陸文洪，羅雯鵬，肖 戈

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指缺乏器質(zhì)性病因、沒有結(jié)構(gòu)異?；虼x障礙、除外腸易激綜合征的慢性便秘，主要表現(xiàn)為持續(xù)的排便困難或費力、排便次數(shù)減少、大便硬結(jié)或有排便不盡感，是常見的功能性胃腸病[1]，嚴重影響患者日常生活，占用大量的醫(yī)療資源[2]。FC在全球的發(fā)病率為7.0%～19.0%，平均為16.0%[3]。FC是針灸治療的優(yōu)勢病種，是世界衛(wèi)生組織推薦針灸治療的43種優(yōu)勢病種之一[4]。2006年“消化系統(tǒng)針灸病譜的研究”將便秘作為疾病統(tǒng)稱納入針灸的1級病譜[5]。國內(nèi)外高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗證實了針刺治療FC的有效性、安全性、持久性，可有效改善患者心理不適及提升患者生活質(zhì)量[6-7]。多項Meta分析也肯定了針刺治療的有效性[8-9]，認為針刺可以有效改善慢傳輸型便秘（STC）患者的便秘癥狀、心理不適，遠期效應(yīng)較佳；針刺結(jié)合生物反饋療法治療出口梗阻型便秘（OCC）優(yōu)于單純采用生物反饋，且其療程短、起效快[10]。由此可見，針刺治療功能性便秘的療效顯著。目前臨床較為常用的治療方法包括傳統(tǒng)針刺[11]、電針療法[12]、浮針療法[13]、溫針灸療法[14]等。腧穴配伍恰恰是針灸取效的關(guān)鍵，穴位配伍是針灸臨床治療疾病的常用方式，天樞、大腸俞、支溝、上巨虛和足三里為治療該病使用最多的前5個穴位。目前，臨床多用單穴方和配伍方，以配伍方為多，主要包括俞募配穴（天樞-大腸俞）、合穴配穴（曲池-上巨虛）、合募配穴（上巨虛-天樞）、合募俞配穴（曲池-上巨虛-天樞-大腸俞）4種配伍方式[15]。

不同腧穴配伍理論的出現(xiàn)進一步豐富了針灸治療功能性便秘的內(nèi)涵。湖湘針推學(xué)術(shù)流派五經(jīng)配伍療法尚成熟[16]，主要包含“針經(jīng)治臟”“推經(jīng)治臟”“灸經(jīng)治臟”等學(xué)術(shù)理論?！搬樈?jīng)治臟”是指以五臟為中心對應(yīng)的本經(jīng)、子經(jīng)、母經(jīng)、我克經(jīng)、克我經(jīng)，被稱之為“大五經(jīng)”，可作為針刺治療的理論指導(dǎo)和取穴選擇，有其獨特的優(yōu)勢。故而，筆者以針五經(jīng)、調(diào)五臟、和五行為理論指導(dǎo)來治療功能性便秘，為臨床治療功能性便秘提供一定的診療思路。

1 病因病機

“便秘”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)學(xué)并沒有功能性便秘之病名，但對便秘的認識由來已久?！端貑枴へ收撈吩唬骸疤幹?，則腹?jié)M瞋脹，后不利”?！端貑枴づe痛論篇》詳論諸痛時記載“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。故功能性便秘在中醫(yī)學(xué)中有“后不利”“堅干”“閉不通”“脾約”“閉”“陰結(jié)”“陽結(jié)”“大便堅”“不得前后”“閉塞不通”之稱。

《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥。”《金匱翼·便秘》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也。”“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通?！薄胺蚕陆龟柼?，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也。”《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“氣虛不能推送，陰虛不能濡潤?！薄夺t(yī)宗必讀·大便不通》曰：“老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血及發(fā)汗利小便，病后血氣未復(fù)，皆能秘結(jié)?！惫识忝夭∫蚨嘭?zé)之于外感寒熱之邪、內(nèi)傷情志飲食、病后體虛及陰陽氣血不足等。

《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實。謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也?！薄按蟊悴煌ㄕ?，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也?！惫识?，其病位在大腸，與肝、肺、脾、胃、腎等多臟腑關(guān)系密切，基本病機為大腸傳導(dǎo)不利、腑氣不通。現(xiàn)代醫(yī)家對此也頗有認識，認為五臟六腑病變均可影響大腸傳導(dǎo)進而發(fā)為便秘[17]，并且其以氣、血、陰、陽虧虛為本，腑氣不通為標(biāo)[18]。

2 五臟與便秘

《素問·五臟別論篇》云：“魄門亦為五臟使”，便秘當(dāng)從五臟論治[19]。除以下論述之四臟，心臟功能失常也可發(fā)為便秘?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》載：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！毙纳癫话玻难膫?，陰血虧虛，腸失濡潤則成便秘。但其所致便秘并不多見，故而主要從肺、脾、肝、腎四臟進行論治。基于臨床文獻的功能性便秘中醫(yī)證候特征的分析認為[20]，功能性便秘的證型分布特點以虛證多見，依次為陰虛、氣虛、陽虛、血虛，其次為氣秘證。同時五臟致病時，每一臟致病所見證型并不局限于一種，故而以下僅選擇其典型證型進行五經(jīng)配伍取穴之論述。

2.1 肺與便秘——肺氣不足《血證論·便閉》載：“肺氣不降則便結(jié)”。《石室秘錄·大便秘結(jié)》曰：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！狈沃饕簧碇畾?，對全身氣機具有調(diào)節(jié)作用，肺氣清肅下降，促進大腸傳導(dǎo)，糟粕排泄正常；若肺氣壅塞，失于肅降，則腑氣不通而發(fā)為便秘。無論是肺氣虛弱還是肺氣壅塞所致的肅降不利，均可致無力推動大腸排泄而發(fā)為便秘。肺主通調(diào)水道，全身津液經(jīng)過肺氣宣降而輸布、運行至各個臟腑。大腸濡潤有賴于肺臟輸布津液，肺失肅降不能正常敷布津液或者肺之燥熱下移大腸，大腸通降失常、傳導(dǎo)阻滯、失于濡潤，則大便干燥而發(fā)為便秘。臨床多表現(xiàn)為患者自覺有便意，但排便困難，大便干或不干，用力努掙，汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。

2.2 脾與便秘——脾失健運《本草通玄》載：“土旺則能健運，土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！睆垵嵐拧夺t(yī)學(xué)啟源·六氣方治》云：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利”。脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃之升降決定腸道功能。飲食水谷在脾胃作用下，或為清陽上輸心肺，或為濁陰下至二陰形成二便。若脾虛則水谷精微運化失常，升降失調(diào)，積滯內(nèi)停，導(dǎo)致便秘。胃氣失于通降則糟粕不得下傳或胃熱熾盛下傳大腸燔灼津液，均可發(fā)為便秘。臨床多表現(xiàn)為患者排便困難，少有便意，腹部脹滿，矢氣較多，伴臍腹痞滿不適，口有異味，納食欠振，有乏力感，舌紅苔薄白，脈弦細。

2.3 腎與便秘——腎虛 《雜病源流犀濁·大便秘結(jié)源流》載：“大便秘結(jié)，腎病也”。腎主藏精，腎精化為腎氣，腎氣又分腎陰腎陽。腎陰腎陽協(xié)調(diào)共濟、沖和調(diào)達，則排泄正常，腎陰不足則滋潤作用減退，耗傷津液，日久可致腸道枯涸而發(fā)為便秘；腎陽虛損，溫煦減退，氣化失常，腸道無力推動，日久可發(fā)為便秘。《素問·水熱穴論篇》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”腎主水，調(diào)節(jié)機體津液代謝的各個環(huán)節(jié)，尤其針對肺脾之氣的運化和輸布功能來調(diào)節(jié)津液，若津液輸布失常，則腸道失于濡潤，易發(fā)為便秘。臨床多表現(xiàn)為大便排出困難，大便干或不干，四肢不溫，腹中冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。或大便干結(jié)如羊屎狀，形體消瘦，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。

2.4 肝與便秘——肝氣郁結(jié)《讀醫(yī)隨筆》載：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”《金匱要略淺注補正》載：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”，肝主疏泄，調(diào)暢全身臟腑的氣機，肝氣不舒，則氣機郁滯，腑氣不通，魄門啟閉失司，大便秘結(jié)，肝失疏泄貫穿功能性便秘的始終[21]。細見其三：一者，肝主情志，便秘患者常伴有情志異常，若其久治不愈，會因情志變動加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)；二者，肝主促進脾胃升降，肝氣舒暢，則脾胃升降協(xié)調(diào)，可維持正常的腸道功能；三者，肝主津液的輸布，津液輸布正常，則發(fā)揮濡養(yǎng)功能及推動腸道蠕動，若津液輸布失常則不能濡養(yǎng)、推動腸道蠕動，發(fā)為便秘。臨床患者多表現(xiàn)為大便干結(jié)，排便困難，自覺食欲不佳，腹部脹滿，胸脅脹悶，情緒欠佳，偶有口干口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦微滑。

3 針五經(jīng)、調(diào)五臟、和五行治療便秘

五臟的功能活動不是孤立的，而是互相聯(lián)系的，五臟之間既有相互滋生的關(guān)系，又有相互制約的關(guān)系。故而治療原則上既采用補母瀉子，虛則補其母，實則瀉其子，又采用抑強扶弱，瀉其所不勝，補其所勝。相對應(yīng)的，在選經(jīng)取穴上也是多經(jīng)司控一臟。即在五行生克理論指導(dǎo)下，針刺我經(jīng)及與我經(jīng)相關(guān)的其他四經(jīng)（針五經(jīng)）的穴位來調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的陰陽偏衰。運用治法總的原則是：病癥以虛證為主時以相生關(guān)系為主，病癥以實證為主時以相克關(guān)系為主，在此基礎(chǔ)上臨證加減。這也是湖湘五經(jīng)配伍療法的特色體現(xiàn)，著重體現(xiàn)在從五臟病變來論治，在五行生克理論指導(dǎo)下，進行五行助制分析和五經(jīng)配穴以及經(jīng)穴補瀉之上[22]。具體辨治取穴見表1～2。

表1 便秘的中醫(yī)辨治表

3.1 從肺論治 針對便秘患者肺氣虛弱證，病位主要在肺臟?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之言》載：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)”，故便秘當(dāng)從肺論治[23]。選取肺經(jīng)太淵、經(jīng)渠及表里經(jīng)曲池補益肺臟、暢達氣血。根據(jù)五行相生，肺為金，金之母為土，金之子為水?！疤搫t補其母”，故而補益脾土，選取三陰交、太白、足三里補益脾氣。金水相生，肺氣不足日久會累及腎氣導(dǎo)致腎氣不足，故而取太溪、照海補益腎氣。根據(jù)五行相克，肺為金，金克者為木，克金者為火。選取太沖、行間行氣疏肝，選取少沖、少府瀉火潤金。

表2 功能性便秘的五經(jīng)配穴法取穴及虛實補瀉表

3.2 從腎論治 針對便秘患者腎氣不足證，病位主要在腎臟。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》雜病篇載：“大便難者，取足少陰”，《素問·金匱真言論篇》載：“北方色黑，人通于腎，開竅于二陰”。腎司二便、主開合，便秘當(dāng)從腎論治[24]。選取腎經(jīng)太溪、復(fù)溜、照海補腎固本，表里經(jīng)大腸俞、承山通調(diào)腑氣。根據(jù)五行相生，腎為水，水之母為金，水之子為木。選取太淵、經(jīng)渠補益肺氣以促金水相生。選取太沖、行間調(diào)達肝木防止子盜母氣。根據(jù)五行相克，腎為水，水克者為火，克水者為土。選取心經(jīng)少沖、少府清心瀉火以致水火既濟。選取脾經(jīng)太白、大都防止脾經(jīng)制約太過。

3.3 從脾論治 針對便秘患者脾失健運證，病位主要在脾臟。《雜病廣要·臟腑類·脾胃病》載：“若年高人脾虛血燥，易饑易飽，大便燥難?！惫时忝禺?dāng)從脾論治。選取脾經(jīng)太白、商丘、三陰交配以表里經(jīng)足三里、上巨虛健脾益氣、協(xié)調(diào)脾胃。根據(jù)五行相生，脾為土，土之母為火，土之子為金。選取經(jīng)渠、太淵補益肺氣防止母病及子。選取神門、少海寧心安神。根據(jù)五行相克，脾為土，克土者為木，土克者為水。選取太沖、行間行針刺瀉法防止土虛木乘。選取太溪、照海益火補土、補腎健脾。

3.4 從肝論治 針對便秘患者肝氣郁結(jié)證，病位主要在肝臟。《素靈微蘊·卷四》載：“糞溺疏泄，其職在肝……以肝性發(fā)揚而渣滓盈滿，其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻?！惫时忝禺?dāng)從肝論治。選取肝經(jīng)太沖、行間及表里經(jīng)陽陵泉、俠溪行氣疏肝，同名經(jīng)勞宮清心瀉火。根據(jù)五行相生，肝為木，木之母為水，木之子為火?！皩崉t瀉其子”，選取少沖、少府瀉火安神。選取太溪、照海防止子盜母氣。根據(jù)五行相克，肝為木，木克者為土，克木者為金。選取三陰交、太白、足三里健脾和胃，防止木旺乘土。選取太淵、經(jīng)渠佐金平木，使得氣機升降有序。

4 病案舉隅

4.1 病案1患者，女，36歲。初診：2019年8月10日。主訴：排便困難5年余。現(xiàn)病史：患者久坐少動，自5年前開始出現(xiàn)排便次數(shù)減少，排便困難，自述偶需輔助口服香丹清或者外用開塞露方可順利排便?，F(xiàn)癥見：患者自覺胸脅脹悶、腹部脹滿，情緒欠佳，偶有口干口苦，大便三四日1次，排便費力，欲便不得便，大便干結(jié)，偶需要借助藥物方可順利通便，小便正常，夜寐一般。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。輔助檢查：結(jié)直腸鏡提示未見明顯異常。既往史：無特殊內(nèi)分泌及其他病史。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘；辨證：肝氣郁結(jié)證。治療：行氣疏肝，通便導(dǎo)滯，兼調(diào)理他臟。（1）常規(guī)選穴：大橫、腹結(jié)、天樞、上巨虛、大腸俞、支溝。（2）五經(jīng)配伍選穴：我經(jīng)太沖、行間及表里經(jīng)陽陵泉、俠溪行針刺瀉法，同名經(jīng)勞宮行針刺瀉法。子經(jīng)：少沖、少府行針刺瀉法。母經(jīng)：太溪、照海行針刺補法。我克經(jīng)：三陰交、太白、足三里行針刺補法?？宋医?jīng)：太淵、經(jīng)渠行針刺補法。（3）耳穴壓豆：肺、肝、脾、胃、腎、大腸、三焦、腹、內(nèi)分泌、神門，保持2～3 d，左右耳交替更換，鞏固療效。囑患者忌辛辣刺激及發(fā)物，調(diào)節(jié)情志，定時排便，適當(dāng)配合運動避免久坐。

10次針刺后，患者口干口苦緩解，胸脅脹痛、腹部脹滿基本消失，心情較前舒暢，排便較為順暢，大便一二日1次，便質(zhì)干結(jié)明顯改善。

按語：患者為年輕女性，久坐少動，胸脅脹悶、腹部脹滿，情緒欠佳，偶有口干口苦，排便費力，大便干結(jié)，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。為肝氣郁結(jié)之證，肝氣不舒，則氣機郁滯，腑氣不通，魄門啟閉失司，大便秘結(jié)。故當(dāng)從肝論治。故而取天樞、大橫、腹結(jié)，即局部取穴，疏通局部氣血，且天樞為大腸之募穴，配合大腸俞構(gòu)成俞募配穴，上巨虛為大腸之下合穴，“合治內(nèi)腑”，支溝為便秘之經(jīng)驗取穴，諸穴共奏通調(diào)腑氣、散結(jié)導(dǎo)滯之功。本經(jīng)選取太沖、行間及表里經(jīng)陽陵泉、俠溪行針刺瀉法行氣疏肝，同名經(jīng)勞宮行針刺瀉法清心瀉火。心經(jīng)選取少沖、少府行針刺瀉法瀉火安神。腎經(jīng)選取太溪、照海行針刺補法防止子盜母氣。脾經(jīng)選取三陰交、太白、足三里行針刺補法健脾和胃，防止木旺乘土。肺經(jīng)選取太淵、經(jīng)渠行針刺補法佐金平木，使得氣機升降有序。五臟調(diào)和則疾病自除。

4.2 病案2患者，女，54歲。初診：2020年3月15日。主訴：排便困難1年余?，F(xiàn)病史：患者自1年前開始出現(xiàn)排便困難，大便次數(shù)減少，自述偶需輔助口服麻子仁丸促進排便?，F(xiàn)癥見：患者自覺有便意，但排便困難，大便干或不干，用力努掙，汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，小便正常，夜寐尚可，舌淡苔白，脈弱。輔助檢查：結(jié)直腸鏡提示未見明顯異常。既往史：無特殊內(nèi)分泌及其他病史。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘；辨證：肺氣不足證。治療：補益肺臟，暢達氣血，兼調(diào)理他臟。（1）常規(guī)選穴：大橫、腹結(jié)、天樞、上巨虛、大腸俞、支溝。（2）五經(jīng)配伍選穴：我經(jīng)太淵、經(jīng)渠及表里經(jīng)曲池行針刺補法。子經(jīng)：太溪、照海行針刺補法。母經(jīng)：太白、三陰交行針刺補法。我克經(jīng)：太沖、行間行針刺瀉法。克我經(jīng)：少府、少沖行針刺瀉法。（3）耳穴壓豆：肺、肝、脾、胃、腎、大腸、三焦、腹、內(nèi)分泌、神門，保持2～3 d，左右耳交替更換，鞏固療效。囑患者調(diào)節(jié)情志，定時排便，適當(dāng)配合運動避免久坐。

2診：2020年3月30日，10次針刺后，患者排便困難好轉(zhuǎn)，大便二三日1次，面白神疲、肢倦懶言明顯改善。繼用針刺10次鞏固療效。

按語：患者中年女性，排便困難，汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱，為肺氣不足證。肺主一身之氣，對全身氣機具有調(diào)節(jié)作用。肺氣虛弱，推動無力，大腸排泄腑氣不通，而發(fā)為便秘。故而選取肺經(jīng)太淵、經(jīng)渠以及表里經(jīng)曲池補益肺臟、暢達氣血。根據(jù)五行相生，肺為金，金之母為土，金之子為水?！疤搫t補其母”，故而補益脾土，選取三陰交、太白、足三里補益脾氣。金水相生，肺氣不足日久會累及腎氣導(dǎo)致腎氣不足，故而取太溪、照海補益腎氣。根據(jù)五行相克，肺為金，金克者為木，克金者為火。選取太沖、行間行氣疏肝；選取少沖、少府瀉火潤金。

5 小 結(jié)

五臟在生理功能上相互聯(lián)系，并不孤立?；诖?，湖湘五經(jīng)配伍療法提出“多經(jīng)司控一臟”，即我經(jīng)、子經(jīng)、母經(jīng)、克我經(jīng)、我克經(jīng)五經(jīng)司控一臟。同名經(jīng)同氣相通，表里經(jīng)經(jīng)氣相連，故而我經(jīng)實際又可包括本經(jīng)、同名經(jīng)及表里經(jīng)[25]。通過針刺我經(jīng)及與我經(jīng)相關(guān)四經(jīng)的穴位，從而調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的陰陽偏衰，治療臟腑相關(guān)疾病，即“針五經(jīng)、調(diào)五臟”。

在其應(yīng)用過程中，應(yīng)根據(jù)臟腑虛實施行適當(dāng)?shù)难a瀉手法，且補瀉需要辯證看待、靈活運用，不可一味的補和瀉。如上述肝氣郁結(jié)之證，取太沖、行間瀉法疏肝行氣，可適當(dāng)配以期門、肝俞補法以助脾升，使得補中有瀉，而不是一味瀉法。如上述脾失健運之證，木經(jīng)宜瀉，此處并不指單純?yōu)a法瀉肝，更指條達肝木，肝氣、脾氣皆主升，胃氣降，肝氣條達，能助脾升，即“土得木而達”[26]。

湖湘五經(jīng)配伍療法在取穴方法、治療原則、理論特點上都有其獨特的優(yōu)勢，臨床取穴較為安全、簡便、易引發(fā)經(jīng)氣；治療原則上采用補母、瀉子、抑強、扶弱，達到補虛瀉實、標(biāo)本兼治；理論特點結(jié)合經(jīng)脈-臟腑、生克制化、藏象學(xué)說更具指導(dǎo)意義。如此特色理論和臨床實踐相結(jié)合，為針灸治療功能性便秘提供了新的臨床思維模式[27]。