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，更好更快地減輕病患的痛苦。