楊穎,鄧瑋

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院,廣東省深圳市 518109)

日間手術(shù)是選擇有合適的適應證的患者，其術(shù)前各項檢查在門診完成，并進行手術(shù)時間預約，病人入院、手術(shù)、手術(shù)后觀察在一個工作日內(nèi)完成，患者恢復時間較短，在醫(yī)生評估符合出院要求后可辦理出院的一種新醫(yī)療模式[1]。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Association,CASA) 指出日間手術(shù)的定義為“病人在一日(24小時)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作”。

日間手術(shù)這一概念最早由James Nicoll醫(yī)生于1909 年提出，20世紀80年代逐漸在歐美國家迅速發(fā)展。美國醫(yī)院日間手術(shù)的開展比例早在2003年就高達83.5%[2]。而在我國20世紀90 年代香港地區(qū)率先開展，隨后華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院等陸續(xù)開展，雖然國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展迅猛，但日間手術(shù)在我國卻仍尚未普及[3]。

實施日間手術(shù)可提高三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率，有效降低病人的住院天數(shù)，減低患者醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟和家庭負擔[4]，改善患者住院就醫(yī)感受的有效方式之一，但日間手術(shù)在我國仍屬新興醫(yī)療模式，近幾年來，許多醫(yī)院陸續(xù)開展了對日間手術(shù)模式的探索，取得了一定成效，積累了大量經(jīng)驗。筆者通過分析國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合本醫(yī)院發(fā)展實際，梳理流程、總結(jié)經(jīng)驗，促進國內(nèi)日間手術(shù)不斷發(fā)展進步。

1 資料與方法

針對某三甲醫(yī)院從2019年7月開始開展日間手術(shù)以來，至2021年12月的數(shù)據(jù)進行收集整理，分別對日間手術(shù)科室、病種、手術(shù)分級、經(jīng)濟管理效益等情況進行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)數(shù)量

該醫(yī)院日間手術(shù)自開展以來，例數(shù)逐年遞增，統(tǒng)計表明2021年1—12月共開展1 187例，而2020年同期僅為297例，同比增長299.66%，2019年至2021年期間，日間手術(shù)覆蓋的科室由最初的5個增長至12個，覆蓋日間手術(shù)國考目錄中除了兒科、皮膚科、心血管內(nèi)科外的所有科室，日間手術(shù)國考目錄專業(yè)覆蓋率從40%增長至80%，日間手術(shù)術(shù)式也從6個增加至20個，增加的日間術(shù)式主要以二、三級手術(shù)為主(見圖1)。

圖1 2020—2021年各科室日間手術(shù)開展例數(shù)情況

2.2 日間手術(shù)的費用比較

根據(jù)該醫(yī)院2020年1月至2021年12月住院費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計，行日間手術(shù)患者在住院時間、住院費用方面有顯著下降，其中下降幅度最大的病種分別為：分泌性中耳炎、鼻內(nèi)腫物、先天性耳前瘺管、取除骨折內(nèi)固定裝置、乳腺良性腫瘤，前五位住院費用下降比例平均為63.68%(見表1)，大大降低了患者的住院壓力，同時患者在院時間縮短也減輕了患病家庭在陪護方面的費用和壓力，在患者滿意度和床位周轉(zhuǎn)上取得了顯著成效。

表1 2020年1月至2021年12月日間手術(shù)重點開展病種及術(shù)式情況

2.3 數(shù)據(jù)提升原因分析

2.3.1 制度支持。在國家及省市政策支持下，該醫(yī)院在預開設(shè)日間手術(shù)之初進行了全面的調(diào)研，對可開展科室進行了系統(tǒng)摸底工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在住院病人較多，床位使用率常處于90%以上，且居高不下等問題，故迫切需要發(fā)展日間手術(shù)。對于患者身體一般條件較好、年齡分布主要為中青年、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復快的病種調(diào)整為日間手術(shù)的模式，既可以減少患者時間及經(jīng)濟負擔，同時也可以緩解醫(yī)院的床位壓力，帶來較好的社會效益。

故在上級政策的指導下，結(jié)合醫(yī)院實際制定了《深圳市××人民醫(yī)院日間手術(shù)實施方案》，采用分散管理的模式，手術(shù)醫(yī)生為各開展科室的專科醫(yī)生，在手術(shù)室設(shè)置固定的日間手術(shù)間，由專人管理，全院各職能科室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，為日間手術(shù)的順利開展鋪路搭橋。

日間手術(shù)的有序開展是全體醫(yī)護人員共同努力的結(jié)果，為適應日間手術(shù)的開展，充分調(diào)動廣大醫(yī)生積極性，醫(yī)院利用績效杠桿，給予日間手術(shù)開展科室績效獎勵。并根據(jù)開展情況適時調(diào)整日間手術(shù)績效方案，最初以手術(shù)術(shù)式和費用為基礎(chǔ)計算績效，隨著日間手術(shù)開展日漸成熟，經(jīng)過多次協(xié)調(diào)討論，目前變更為以手術(shù)難易程度作為績效獎勵的基礎(chǔ)。

2.3.2 流程管理。醫(yī)院根據(jù)實際情況，對日間手術(shù)患者就診流程進行詳細的梳理，并列入實施方案中。從門診就診、手術(shù)預約、手術(shù)過程、出院隨訪全流程服務(wù)，使病人有流暢的就診體驗(見圖2)。具體實施流程：(1)患者門診就診后，醫(yī)生根據(jù)患者病情進行分析評估，開具術(shù)前檢查，確定患者的疾病及診療方法，結(jié)合日間手術(shù)的病種及術(shù)式、麻醉醫(yī)生評估結(jié)果，明確患者可納入日間手術(shù)后，在入院申請單中勾選日間手術(shù)，并進行住院床位預約；(2)患者至住院部進行床位預約，住院部護士進行入院前宣教及繳納住院押金，明確告知患者已納入日間手術(shù)，介紹日間手術(shù)注意事項，患者可回家等待床位預約通知，住院護士于患者入院前一天下午進行電話確認是否入院手術(shù)，確認后填寫手術(shù)申請單，標注日間手術(shù)，預約日間手術(shù)室第二天進行手術(shù)；(3)患者當日上午進入入院科室辦理入院，醫(yī)生進行術(shù)前評估，術(shù)前談話并告知手術(shù)注意事項，按照手術(shù)預約時間送至手術(shù)室進行手術(shù)，術(shù)后醫(yī)生評估患者病情，恢復良好，符合出院標準，辦理出院，如有需要轉(zhuǎn)診至就近社康，并由住院部醫(yī)護人員跟進隨訪情況。

圖2 日間手術(shù)實施流程

2.3.3 數(shù)據(jù)分析。從數(shù)據(jù)分析中可看到，從2019年開展起至2021年12月止，日間手術(shù)臺次逐年增加，且增幅較大，主要與政策支持有關(guān)，該醫(yī)院制定了日間手術(shù)績效獎勵，并通過多次研究，并根據(jù)實際開展情況進行實時調(diào)整，有效激勵了各科室開展日間手術(shù)的積極性。日間手術(shù)開展科室中尤其以泌尿外科和消化內(nèi)科兩個科室增長最為突出。究其原因主要有以下幾個方面：(1)兩個科室日間手術(shù)病種病人量最大，泌尿外科病種主要為取出輸尿管支架，消化內(nèi)科病種主要為消化道息肉，由于區(qū)域病種特點，兩類病種患者人數(shù)眾多。(2)兩類疾病患病人群大部分集中在青壯年，身體綜合素質(zhì)較好，不屬于老年多發(fā)病范疇。(3)兩類疾病恢復較快，創(chuàng)傷較小，早期出院風險較小。

3 討論

3.1 術(shù)式病種較為單一

相對于擇期手術(shù)，日間手術(shù)所需付出的精力以及承擔的風險均較大，故醫(yī)院將績效分配適度傾斜，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，積極開展日間手術(shù)。同時也由于日間手術(shù)風險較大，科室往往選擇手術(shù)難度較低的術(shù)種開展，不能有效提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，故手術(shù)績效分配方案應隨著實際工作的開展情況進行不斷調(diào)整，與時俱進，在保證質(zhì)量的前提下，對于手術(shù)難度和術(shù)式的增加有更高的要求，以保證日間手術(shù)有序開展，并不斷提升醫(yī)療水平。

3.2 日間手術(shù)降低了患者疾病負擔

從數(shù)據(jù)分析結(jié)果可得出，引入日間手術(shù)后，醫(yī)院的手術(shù)患者住院天數(shù)明顯縮短，床位費、護理費降低，各日間手術(shù)病種的住院費用均有不同程度的降低，對于身體狀況一般情況較好、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后生活自理能力恢復快的患者，無疑帶來了福音，同時住院天數(shù)少，患者在住院期間所需的陪護成本降低，同時也減輕了住院患者的家庭負擔，使得患者可以早日回歸家庭生活。

3.3 面臨的挑戰(zhàn)

3.3.1 手術(shù)病歷精簡不夠。日間手術(shù)多采用24小時出入院病歷模板，大多數(shù)醫(yī)院隨著患者數(shù)量的增多，為提高日間手術(shù)的效率精簡合并了部分住院病歷內(nèi)容，目前正在探索合理有效的病歷精簡模式，結(jié)合試點醫(yī)院的成功經(jīng)驗，著手進行病歷內(nèi)容的精簡，保留病歷的關(guān)鍵要素的前提下，制定符合病歷書寫規(guī)范的日間診療病歷書寫規(guī)范。

3.3.2 無日間手術(shù)中心統(tǒng)一管理。國外在20世紀80年代后日間手術(shù)模式發(fā)展迅猛，其中歐美國家發(fā)展最快，目前已廣泛應用[5]。據(jù)統(tǒng)計，國際日間手術(shù)模式較為常見的有診所的手術(shù)室、醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的日間手術(shù)中心以及獨立的日間手術(shù)中心等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)的日間手術(shù)中心又分為3種，包括統(tǒng)一安排手術(shù)排期的日間手術(shù)病房、擁有專門手術(shù)室的日間手術(shù)病房以及獨立的日間手術(shù)中心。在國內(nèi)日間手術(shù)主要有分散管理、集中管理以及兩種結(jié)合的混合管理三種模式[6]。 截至2016年底，原國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計全國設(shè)立日間手術(shù)中心的醫(yī)療機構(gòu)約有396家，僅占擇期手術(shù)的11%。我國日間手術(shù)以骨科、婦產(chǎn)、普外專業(yè)開展最多，占日間手術(shù)的60%以上[7]。開展之初，在手術(shù)排期上日間手術(shù)與普通手術(shù)患者統(tǒng)一安排，隨著日間手術(shù)數(shù)量增多，業(yè)務(wù)拓展，統(tǒng)一安排手術(shù)間必然會導致日間手術(shù)患者手術(shù)排期問題，延長手術(shù)前等待時間，降低日間手術(shù)效率，且日間手術(shù)患者和普通住院患者共同管理可能存在日間手術(shù)管理系統(tǒng)化程度降低，故開設(shè)日間手術(shù)中心統(tǒng)一管理，是日間手術(shù)發(fā)展日漸成熟的必然趨勢。

3.3.3 隨訪工作落實不足。應充分重視出院后隨訪，調(diào)研發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)術(shù)后隨訪普遍為一周兩次，隨訪次數(shù)仍較少，間隔時間過長，后續(xù)可成立專門的日間手術(shù)隨訪小組進行日間手術(shù)隨訪工作，保障醫(yī)療安全的同時，可有效提高患者的滿意度。且由于日間手術(shù)住院時間較短，溝通及疏導不足，患者容易產(chǎn)生心理應激反應，而我國目前對于日間手術(shù)患者術(shù)前未介入心理疏導，故需進一步關(guān)注此類患者的心理問題。應在術(shù)前加強患者心理疏導，充分重視患者的術(shù)前延伸服務(wù)，同時術(shù)后應加強患者隨訪，及時解決患者存在的問題[8]。

4 結(jié)論

近年來，雖然日間手術(shù)在全世界蓬勃發(fā)展，但日間手術(shù)仍處在發(fā)展階段，不同國家、不同地區(qū)的發(fā)展速度仍有顯著差異，但在發(fā)展觀念和方向上還是基本相同。日間手術(shù)患者由于住院時間短，對于各部門的管理要求更高，需要多部門密切配合，提高效率，而且需要根據(jù)實際工作不斷調(diào)整[9-11]。

此次研究主要分析了某三甲醫(yī)院的發(fā)展實際，對發(fā)展過程中的問題進行分析，并對管理方案不斷調(diào)整、改進，協(xié)調(diào)和優(yōu)化醫(yī)療資源，實現(xiàn)患者、醫(yī)院、社會多方滿意。該研究從日間手術(shù)的開展科室、病種、數(shù)量、住院費用等方面進行統(tǒng)計研究，旨在分析日間手術(shù)的開展成效及優(yōu)于常規(guī)手術(shù)的方面，研究表明，由于制度支持、流程順暢、激勵有效，使得醫(yī)院日間手術(shù)得到可持續(xù)的良性增長，針對目前社會“看病貴、看病難”的問題，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，加快病床周轉(zhuǎn)，同時很大程度上解決了患者和家庭的經(jīng)濟負擔，具有較大的社會價值。

同時針對日間手術(shù)開展工作中存在的問題應積極地改進落實，積極指定和完善日間診療病歷規(guī)范，精簡日間手術(shù)病歷，減輕臨床醫(yī)生的工作負擔，將醫(yī)務(wù)人員的時間歸還給患者。隨著日間手術(shù)的種類和數(shù)量不斷增長，迫切需要成立獨立的日間手術(shù)中心，對日間手術(shù)患者從床位預約、入院、手術(shù)預約、進行手術(shù)、術(shù)后評估至出院隨訪全流程、系統(tǒng)化診療服務(wù)，規(guī)范落實日間手術(shù)的轉(zhuǎn)診、隨訪工作。

日間手術(shù)是一種新興的手術(shù)模式，故其管理工作是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院全面完善其管理體系，醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌合理、安排得當，隨著日間手術(shù)逐漸走向正規(guī)化、系統(tǒng)化，能夠使手術(shù)流程進一步優(yōu)化，服務(wù)效率進一步提高，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到充分利用，并有效降低患者經(jīng)濟負擔，值得在醫(yī)療機構(gòu)進行應用以及推廣。

醫(yī)院下一步日間手術(shù)建設(shè)規(guī)劃和設(shè)想是擬于2023年建設(shè)日間手術(shù)診療中心，日間手術(shù)統(tǒng)一管理，中心內(nèi)設(shè)置日間手術(shù)病房及手術(shù)室，固定醫(yī)生及護士進行患者診療、術(shù)前準備、術(shù)后病情診療、書寫病歷、出院隨訪及科室日常工作，各?？漆t(yī)生至日間手術(shù)中心行手術(shù)治療及手術(shù)記錄書寫及查房工作，以促進日間手術(shù)更加專業(yè)有序發(fā)展。