胡秀茹，許文秀，張偉，畢建強(qiáng)，梁偉，楊文博，吳超，孫云川

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

放射治療在腫瘤綜合治療中的地位日漸突出，在病灶的局部控制及患者生活質(zhì)量改善等方面發(fā)揮著重要作用[1-2]。但隨著放療劑量的增加，射線對(duì)皮膚的損傷也相應(yīng)加重[3]。有數(shù)據(jù)顯示約91.4%的放療患者出現(xiàn)了不同程度的皮膚損傷[4]。臨床已經(jīng)證實(shí)生長因子、局部氧療等能夠促進(jìn)皮膚損傷修復(fù)，但對(duì)于重度放射性皮膚損傷尚缺乏有效的治療手段。本研究采用高壓氧噴聯(lián)合貝復(fù)濟(jì)治療Ⅲ/Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷，取得一定療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 歸納總結(jié)2019年6月—2020年5月于我院行調(diào)強(qiáng)放射治療的頭頸部惡性腫瘤及乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)放射性皮炎的患者共53例，其中鼻咽癌21例，乳腺癌14例，喉癌8例，其他頭頸部腫瘤10例，其中男23例，女30例，年齡 18～70 歲，平均（46.73±16.46）歲，總劑量 60～66 Gy。參考RTOG[5]及CTC3.0[6]放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確診為中重度放射性皮炎，其表現(xiàn)為融合性濕性脫皮，不同程度潰瘍、出血、壞死等?；颊叻譃楦邏貉鯂娐?lián)合貝復(fù)濟(jì)治療組，共27例（觀察組），貝復(fù)濟(jì)治療組，共26例（對(duì)照組）。除放射治療外，所有患者均未同步行其他相關(guān)治療。2組干預(yù)前基線情況[年齡、性別、卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評(píng)分、照射劑量、治療部位]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在常規(guī)清創(chuàng)及生理鹽水沖洗的基礎(chǔ)上，觀察組給予貝復(fù)濟(jì)（外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子），（8 mL，35 000 IU/瓶，珠海億勝生物制藥有限公司）局部噴灑，2次/d，再進(jìn)行局部給氧，連接吸氧管，通過自制氧噴裝置（專利號(hào)：ZL201220228057.3）直噴局部給氧，流量 7 L/min，2 次/d，15 min/次。隨著皮膚損傷的好轉(zhuǎn)，表面滲液減少，面積縮小，氧療改為1次/d。對(duì)照組給予貝復(fù)濟(jì)局部噴灑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間及已愈合創(chuàng)面百分率 以創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無滲出為愈合標(biāo)準(zhǔn)[7]，測量創(chuàng)面面積，以最大為初始面積，應(yīng)用Image圖像處理軟件計(jì)算。治療后第4、7天，測量未愈合面積。愈合百分率（%）=（原始面積-未愈合面積）/原始面積×100%。

1.3.2 創(chuàng)面感染率及瘢痕形成率 對(duì)于體溫超過37.4℃，排除其他部位感染的情況下，取局部分泌物培養(yǎng)出病原體即診斷為感染。瘢痕的觀察在放療結(jié)束后返院復(fù)查時(shí)隨訪。

1.3.3 急性放射性皮炎反應(yīng)評(píng)分（RISRAS） RISRAS評(píng)估量表第一部分由患者填寫，分值越高，患者主觀癥狀越嚴(yán)重。RISRAS評(píng)估量表第二部分由醫(yī)務(wù)研究人員填寫打分，分值越高，皮損越嚴(yán)重。最后由研究人員將2個(gè)評(píng)分表的得分匯總。

1.3.4 有效率 痊愈：癥狀消失，創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，膚色接近正常；顯效：創(chuàng)面滲出物明顯減少，疼痛明顯減輕，創(chuàng)面面積明顯減小，周圍有新生組織爬生；好轉(zhuǎn)：治療后滲出物逐漸減少，疼痛逐漸減輕，創(chuàng)面逐漸縮小；無效：治療1周以上癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，需要借助其他方式治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）表示，并進(jìn)行正態(tài)分布和方差分析檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)，本實(shí)驗(yàn)為有效性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組放射性皮炎愈合時(shí)間及愈合創(chuàng)面百分率 觀察組愈合時(shí)間小于對(duì)照組愈合時(shí)間，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組第 4、7 天愈合創(chuàng)面百分率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組放射性皮炎創(chuàng)面感染率及瘢痕發(fā)生率 創(chuàng)面感染率及瘢痕發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者放射性皮炎愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染率、瘢痕發(fā)生率及有效率 %

2.3 2組RISRAS比較 治療前觀察組RISRAS（7.64±1.12）分，對(duì)照組 RISRAS（7.71±1.03）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療 1周后，觀察組 RISRAS（3.71±1.15）分，對(duì)照組 RISRAS（4.73±1.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者放射性皮炎治療有效率及安全性 觀察組痊愈16例，顯效8例，好轉(zhuǎn)3例，有效率100%；對(duì)照組痊愈8例，顯效10例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例，有效率92.31%，觀察組有效率高于對(duì)照組。2組患者均未出現(xiàn)皮疹等皮膚過敏反應(yīng)，其他安全性指標(biāo)均未見明顯異常。

2.5 觀察組皮損情況 中重度放射性皮炎，其表現(xiàn)為融合性濕性脫皮，不同程度潰瘍、出血、壞死等。高壓氧噴聯(lián)合堿貝復(fù)濟(jì)治療第1天，皮損部位滲血略減少，融合性濕性脫皮未見加重，創(chuàng)面干燥程度上升；治療第4天，傷口收縮，滲血明顯較少，凹陷性水腫明顯減輕，皮損逐漸恢復(fù)。治療第7天，皮損面積明顯減少，逐漸愈合，仍有少量滲出，新皮膚血運(yùn)良好。見圖1。

圖1 觀察組皮損情況

3 討論

放射性皮炎是由于放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害，表現(xiàn)為紅斑、脫皮、水腫、出血壞死等，引發(fā)感染[9]，是放療常見的不良反應(yīng)之一。有研究表明，放射性皮炎發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制為放射線的電離輻射水解皮膚中的水分子，產(chǎn)生活性氧及自由基，使體內(nèi)脂質(zhì)與蛋白質(zhì)氧化，引發(fā)細(xì)胞調(diào)亡，基底細(xì)胞無法正常增殖，造成皮膚損傷[10-11]。

局部給氧作為一種輔助治療手段，在壓瘡、糖尿病足、創(chuàng)傷等許多領(lǐng)域都有肯定的治療效果[12-13]?？梢杂行M足新生組織對(duì)于氧代謝的高需求，促進(jìn)傷口愈合，并減少感染及瘢痕的發(fā)生[14-15]。同時(shí)局部氧濃度提高也可以抑制厭氧菌的生長，降低感染率。Pantadosi[16]認(rèn)為氧療的作用機(jī)制與氧反應(yīng)素，建立的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)，當(dāng)氧濃度發(fā)生變化時(shí)，機(jī)體組織氧依賴性構(gòu)象也會(huì)產(chǎn)生變化，從而影響創(chuàng)傷局部細(xì)胞的生長與繁殖。高壓氧治療可明顯糾正缺血缺氧[17]，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面效果顯著，但成本高、過程復(fù)雜，需要專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)等，在一定程度上限制了其在臨床中的應(yīng)用。本研究采用自制氧噴裝置（專利號(hào)：ZL201220228057.3），在保證局部氧氣分壓輸出恒定的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行調(diào)節(jié)，操作簡單，安全實(shí)用，經(jīng)濟(jì)有效。

貝復(fù)濟(jì)是一種有廣泛生物活性的多功能細(xì)胞生長因子，通過刺激細(xì)胞生長發(fā)揮作用。藥理研究表明，該藥對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)有不同程度的促進(jìn)作用。肉芽組織的形成是組織修復(fù)中最關(guān)鍵的步驟之一，肉芽組織由大量的成纖維細(xì)胞和豐富的毛細(xì)血管組成，貝復(fù)濟(jì)能夠促進(jìn)成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞分裂增殖，為組織修復(fù)提供所必需的氧及其他營養(yǎng)物質(zhì)；同時(shí)該藥還能夠通過調(diào)控膠原的合成分泌、促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生，從而修復(fù)損傷區(qū)域的皮膚組織的強(qiáng)度和功能。貝復(fù)濟(jì)無刺激性，用藥簡單方便，患者易于接受，在臨床使用過程中未見任何不良反應(yīng)[18-20]。

高壓氧噴能夠持續(xù)穩(wěn)定地提高新生組織對(duì)于氧代謝的高需求，促進(jìn)膠原合成和表皮細(xì)胞再生，同時(shí)減少感染及瘢痕的發(fā)生；外用貝復(fù)濟(jì)能夠促進(jìn)成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞分裂增殖，改善微循環(huán)，為組織修復(fù)提供所必需的營養(yǎng)物質(zhì)促進(jìn)受損皮膚組織強(qiáng)度和神經(jīng)功能的恢復(fù)。此二者聯(lián)合使用，在皮膚損傷修復(fù)時(shí)間、感染率、瘢痕發(fā)生率、有效率等方面優(yōu)于單一應(yīng)用貝復(fù)濟(jì)。

本研究結(jié)果顯示，高壓氧噴聯(lián)合貝復(fù)濟(jì)外涂在治療放射性皮炎上明顯優(yōu)于單一應(yīng)用貝復(fù)濟(jì)，能夠有效縮短傷口愈合時(shí)間、降低感染率及瘢痕的發(fā)生率，提高了療效。與其他治療手段相比，聯(lián)合治療療效穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)有效，可根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行調(diào)節(jié)，操作簡單，尤其對(duì)于中重度放射性皮膚損傷治療效果明顯。此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)為中重度放射性皮膚損傷的治療提供了可借鑒的臨床參考。