嚴(yán) 薇，李 穎，田 審，鄒 敏，鄧向陽，鄧曉彬

（湖南省職業(yè)病防治院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病，是我國(guó)較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病。我國(guó)塵肺病發(fā)病率為全世界之最[1]，龐大的塵肺病人群給家庭和社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。目前醫(yī)學(xué)上還沒有治愈這種疾病的方法，只能對(duì)癥治療。由于病情的不可逆性，治療效果均不理想[2]。各期塵肺病患者的肺通氣功能指標(biāo)平均值存在不同程度的下降[3]，塵肺病患者的生存質(zhì)量堪憂。近年來，中醫(yī)學(xué)針對(duì)如何提高塵肺病的治療水平、提高塵肺病患者生存質(zhì)量，進(jìn)行了深入的研究探討。冬病夏治三伏貼是針對(duì)冬季容易發(fā)生或癥狀容易加重的疾病，特別是呼吸系統(tǒng)疾病的一種治療手段[4]。本研究目的是探討三伏貼對(duì)塵肺病患者肺功能和生存質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均由本院塵肺病診斷醫(yī)師按照《職業(yè)性塵肺病的診斷》[GBZ（衛(wèi)生）70-2015][5]進(jìn)行診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難和/或胸痛等；（2）年齡18～75周歲的男性；（3）初次接受穴位貼敷者，或近兩年內(nèi)未接受過類似穴位貼敷者；（4）不存在交流障礙，意識(shí)清晰。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者對(duì)貼敷藥物或輔料過敏；或應(yīng)用部位皮膚有傷口、潰瘍或感染，或有瘢痕體質(zhì)；或未控制的糖尿病受試者；（2）過去3天發(fā)熱（腋溫≥37.3℃），或咳吐黏稠黃痰，或咯血；（3）合并支氣管擴(kuò)張癥或活動(dòng)性肺結(jié)核；（4）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，自身免疫性疾病，精神疾病及認(rèn)知功能明顯障礙者；（5）拒絕簽署知情同意書者；（6）根據(jù)研究者的意見不適合參與臨床試驗(yàn)的患者，包括存在身體或心理上的狀況而無法依從方案。

1.4 研究對(duì)象 選擇2020年6—7月在湖南省職業(yè)病防治院住院的67例男性塵肺病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組32例和對(duì)照組35例。本研究經(jīng)湖南省職業(yè)病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：LS20200713001。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 每位患者根據(jù)病情接受常規(guī)西醫(yī)治療，予漢防己甲素片（浙江華潤(rùn)三九眾益制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33022163）口服，80 mg/次，3次/d（服6 d停1 d），治療1～3個(gè)月。

1.5.2 治療組 每位患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于2020年7月16日行頭伏貼，7月27日行中伏貼，8月5日行加強(qiáng)貼，8月14日行末伏貼。

1.5.2.1 貼敷藥物組成及制作 穴位貼敷的藥物組成為防己、黃芪、丹參、地龍、茯苓、白芥子、延胡索，其劑量比例為1∶1∶2∶1∶1∶0.5∶1，分別研成細(xì)末，過80目篩，取藥粉備用。將上述過篩之單味藥粉充分混勻，貯藏于瓷瓶中。臨用時(shí)，取適量藥粉，以竹瀝調(diào)成糊狀，即得藥膏。

1.5.2.2 貼敷方法及時(shí)間 根據(jù)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第9部分：穴位貼敷》（GB/T 21709.9-2008）[6]進(jìn)行穴位貼敷。取適量藥膏貼敷于穴位，每次取穴5～8個(gè)，每次貼敷4～6 h。

1.5.2.3 貼敷穴位 大椎、肺俞（雙）、天突、定喘（雙）、膻中、膏肓（雙）、足三里（雙）、豐?。p）。

1.5.2.4 貼敷注意事項(xiàng) 注意觀察貼敷部位有無大水泡或潰爛，如出現(xiàn)上述情況則應(yīng)取下貼敷藥物并進(jìn)行處理。在此期間避免進(jìn)食生冷、肥膩和辛辣刺激性食物。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肺功能 于治療前、治療結(jié)束后3個(gè)月采用德國(guó)耶格JAEGER高級(jí)組合式肺功能測(cè)定儀（TypeMasterScreen-Body/Diff），測(cè)量第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1占FVC百分比（FEV1/FVC）。每項(xiàng)測(cè)量3次，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算最佳值。

1.6.2 生存質(zhì)量

1.6.2.1 圣喬治呼吸問卷（St George‘s Respiratory Questionnaire，SGRQ）評(píng)分 應(yīng)用SGRQ評(píng)分調(diào)查呼吸系統(tǒng)癥狀對(duì)慢性肺部疾病患者生活質(zhì)量的影響。問卷內(nèi)容為50個(gè)問題，分為3個(gè)部分：（1）癥狀評(píng)分；（2）活動(dòng)受限評(píng)分；（3）日常生活的影響評(píng)分。生活質(zhì)量評(píng)分是以上3項(xiàng)總分的平均分，根據(jù)每個(gè)問題的權(quán)重進(jìn)行評(píng)分計(jì)算，分值0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越差[7]。分別于治療前、治療結(jié)束后3個(gè)月比較SGRQ評(píng)分。

1.6.2.2 改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（modified British Medical Research Council，mMRC）評(píng)分[8]采用mMRC評(píng)估患者呼吸困難嚴(yán)重程度，分為0～4級(jí)（分別對(duì)應(yīng)0～4分），分級(jí)越高預(yù)示呼吸功能越差。分別于治療前、治療結(jié)束后3個(gè)月比較mMRC評(píng)分。

1.6.2.3 《慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test，CAT）評(píng)分》于治療前、治療結(jié)束后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行CAT問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)后喘息、家務(wù)勞動(dòng)、自信心、睡眠及精力情況，用數(shù)字0～5表示嚴(yán)重程度，8個(gè)部分的總分為CAT評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料，符合正態(tài)分布者以（±s）描述，非正態(tài)分布者采用“M（P25，P75）”進(jìn)行描述；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用近似正態(tài)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布者，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者均為男性，治療組32例，年齡最小者45歲，最大者76歲，平均53歲；病程最短者5年，最長(zhǎng)者11年，平均8年；塵肺一期11例，二期11例，三期10例。對(duì)照組35例，年齡最小者42歲，最大者63歲，平均53歲；病程最短者4年，最長(zhǎng)者12年，平均8年；塵肺一期12人，二期12人，三期11人。兩組患者性別、年齡、塵肺期別、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；具有可比性。

2.2 兩組患者肺功能比較 治療前及治療后，治療組和對(duì)照組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的3個(gè)肺功能指標(biāo)與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較 治療前兩組患者的SGRQ、評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而mMRC、CAT評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的mMRC、CAT評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，治療組患者的各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療后SGRQ、mMRC較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后生存質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后生存質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

SGRQ評(píng)分（images/BZ_199_327_1464_344_1508.png±s，分） mMRC評(píng)分[M（P25，P75），分] CAT評(píng)分[M（P25，P75），分]治療前 治療后 t P 治療前 治療后 Z P 治療前 治療后 Z P治療組3275.09±16.2755.04±17.91-5.7790.0002.00（2.00，3.00）1.00（1.00，2.00）-203.0000.00028.00（25.00，32.00）19.00（17.00，22.00）-264.0000.000對(duì)照組3562.28±22.9955.04±22.74-2.9230.0063.00（2.00，3.00）2.00（2.00，3.00）-53.500 0.01527.00（20.00，39.00）27.00（17.00，35.00）-51.0000.277檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量 t=2.610 0.001 Z=-1.103 -4.184 Z=0.614 Z=-3.020 P 0.011 0.999 0.270 0.000 0.539 0.003組別 例數(shù)

3 討論

塵肺病的發(fā)病機(jī)制是因?yàn)槲氲V物粉塵后導(dǎo)致肺部組織纖維化，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難和/或胸痛等，以限制性通氣功能障礙為主[9]。因其病變的不可逆，大部分治療方法只是在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生和延緩疾病的進(jìn)展。根據(jù)塵肺病患者反復(fù)發(fā)作的咳、痰、喘的特點(diǎn)，中醫(yī)將其納入“肺痿”的范疇，導(dǎo)致其發(fā)生的主要病因?yàn)橥舛救肭秩梭w后損傷肺絡(luò)，呼吸功能受損而出現(xiàn)胸悶氣短。肺主氣司呼吸，腎陽不足不能溫煦肺陽，加之血瘀痰阻，痰咳日久，后期腎不納氣則喘息、呼吸困難[10-11]。

塵肺病的治療側(cè)重于中醫(yī)內(nèi)治，按照砭、針、灸、按、摩、藥的思路，藥物應(yīng)該放在最后，實(shí)際上內(nèi)治法對(duì)于危重患者的療效欠佳[12]。因此，尋求特色輔助治療尤為關(guān)鍵。穴位貼敷為中醫(yī)外治法的一種，是在中醫(yī)辨證論治和經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，起到平衡陰陽，調(diào)暢臟腑氣血，內(nèi)病外治的作用。穴位貼敷對(duì)人體的作用主要是綜合作用，既有藥物對(duì)穴位的刺激作用，也有藥物本身的作用。幾個(gè)因素相互影響、相互作用、相輔相成，共同發(fā)揮整體疊加治療效果：首先是藥物的溫?zé)岽碳?duì)局部氣血的調(diào)節(jié)，而溫?zé)岽碳そY(jié)合藥物的外敷必然會(huì)增加藥物的療效。許多辛辣的中藥在溫暖的環(huán)境中易吸收，這增強(qiáng)了藥物的作用。藥物應(yīng)用于穴位能起到刺激穴位、激發(fā)經(jīng)氣和調(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)的功能，使其更好地發(fā)揮整體的行氣活血、滋陰壯陽的作用。穴位貼敷作用直接，療效確切，是集針灸和藥物治療之所長(zhǎng)，是穴位與藥物雙重作用的結(jié)果。本研究三伏貼中，防己味苦、辛，性寒，能夠利水消腫，祛風(fēng)濕止痛，有研究[13-14]表明，其可有效減輕矽肺大鼠肺組織實(shí)變，改善矽肺患者臨床癥狀，抑制肺纖維化；黃芪甘溫，有益氣養(yǎng)陽、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹的功效，其有效成分發(fā)揮抗纖維化的作用[15-16]；丹參有活血化瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰、祛風(fēng)除濕的功效，丹參酮ⅡA能阻抑肺纖維化進(jìn)程[17-18]；地龍性咸、寒，有清熱定驚、通絡(luò)、平喘之功效；茯苓味甘、淡，性平，有利水除濕、健脾、寧心的功效；白芥子性溫，味辛，有溫肺祛痰、利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效；延胡索有活血化瘀、理氣止痛之功效；竹瀝有清熱化痰和鎮(zhèn)咳平喘的作用。該方具有宣肺化痰平喘、健脾補(bǔ)腎的功效。

穴位貼敷療法具有操作方便、藥效吸收快且利用程度高、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)勢(shì)，適合廣泛的推廣[19]。穴位貼敷已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是塵肺病的治療。李相云等[20]研究表明，按照冬病夏治的中醫(yī)理論，中藥穴位貼敷配合使用艾灸對(duì)于減輕塵肺病患者臨床癥狀，改善肺功能等療效顯著。郝麗華等[21]研究提示穴位貼敷能改善塵肺病患者肺通氣功能，提高其生存質(zhì)量。王慧娟等[22]研究證實(shí)穴位貼敷可以改善塵肺病患者咳嗽、氣短等臨床癥狀。周艷峰[23]在中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥治療矽肺臨床研究發(fā)現(xiàn)中藥穴位貼敷能有效提高咳嗽排痰效果與臨床療效，改善肺功能。尚巍等[24]研究表明中藥穴位貼敷可有效改善肺腎氣虛證患者慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息、胸悶等癥狀，療效顯著。

在本研究中，治療組患者經(jīng)三伏貼治療后SGRQ、mMRC、CAT評(píng)分均較治療前降低，對(duì)照組患者治療后SGRQ、mMRC評(píng)分較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明三伏貼治療能明顯減輕塵肺病患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，與既往的研究結(jié)果相符。治療后，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明三伏貼在肺通氣功能方面沒有明顯改善作用，筆者考慮這可能與研究周期較短，且病例數(shù)偏少有關(guān)。