彭柳瑩，謝 勝，張麗敏，劉園園，蔣中原，盧文生，李 剛

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

象思維是中醫(yī)學(xué)常用的思維方式。《黃帝內(nèi)經(jīng)》構(gòu)筑了龐大的藏象體系，通過“司外揣內(nèi)、見微知著”等典型的象思維方法，確立了“以象測藏”方法論，將人體臟腑解剖形態(tài)、生理功能、病理變化等與自然界整體聯(lián)系。通過“象”的表現(xiàn)抓住“藏”的實質(zhì)變化規(guī)律，可將人體與發(fā)病狀態(tài)同自然融合于內(nèi)外相應(yīng)的整體模式中，從而指導(dǎo)臨床實踐[1]。筆者基于對藏象理論及五行生克制化的認(rèn)識，提出非藥物療法的“以象補藏”的觀點[2]，形成一系列“五行藏象療法”。此類療法對中醫(yī)非藥物療法進(jìn)行了五行“象”屬性抽象概括，運用時配以器具材質(zhì)、介質(zhì)、定位經(jīng)絡(luò)、穴位、作用部位、施治時間之五行，通過“同氣相求”及“以象補藏”使中醫(yī)非藥物療法的“象”作用于疾病臟腑失衡狀態(tài)，從而達(dá)到更充分及對應(yīng)的治療效果。

背俞指針療法[3]是“五行藏象療法”之一，其理論體系從框架構(gòu)建到治療運用，均滲透著象思維?；诖?，筆者對其藏象理論的構(gòu)建，結(jié)合手法之象，節(jié)奏、頻次之象，以及四時之象，對該療法作一簡要探討。

1 背俞指針療法“以俞調(diào)樞”理論

背俞指針療法是謝勝教授基于對“以俞調(diào)樞”的認(rèn)識，在臨床實踐中總結(jié)出的一套中醫(yī)外治療法。皆俞指針療法以指代針，可通過皮部-孫絡(luò)-經(jīng)脈系統(tǒng)，對患者雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)的俞穴進(jìn)行點按操作，從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[4]。膀胱經(jīng)居脊背，位于脊柱兩側(cè)，為五臟六腑陰陽之會，精氣之注，經(jīng)絡(luò)氣血之總歸，膀胱經(jīng)并于巔頂、頸項部與督脈相交，其經(jīng)氣與督脈的神庭、百會、風(fēng)府、大椎、陶道等穴相交會。膀胱經(jīng)氣可通諸陽之會，通陽脈之海，通達(dá)陽氣，貫通四肢百骸。背俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)脈上，為五臟六腑之氣輸注于背部，刺激相應(yīng)俞穴可直接調(diào)整對應(yīng)臟腑功能。

《四圣心源·卷一·天人解》云：“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾?！盵5]李東垣認(rèn)為人身精氣的升降運動，則賴脾胃居于其中而以為樞紐。背俞指針通過背俞穴，調(diào)節(jié)任督二脈及調(diào)脾胃樞機(jī)，從而調(diào)節(jié)人體肝肺、心腎、肺腎等樞機(jī)[6]。臨床研究[7-11]發(fā)現(xiàn)，背俞指針可以提高任督二脈溫度、改善任督二脈交會、改善食管括約肌壓力、增強胃主頻率、主導(dǎo)功率，減少胃電的紊亂系數(shù)、改善心理、睡眠障礙等，從而達(dá)到治療胃食管反流病的作用。背俞指針可以通過改善患者肛門直腸壓力矛盾運動狀態(tài)治療出口梗阻型便秘[12]，也通過開太陽建立人體平旦之律，以解四維與中央之郁，解五臟之郁進(jìn)而調(diào)和“五臟樞”，恢復(fù)人體多臟器功能，達(dá)到治療多系統(tǒng)相關(guān)疾病的目的[13]。

2 背俞指針療法的“象思維”體現(xiàn)

2.1 手法之象 背俞指針手法的陰陽五行屬性分類借鑒了張有寯?shù)摹吨袊茨Υ笕穂14]，對手法操作部位深淺、力的滲透程度、運動的方向等內(nèi)容進(jìn)行了五行歸類。輕、淺、短、小的手法為陰可補不足，重、深、長、大的手法為陽可瀉有余。背俞指針手法中，彈、撥的手法為者彈提或左右波動，類比于木；推法行直行運動，類比于火；袞扌法作用力在肌肉，類比于土；揉法、摩法、擦法做環(huán)行動作，類比于金；點按作用力深，作用點于骨或骨連接的手法，類比于屬水。（見表1）

表1 手法五行屬性

臨床運用中，通過手法的變化，形成五行相生相克的配伍規(guī)律，如：以點按的手法，激發(fā)深層的氣機(jī)，適度配合彈撥的手法，使氣達(dá)到經(jīng)筋，形成了水生木的象，則具有祛風(fēng)、鎮(zhèn)痛、補虛的功效，可用于水不涵木、肝腎精血不足引起的疾病或痹證、中風(fēng)功能恢復(fù)期；彈撥之后施以推法，為木生火的象，具有補血、散寒、祛濕的功能，可施治于心俞、膈俞，有助鼓動心氣，通暢氣血；推法之后予以 袞扌法者，為火生土之象，有補氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)的作用，適用于脾陽不足、心脾兩虛的患者；袞扌法之后施以摩擦手法，為土生金的象，能扶正祛邪、行氣解表，用于外感表邪，肺氣不足，肺失清肅的患者。揉、摩、揉之后施以點按，作用力下沉，為金生水之象，有溫補骨髓、補陽、活血散瘀的作用，腎虛患者常用。同樣，也可以通過手法的變化，形成五行相克的配伍作用于不同的病癥。

2.2 節(jié)奏、頻次之象《易·系辭》云：“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象,四象生八卦?！盵15]先天八卦取數(shù)，后天八卦取象。先天八卦之?dāng)?shù)為乾一、兌二、離三、震四、巽五、坎六、艮七、坤八。乾卦，先天數(shù)為一，陽金；兌卦，先天數(shù)為二，陰金；離卦，先天數(shù)為三，屬火；震卦，先天數(shù)為四，陰木；巽卦，先天數(shù)為五，陽木；坎卦，先天數(shù)為六，屬水；艮卦，先天數(shù)為七，陽土；坤卦，先天數(shù)為八，陰土。易醫(yī)同源，通過取象比類的方法，以先天八卦之?dāng)?shù)與人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血之陰陽五行屬性相對應(yīng)，即：乾卦，主大腸，通手陽明大腸經(jīng)、督脈；兌卦，主肺，通手太陰肺經(jīng)；離卦，主心、小腸，通手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)；震卦，主肝，通手足厥陰肝經(jīng)；巽卦，主膽，通手足少陽經(jīng)；坎卦，主腎、膀胱，通足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)；艮卦，主胃，通足陽明胃經(jīng)；坤卦，主脾，通足太陰脾經(jīng)、任脈。（見表2）

表2 八卦象數(shù)與人體臟腑經(jīng)絡(luò)配屬

臨床運用中，以“3”為取象，手法作用俞穴3下停1下的節(jié)奏，3 d為一療程，或治療3 d停1 d為一輪，3輪為一療程的頻次治療，即取離卦之火象，強調(diào)益陽補火的作用，特別是針對心、心包、小腸、目等疾病?；蚺湟砸饽钕髷?shù)處方，默念八卦象數(shù)形成一定能力的信息波，通過喚醒和激活人體八卦信息調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)以達(dá)到治療疾病的目的[16]。單臟腑疾病或多臟腑、多經(jīng)絡(luò)的復(fù)雜病機(jī)疾病，可以施以象數(shù)處方，如：脾虛患者，可以選擇“380”火生土之象數(shù)作用于脾俞，補法，以“3”和“8”為節(jié)奏交換，醫(yī)者默念“380”；復(fù)雜病機(jī)的患者，施以多元的象數(shù)處方，醫(yī)者默念象數(shù)，并作用于相應(yīng)的俞穴施治，如象數(shù)“380”“780”“10”具有和胃健脾，通督調(diào)元的作用，以“380”作用于脾俞以火生土，“780”作用于胃俞通調(diào)脾胃，“10”推督脈調(diào)氣通督。

2.3 四時六氣之象《素問·八正神明論篇》云：“先知日之寒溫，月之虛盛，以候氣之浮沉，而調(diào)之于身?！盵17]自然界陰陽的變化影響人體陰陽生理病理節(jié)律和氣血盈虧狀態(tài)，中醫(yī)診治強調(diào)因時制宜，順應(yīng)自然之氣以調(diào)補身體之氣。三九治療和三伏治療即為典型的時間治療學(xué)。人與天地相參，故在其病理、生理及疾病的發(fā)生發(fā)展過程中與時間密切相關(guān)，有其四季節(jié)律、月節(jié)律、日節(jié)律[18]。其病種涉及非傳染疾病，如高血壓病、冠心病[19]、中風(fēng)、糖尿病、老年代謝綜合征、原發(fā)性腎病綜合征[20]、慢性阻塞性肺疾病[21]、乳腺癌等，傳染性疾病如慢性乙型肝炎、猩紅熱、麻疹、腸道傳染病[22]、出血性結(jié)膜炎[23]等。謝玉寶等[24]將二十四節(jié)氣與六氣相結(jié)合，結(jié)合慢性乙型肝炎中醫(yī)證候特點，探討其在不同節(jié)氣的發(fā)病規(guī)律、臨床表現(xiàn)、飲食、中醫(yī)藥防治，為慢性乙型肝炎的臨床治療提供了參考。

治療時間選擇依據(jù)具體病證調(diào)整時間，借天地陰陽變化，因勢利導(dǎo)，順勢調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，以期達(dá)到更好的臨床療效[25]。背俞指針的治療時間，可依據(jù)十二時辰經(jīng)絡(luò)氣血運行規(guī)律，選擇膀胱經(jīng)當(dāng)旺的申時（15:00:00—17:00:00）進(jìn)行治療。亦可以根據(jù)疾病的特點選擇治療時間，比如脾胃相關(guān)問題，可以選擇早上脾胃經(jīng)當(dāng)令之時?；蛘咭罁?jù)“六經(jīng)病欲解時”之理論，如：太陽病選擇陽氣最旺的巳至未上，有助于祛除客于肌表之風(fēng)寒邪氣，少陽病可借助一日陽氣生發(fā)之際，09:00:00之前進(jìn)行治療，陽明病熱盛邪實之證，在15:00:00之后，順應(yīng)陽氣衰減之時進(jìn)行瀉法或者清法。

多年來，我們將紅外熱像技術(shù)與五運六氣理論相融合進(jìn)行人體經(jīng)絡(luò)氣血的變化及中醫(yī)藥治療前后療效觀察。庚子年為金運太過之年，少陰君火司天，陽明燥金在泉，六之氣為主氣太陽寒水、客氣陽明燥金。此間客氣、在泉的陽明燥金與金運太過之三金之力，容易造成結(jié)胸象或梗象。導(dǎo)致顯性與隱性之“水”象及厥陰生意不遂之“風(fēng)”象，所以，救庚金，緩其“從革”之害為首要解決的問題。臨床中，筆者進(jìn)行背俞指針治療先以揉擦手法作用于肺俞，以“2”為節(jié)律，5 min“開穴”，揉擦手法五行屬金，“2”為兌卦金，作用于肺（金）俞，5 min為巽卦開散之象，共奏宣肺、緩其“從革”之功。下圖為某患者進(jìn)行肺俞背時指針“開穴”治療后，紅外熱圖表現(xiàn)出的前后變化。圖1顯示，治療前督脈紅外軌跡未顯示，治療后督脈紅外軌跡出現(xiàn)連續(xù)，提示其有通督調(diào)氣的作用；圖2顯示，患者治療前頭面部、上肢、雙手掌區(qū)偏高溫?zé)釕B(tài)分布，胸腹部偏低溫?zé)釕B(tài)分布，治療后頭面部、上肢、雙手掌區(qū)溫度降低，胸腹部溫度升高，提示其可能有引陽入陰、陰火歸元的作用；圖3顯示，肝氣不暢的患者治療前肝區(qū)偏高溫?zé)釕B(tài)分布，兩脅肋部肝經(jīng)郁滯明顯，治療后，肝區(qū)溫度降低，肝經(jīng)郁滯狀態(tài)減輕，提示其可能有宣肺疏肝之功。當(dāng)先點按其他背俞穴時并未觀察到有明顯的紅外熱圖的改變，所以筆者認(rèn)為，肺俞穴“開穴”治療為契合當(dāng)下的運氣治療，有“提壺揭蓋”之象。

圖1 治療前后督脈紅外熱圖變化

圖2 治療前后頭面部、上肢、雙手掌區(qū)、胸腹部紅外熱圖變化

圖3 治療前后兩脅肋部、肝區(qū)紅外熱圖變化

3 病案舉隅

患者，女，42歲，戊午年（1978年）五之氣出生，2020年12月1日初診。主訴：胃痛反復(fù)發(fā)作9年，反酸1年?；颊?年前出現(xiàn)胃痛，胃鏡檢查示淺表性胃竇炎，間斷治療。從2020年開始出現(xiàn)反酸，焦慮，反復(fù)感冒?？淘\：反酸燒心、氣上沖感，飯后加重，怕冷，思慮多，易焦慮，稍口干，偶口苦，無胸悶心慌，無頭暈頭痛，胃納尚可，大便時黏，小便正常，夢多；左脈弱，右脈沉，舌淡紅，有點刺，苔稍膩，舌下靜脈曲張。經(jīng)絡(luò)探查：肺俞、腎俞有壓痛，膈俞、肝俞、脾俞、胃俞有酸脹感。西醫(yī)診斷：非糜爛性胃食管反流病。中醫(yī)診斷：吐酸?。ㄖ刑摎饽?，肝肺失和）。治法：健脾和胃，調(diào)和肝肺。采用背俞指針療法治療，平補平瀉。（1）肺俞：掌揉（金），節(jié)奏為2（金）；（2）膈俞：彈撥（木），節(jié)奏為4（木）；（3）肝俞：點按（水）→彈撥（木），節(jié)奏為6（水）；（4）脾俞、胃俞：袞扌 法（土），節(jié)奏為8（土）；（5）腎俞：指揉（金）→點按（水），節(jié)奏為3（火）；（6）逆推（火）督脈6次（水）?？偣矔r長20 min，5次為一療程。

2診：2020年12月6日，患者反酸、氣上沖的癥狀有明顯緩解，有情緒舒暢感；紅外熱圖前后對比，患者治療前肝區(qū)和胸骨后有明顯氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)，治療后，胸骨后及肝區(qū)氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)有明顯的好轉(zhuǎn)，督脈不顯而顯。（見圖4）

圖4 治療前后紅外熱圖對比

按語：患者生于戊午年的五之氣，火運太過之年，君火司天、燥金在泉，主氣燥金、客氣相火，先天體質(zhì)為秋行夏令的狀態(tài)。庚子年，金運太過，君火司天、燥金在泉，患者出現(xiàn)反酸、燒心、焦慮，反復(fù)的感冒，其為金運太過之力影響，加之六之氣疊加客氣陽明燥金，氣不和順，樞機(jī)失衡。治療上先以作用面積大、滲透力淺的掌揉法，以2為節(jié)奏揉肺俞宣肺，提壺揭蓋，亦為運氣“開穴”治療；再以屬木的彈撥手法作用于膈俞，選擇先天數(shù)4，震卦陽木為節(jié)奏，有利于開膈利關(guān)，交通上下；患者有血虛肝郁，以點按的水象配合彈撥的木象，形成水生木的象，以坎卦水，6為節(jié)奏，疏肝解郁、滋養(yǎng)肝血；再以屬土的 袞扌法，作用于脾俞、胃俞，坤卦8為節(jié)奏，加強土的力量，調(diào)節(jié)脾胃樞機(jī)，使脾氣得升，胃氣得降。以屬金的指揉法配合屬水的點按的手法，用指揉力度下沉，達(dá)到金生水的效果，以離卦火數(shù)3為節(jié)奏，補腎固元。以用屬火的推法結(jié)束，逆推督脈用坎卦數(shù)6次，引火歸元。治療前后，患者癥狀及紅外熱圖前后對比均有明顯的好轉(zhuǎn)之象，背俞指針對該患者的治療效果明顯，達(dá)到樞機(jī)和合之效。

4 小 結(jié)

象思維在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用十分廣泛，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的氣、陰陽、五行、藏象病機(jī)到中醫(yī)臨床基礎(chǔ)中的診斷、治則、方藥等[26]，其象可以類比推理到人體，與人體臟腑相配屬，體現(xiàn)人與自然相通應(yīng)[27]。而臨床治病在象思維的指引下，才能更加直觀、快捷、靈活地把握中醫(yī)“象”的本質(zhì)[28]。對于內(nèi)科疾病的推拿，我們需要關(guān)注“開穴”、引經(jīng)、配穴時君臣佐使的運用和象數(shù)理的運用，本團(tuán)隊也將不斷的探索背俞指針的辯證取象和規(guī)范運用。