陸定松，李 鵬，楊志奎，曹 熙，田 濤，劉 沖，高 鑫

跟骨承擔(dān)著人體大部分重力，解剖位置較為復(fù)雜[1]。大多數(shù)跟骨骨折累及距下關(guān)節(jié)，但仍有25%的跟骨骨折是關(guān)節(jié)外骨折，且由于后足結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性與受到高能量暴力，不恰當(dāng)?shù)闹委熞讓?dǎo)致后期跟骨畸形愈合[2]。目前，治療陳舊跟骨骨折多采用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，此術(shù)式使跟骨與距骨融為一體,導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)活動度喪失,嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)功能。而跟骨V形截骨可有效矯正跟骨畸形，并保留距下關(guān)節(jié)。本研究回顧性分析我科2010年3月～2018年2月采用跟骨V形截骨保關(guān)節(jié)治療的21 例陳舊跟骨骨折患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21 例(23足)，男 15 例(17 足)，女 6 例(6 足)，年齡 24～61(42.3±10.9)歲。單側(cè)19例，雙側(cè)2例。致傷原因：高處墜落傷13例(15足)，車禍傷4例(4足)，摔傷4例(4足)。病程3～13個月。合并腰椎骨折1例。根據(jù)患者癥狀及CT冠狀面影像評估距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，確定為Zwipp 0型跟骨骨折。X線片表現(xiàn)為跟骨骨折已畸形愈合,距下關(guān)節(jié)整個跟骨關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨高度丟失嚴(yán)重，后足內(nèi)翻畸形，B?hler 角減小。患者入院后抬高患肢，先行冰敷、制動、消腫治療，待跟骨外側(cè)皮緣出現(xiàn)褶皺后行手術(shù)治療。術(shù)前1周絕對禁煙、禁酒，常規(guī)術(shù)前檢查指標(biāo)正常，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。單側(cè)骨折者側(cè)臥位，雙側(cè)骨折者俯臥位?；贾蠚饽抑寡獛АＨ「峭鈧?cè)L形切口依次切開,骨膜下剝離,注意保護(hù)腓腸神經(jīng)以及腓骨長短肌腱，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)。用3 枚克氏針經(jīng)切口分別鉆入腓骨遠(yuǎn)端、距骨頸、骰骨，彎曲克氏針掀開跟骨外側(cè)壁完整皮瓣。找到跟骨Gissane角，由此斜向后方與足底呈45°角，垂直于跟骨矢狀面進(jìn)行截骨，此為第一條截骨線。找到跟骨后關(guān)節(jié)面最后側(cè)與跟骨丘部相交處，由此斜向前方與足底呈45°角，垂直于跟骨矢狀面進(jìn)行截骨，此為第二條截骨線。兩條截骨線相交呈V形(見圖1)。首先調(diào)整中間截骨塊，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的匹配度，用克氏針臨時固定，然后依據(jù)跟骨高度降低及內(nèi)外翻畸形情況，調(diào)整跟骨最后面截骨塊以恢復(fù)跟骨高度和糾正內(nèi)外翻畸形，跟骨下移和內(nèi)外移動程度根據(jù)術(shù)中透視的跟骨傾斜角(Pitch角)和跟骨內(nèi)翻角(CVA)來判斷，移動到合適位置后克氏針臨時固定，同種異體骨植骨。選擇合適大小的跟骨鋼板及空心螺釘固定跟骨。C 臂機透視見截骨矯形固定位置滿意，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，放置1 根引流管,逐層縫合,無菌敷料包扎，松氣囊止血帶。

圖1 術(shù)中V形截骨示意圖 A.跟骨V形截骨線(箭頭所示)；B.術(shù)中跟骨V形截骨外觀

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗生素預(yù)防感染2 d，抬高患肢，給予消腫、止痛等對癥治療。術(shù)后 1 d拔除引流管，開始主、被動背屈足趾關(guān)節(jié)。術(shù)后3～5 d進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，遵循主動、漸進(jìn)、增強的原則。14 d切口愈合后拆線，在床上行非負(fù)重功能訓(xùn)練，即蹬自行車活動。6 周后酌情部分負(fù)重 10～20 kg，可進(jìn)行游泳運動。術(shù)后8周可進(jìn)行騎固定自行車訓(xùn)練，逐漸增加阻力運動。術(shù)后12周根據(jù) X 線片和臨床檢查判斷骨愈合情況，指導(dǎo)患者逐步下地完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)記錄 B?hler 角、 Gissane 角、Pitch 角、跟骨高度、CVA以及 AOFAS踝-后足評分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～32 (21.4±9.1)個月。術(shù)后2 例(2 足)切口愈合不良，其中1足給予清創(chuàng)術(shù)、按時換藥后切口愈合，另1足給予換藥處理1個月后切口愈合。其余患者截骨處及切口愈合良好，患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度良好，提踵試驗陰性，后足外觀無明顯內(nèi)外翻畸形，負(fù)重行走后患側(cè)跟骨無明顯不適，可進(jìn)行日常體育鍛煉。末次隨訪時，B?hler 角、 Gissane 角、Pitch 角、CVA、跟骨高度及AOFAS踝-后足評分均較術(shù)前明顯改善(P0.01)，見表1。

典型病例見圖2～4。

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療方法新鮮跟骨骨折若未能及時有效處理，受傷時間超過3周即發(fā)展為陳舊跟骨骨折，而跟骨畸形愈合后往往出現(xiàn)跟骨高度降低、短縮、后足成角畸形等復(fù)雜問題，使得陳舊跟骨骨折的治療更加棘手[3]。盡管有學(xué)者[4]提出經(jīng)典Stephen-Sanders分型和“恢復(fù)跟骨外形和撐開植骨融合距下關(guān)節(jié)”為核心的治療原則，但這種分型與治療原則并不能涵蓋所有病例，因為在Zwipp 0型跟骨畸形愈合的患者中，距下關(guān)節(jié)軟骨面是完整的，保留距下關(guān)節(jié)面來重建跟骨的解剖形態(tài)和正常的生物力學(xué)機制更具有理論上的優(yōu)勢。Lee et al[5]對 10 例跟骨畸形愈合患者進(jìn)行了截骨保關(guān)節(jié)治療，通過中期隨訪，患者恢復(fù)良好，且未出現(xiàn)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥。有學(xué)者[6-7]提出了不同類型的跟骨截骨術(shù)治療陳舊跟骨骨折，通過重建距下關(guān)節(jié)面或跟骨截骨來恢復(fù)跟骨立體形態(tài)，從而減輕患者癥狀。但是對于復(fù)雜的跟骨畸形，目前沒有一種截骨方式能夠同時恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面以及糾正跟骨畸形。Gavlik et al(2002年)認(rèn)為，矯正跟骨的B?hler角、Gissane角、跟骨寬度和跟骨負(fù)重力線是準(zhǔn)確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。而V形截骨是在跟骨關(guān)節(jié)外進(jìn)行截骨，通過截骨塊的滑移來最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，緩解或消除跟骨畸形愈合后帶來的復(fù)雜病理特征。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪相關(guān)指標(biāo)比較

圖2 患者，男，32歲，陳舊左跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保關(guān)節(jié)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左跟骨高度降低，外側(cè)壁膨出，內(nèi)翻畸形；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨高度恢復(fù)，內(nèi)翻糾正，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，52歲，陳舊右跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保關(guān)節(jié)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右跟骨骨折部分畸形愈合，跟骨外側(cè)壁膨出；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨寬度恢復(fù)，內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后7個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，男，26歲，陳舊左跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保關(guān)節(jié)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左跟骨骨折部分畸形愈合，跟骨高度降低，骨質(zhì)連續(xù)性中斷；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨高度恢復(fù)，骨折對位對線良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示跟骨截骨斷端愈合，內(nèi)固定位置滿意

3.2 跟骨V形截骨術(shù)的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 保留了距下關(guān)節(jié)。② 將截骨塊向跖側(cè)滑移，很好地恢復(fù)了跟骨高度，矯正了足弓塌陷與前脛距撞擊。③ 通過對截骨塊的外移，矯正了跟骨畸形愈合所造成的后足內(nèi)翻，恢復(fù)了患足正常解剖結(jié)構(gòu)，可明顯改善患足畸形外觀以及行走步態(tài)。④ 通過調(diào)整中間截骨塊，使得距骨與跟骨形成的關(guān)節(jié)面更加匹配，很大程度減少了距下關(guān)節(jié)的磨損。本研究末次隨訪時，AOFAS 踝-后足評分、跟骨相關(guān)角度均較術(shù)前明顯改善，患者均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎。缺點：只適用于關(guān)節(jié)外骨折，手術(shù)難度較大，且創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致皮緣壞死、切口感染等并發(fā)癥。

3.3 手術(shù)注意事項① 用擺鋸進(jìn)行截骨時不要截斷跟骨內(nèi)側(cè)壁，以避免損傷跟骨內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束，內(nèi)側(cè)壁應(yīng)用骨刀輕輕打斷。② 跟骨V形截骨調(diào)整時若出現(xiàn)截骨塊下移困難，則需行跟腱松解術(shù)。③ 術(shù)中糾正后足力線時，若出現(xiàn)截骨塊無法內(nèi)外移動，則需要充分松解內(nèi)側(cè)軟組織。④ 若跟骨外側(cè)壁膨隆顯著，則用擺鋸清理膨出的跟骨外壁，并削除皮質(zhì)留作植骨備用。

綜上所述，跟骨V形截骨保關(guān)節(jié)治療Zwipp 0型陳舊跟骨骨折，可有效改善距下關(guān)節(jié)匹配度，糾正跟骨畸形，減緩距下關(guān)節(jié)退變。