董書(shū)桂，孫 波，劉偉然，杜美容，王 巍，孫映雪

（唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

小兒急性化膿性扁桃體炎（acute suppurative tonsillitis，AST）為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。流行病學(xué)研究顯示，小兒AST在呼吸道感染病例中所占比例為10%～15%[1]。小兒AST發(fā)病的病因?yàn)榧?xì)菌和病毒感染，其中溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌感染是導(dǎo)致小兒AST最常見(jiàn)的病因[2]。咽痛、咽部紅腫、潰爛化膿為小兒AST主要癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、頭痛、惡寒發(fā)熱等癥狀。若治療不及時(shí)，小兒AST可以并發(fā)腎炎、風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，或轉(zhuǎn)為慢性扁桃體炎[3]。抗生素治療是目前治療小兒AST公認(rèn)、有效的治療方案，但是由于細(xì)菌耐藥、抗生素很難到達(dá)扁桃體陷窩內(nèi)等因素的影響，導(dǎo)致抗生素不能及時(shí)清除致病菌[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒AST發(fā)病與“濁毒”有關(guān)，可采用解毒化濁法治療本病。基于轉(zhuǎn)移興奮灶針灸法理論，采用針刺寬喉法治療小兒AST，可以緩解病灶的炎性充血、水腫及神經(jīng)性疼痛。本課題組應(yīng)用解毒化濁方聯(lián)合針刺寬喉法治療小兒AST取得了較好的臨床療效，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中小兒AST的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）臨床癥狀：咽痛、發(fā)熱及吞咽困難，伴或不伴咳嗽；（2）體征：雙肺未聞及啰音，扁桃體腫大，有膿點(diǎn)或膿苔；（3）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞升高；（4）排除下呼吸道感染。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病診療指南》[6]中急乳蛾的相關(guān)內(nèi)容制定熱毒熾盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：咽痛劇烈，吞咽困難，身壯熱；次癥：口渴，納少，大便秘結(jié)；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合小兒AST的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及中醫(yī)急乳蛾熱毒熾盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）4歲≤年齡≤12歲；（3）治療前未使用其他抗生素，發(fā)熱至就診時(shí)間為2～48 h；（4）患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有肺系疾病、腎臟疾病、重度營(yíng)養(yǎng)不良及膿毒癥者；（2）伴心臟及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（3）伴有中樞神經(jīng)障礙及免疫缺陷疾病者；（4）有青霉素過(guò)敏史者。

1.4 研究對(duì)象 本研究獲本院倫理委員會(huì)審議通過(guò)（批號(hào)：2019-029-001），選取2020年2—11月唐山市婦幼保健院住院部收治的小兒AST病例，共86例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為治療組和對(duì)照組各43例。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用抗感染、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及退熱治療，若患兒體溫≥38.5℃，給予物理降溫、溫水擦浴的同時(shí)給予布洛芬混懸液（上海強(qiáng)生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000359）口服。4～6歲，4 mL/次；7～9歲，8 mL/次；10～12歲，10 mL/次。間隔6 h重復(fù)用藥1次，24 h不超過(guò)4次。注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033575）靜脈滴注，30 mg/kg，溶入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，每12 h給藥1次。治療7 d。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予解毒化濁方聯(lián)合針刺寬喉法治療。（1）化濁解毒方口服。方藥組成：魚(yú)腥草30 g，連翹12 g，大青葉10 g，白僵蠶10 g，赤芍12 g，浙貝母10 g，蘆根6 g，薄荷6 g，生甘草3 g。所有飲片購(gòu)于安國(guó)京源中藥飲片有限公司，由本院制劑室煎煮，每劑藥煎出300 mL，分裝2袋，150 mL/袋。4～6歲，35 mL/次；7～9歲，50 mL/次；10～12歲，75 mL/次。2次/d，治療7 d。（2）針刺寬喉法。點(diǎn)刺部位：扁桃體，腭弓，咽后壁，側(cè)束。操作：患者坐位，使其張嘴做“啊”發(fā)聲的同時(shí)，選用一次性采血針快速點(diǎn)刺扁桃體、腭弓、咽后壁、側(cè)束。然后令患兒用生理鹽水漱口。1次/d，每次點(diǎn)刺扁桃體、腭弓、咽后壁、側(cè)束部位不在同一個(gè)點(diǎn)。治療7 d。

1.6 觀察指標(biāo)（1）臨床癥狀及體征：觀察治療后發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、膿性分泌物消退時(shí)間，每天分4個(gè)時(shí)段（08:00:00、12:00:00、16:00:00、20:00:00）進(jìn)行觀察。（2）炎癥因子：治療前后抽取患兒空腹外周靜脈血，檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）變化。采用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀，使用免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP，試劑購(gòu)于上海西唐生物科技有限公司，批號(hào)：20191225。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)TNF-α、IL-6、IL-8水平，試劑盒均購(gòu)置于武漢賽培生物科技有限公司。采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC。（3）免疫功能：治療前后抽取患兒空腹外周靜脈血，抗凝后分離出外周血淋巴細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀[賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司，Attune NxT型]檢測(cè)CD4+、CD3+及CD8+水平。（4）中醫(yī)證候評(píng)分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，評(píng)定咽痛、吞咽困難、口渴、納少、身熱、大便秘結(jié)評(píng)分，根據(jù)癥狀無(wú)、輕度、中度、重度，分別計(jì)0分、2分、4分、6分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]擬定。療效指數(shù)=[（治療前中醫(yī)證候評(píng)分總分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分總分）/治療前中醫(yī)證候評(píng)分總分]×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：30%≤療效指數(shù)＜60%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 對(duì)照組患兒年齡5～12歲，病程8～43 h；治療組患兒年齡4～11歲，病程7～44 h。兩組患兒基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

2.2 兩組患兒療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表2）

2.3 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組患兒治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組患兒中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組患兒中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患兒中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患兒中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 4325.95±5.26 8.14±2.4919.6350.000對(duì)照組 4325.35±4.5716.14±3.1311.5250.000 t 0.569 -13.131 P 0.571 0.000

2.4 兩組患兒發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、膿性分泌物消退時(shí)間比較 治療組患兒發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、膿性分泌物消退時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患兒發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、膿性分泌物消退時(shí)間比較（±s，h）

表4 兩組患兒發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、膿性分泌物消退時(shí)間比較（±s，h）

組別 例數(shù) 發(fā)熱消退時(shí)間 咽痛消退時(shí)間 扁桃體腫大消退時(shí)間 膿性分泌物消退時(shí)間治療組4341.23±4.54 50.77±5.21 48.89±5.07 43.32±4.49對(duì)照組4365.32±6.77 70.82±7.32 70.57±7.69 57.34±6.13 t -19.611 -14.805 -15.612 -12.240 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組患兒治療前后TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP水平及WBC比較 兩組患兒治療前TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP水平及WBC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組患兒TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP水平及WBC均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組患兒TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP水平及WBC均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患兒治療前后TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP水平及WBC比較（±s）

表5 兩組患兒治療前后TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP水平及WBC比較（±s）

TNF-α（pg/mL） IL-6（pg/mL） IL-8（pg/mL） hs-CRP（mg/L） WBC（×109/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組4344.60±5.0423.37±2.9423.7640.00031.28±3.2716.16±2.0726.8030.00015.19±1.785.09±0.7533.7380.00031.26±3.247.58±0.9854.9330.00016.33±1.956.65±0.8132.1590.000對(duì)照組4344.26±4.5433.19±3.8313.1760.00031.37±3.3625.09±2.899.2700.00015.28±1.8710.09±1.5214.9090.00031.14±3.4115.51±1.8226.5010.00016.23±1.8211.02±1.3417.3340.000 t 0.337 -13.346 -0.130 -16.462 -0.237 -19.296 0.162 -25.175 0.162 -25.175 P 0.737 0.000 0.897 0.000 0.814 0.000 0.872 0.000 0.872 0.000組別 例數(shù)

2.6 兩組患兒治療前后免疫功能比較 兩組患兒治療前CD4+、CD3+及CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組患兒CD4+及CD3+水平均高于治療前（P＜0.05），且治療組患兒治療后CD4+及CD3+水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患兒CD8+水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組患兒治療后CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組患兒治療前后CD4+、CD3+及CD8+水平比較（±s，%）

表6 兩組患兒治療前后CD4+、CD3+及CD8+水平比較（±s，%）

CD4+ CD3+ CD8+治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組4324.65±3.0732.23±3.70-10.5850.00049.56±5.5359.86±6.53-9.0140.00028.30±3.4821.47±2.7310.2350.000對(duì)照組4324.35±2.8427.98±3.37-6.0750.00049.21±4.9053.56±5.93-4.5090.00028.16±3.3725.07±2.635.0720.000 t 0.474 5.569 0.310 8.755 0.189 -6.236 P 0.637 0.000 0.758 0.000 0.851 0.000組別 例數(shù)

3 討論

小兒急性化膿性扁桃體炎屬中醫(yī)學(xué)中“急乳蛾”范疇，其發(fā)病與濁毒密切相關(guān)[8]。濁毒分毒和濁，毒有毒性，其性烈善變，可損害衛(wèi)氣營(yíng)血，直傷臟腑經(jīng)絡(luò)。濁有濁質(zhì)，其性黏膩，可以滯絡(luò)、阻氣、耗氣。毒與濁相互轉(zhuǎn)變，毒未處理則內(nèi)蘊(yùn)成濁，濁邪膠著不去而易釀毒性。濁化-濁變-機(jī)能失常是小兒急性化膿性扁桃體炎的基本中醫(yī)病機(jī)。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，濁毒膠結(jié)于扁桃體，導(dǎo)致扁桃體組織、細(xì)胞濁化，從而導(dǎo)致扁桃體代謝、機(jī)能失常[9]?；跐岫纠碚?，治療小兒AST須以解毒化濁治療。本課題組采用解毒化濁方聯(lián)合針刺寬喉法治療小兒急性化膿性扁桃體炎療效確切，可有效改善發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大，減少膿性分泌物。

解毒化濁方由《中醫(yī)喉科學(xué)講義》中疏風(fēng)清熱湯、《湖北中草藥志》中經(jīng)驗(yàn)方及《傷寒瘟疫論條辨》中升降散化裁而成。方中魚(yú)腥草為君藥，具有消癰排膿、清熱解毒、利尿的功效[10]。連翹消癰散結(jié)，清熱解毒；大青葉解毒涼血，清熱消斑；白僵蠶解毒散結(jié)，化痰利咽；三藥共為臣藥，輔佐君藥，加強(qiáng)解毒化濁功效。赤芍清熱祛瘀，涼血止痛；浙貝母清熱化痰，散結(jié)止咳；蘆根清熱除煩止嘔，利尿；生甘草解毒清熱止痛，止咳祛痰，調(diào)和諸藥；四藥共為佐藥。薄荷歸肺經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱，清利咽喉功效，其性質(zhì)輕，可載諸藥上浮，為使藥[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明，魚(yú)腥草具有抗菌、抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的作用[12]。

針刺寬喉法是一種局部刺激的放血療法，可通過(guò)刺激扁桃體局部，使?jié)岫就獬觯杆倬徑饩植刻弁醇皽p少膿性分泌物?，F(xiàn)代研究顯示，點(diǎn)刺扁桃體局部，可有效改善扁桃體炎患者的發(fā)熱、咽痛癥狀，且起效速度快于藥物治療[13]?；谵D(zhuǎn)移興奮灶針灸法理論，點(diǎn)刺腭弓、咽后壁、側(cè)束，可以使扁桃體的濁毒從腭弓、咽后壁、側(cè)束而解。研究顯示，轉(zhuǎn)移興奮灶針灸法可以明顯改善扁桃體炎患者的臨床癥狀，縮短病程[14]。本病的中醫(yī)病機(jī)為濁毒阻滯，須內(nèi)外結(jié)合才能使邪有出路，故本研究采用解毒化濁方聯(lián)合針刺寬喉法治療本病，使?jié)岫拘皻庥蓛?nèi)向外而解。

TNF-α由活化的單核-巨噬細(xì)胞及其他多種細(xì)胞產(chǎn)生，其生物學(xué)活性與免疫調(diào)控、感染和炎癥反應(yīng)、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)抑制密切相關(guān)，故TNF-α可作為反映感染與炎癥病情、治療效果及預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[15]。IL-6由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，可刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，參與炎癥反應(yīng)[16]。IL-8由巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞等分泌，具有吸引和激活中性粒細(xì)胞的生物學(xué)活性[17]。hs-CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[18]。TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP均為炎癥因子，可反映小兒化膿性扁桃體炎病情變化。機(jī)體抵抗力下降是導(dǎo)致小兒扁桃體炎發(fā)生的重要原因，扁桃體炎患兒T淋巴細(xì)胞免疫功能紊亂是一個(gè)相對(duì)持續(xù)的過(guò)程[19]。

本研究顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；治療組患兒發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、膿性分泌物消退時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后治療組患兒中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后治療組患兒TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP、CD8+水平及WBC均低于對(duì)照組（P＜0.05），CD4+、CD3+水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，解毒化濁方聯(lián)合針刺寬喉法治療小兒急性化膿性扁桃體炎療效確切，可有效改善發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、膿性分泌物。