王艷彬，韓曉軍，劉志鵬

非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有骨折復位難度大、并發(fā)癥多、患者臥床時間長、預后不良等缺點[1]，故一般采用手術(shù)治療[2]。常用的手術(shù)內(nèi)固定方式有動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等，各有優(yōu)、缺點。2017年8月～2020年1月，我科采用空心釘輔助PFNA和單純PFNA治療80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，探討空心釘輔助PFNA治療的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(采用空心釘輔助PFNA治療，40例)和對照組(采用單純PFNA治療，40例)。① 觀察組：男23例，女17例，年齡60～88(76.5±2.5)歲。左側(cè)16例，右側(cè)24例。骨折類型：逆轉(zhuǎn)子間骨折15例，大轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折11例，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后再發(fā)骨折14例。合并癥：冠心病28例，高血壓31例，2型糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病11例。傷后至手術(shù)時間3～5(3.7±1.2)d。② 對照組：男24例，女16例，年齡60～87(76.6±2.7)歲。左側(cè)15例，右側(cè)25例。骨折類型：逆轉(zhuǎn)子間骨折14例，大轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折13例，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后再發(fā)骨折13例。合并癥：冠心病27例，高血壓30例，2型糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病10例。傷后至手術(shù)時間3～5(3.6±1.1) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位于牽引床上，行患肢外展中立位固定牽引。C臂機透視下行牽引手法復位。① 對照組：復位后選擇股骨大轉(zhuǎn)子上8～10 cm處做長約5 cm的縱向切口，逐層暴露。于大轉(zhuǎn)子頂部0.5 cm處置入定位針，C臂機透視確認定位針位置后置入長導針，擴髓并依據(jù)髓腔寬度置入PFNA主釘，拔除導針后調(diào)整主釘深度及角度，最后置入螺紋導針并鎖定及擰緊遠端螺釘與尾帽。② 觀察組：常規(guī)完成PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)后，在股骨大轉(zhuǎn)子下2～3 cm外側(cè)做長約5 mm的切口，置入導針，透視見導針均在股骨頸內(nèi)且與螺旋刀片互不干擾，導針頂端約位于股骨頭軟骨下7 mm，選擇合適的空心釘置入。兩組均經(jīng)C臂機透視確認螺釘位置滿意后，放置1根引流管24～48 h，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標及療效評價① 骨折復位情況：優(yōu)——解剖結(jié)構(gòu)完全復位；良——有輕微前后傾現(xiàn)象或有5°～10°的內(nèi)外翻角；差——有明顯前后傾現(xiàn)象或有10°的內(nèi)外翻角。② 骨折愈合情況：優(yōu)——完全愈合；良——部分愈合；差——未愈合。③ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，末次隨訪時的扶拐及負重情況。④ 采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～18(8.22±4.67)個月。

2.1 兩組骨折愈合情況比較兩組術(shù)后4～6 周骨折處均開始出現(xiàn)骨痂。術(shù)后3個月骨折愈合情況：① 觀察組：優(yōu)32例，良7例，差1例(因未遵醫(yī)囑進行康復訓練所致)，骨折愈合優(yōu)良率97.5%(39/40)。② 對照組：優(yōu)22例，良11例，差7例(因手術(shù)療效不佳或者未按醫(yī)囑實施康復訓練所致)，骨折愈合優(yōu)良率85.0%(33/40)。骨折愈合優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后3個月骨折復位情況比較① 觀察組：優(yōu)27例，良12例，差1例，優(yōu)良率97.5%(39/40)；② 對照組：優(yōu)18例，良16例，差6例，優(yōu)良率85.0%(34/40)。骨折復位優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后3個月Harris評分比較術(shù)后3個月Harris評分：觀察組為49～89(69.52±12.82)分，明顯高于對照組的33～66(43.81±3.64)分，差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較① 觀察組：髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合、股骨頭壞死各1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%(3/40)。② 對照組：髖內(nèi)翻3例，骨不連2例，骨折延遲愈合7例，股骨頭壞死2例，內(nèi)固定松動或斷裂2例，并發(fā)癥發(fā)生率40.0%(16/40)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。

2.5 兩組末次隨訪時扶拐與負重情況① 觀察組：1例扶拐不負重，6例扶拐部分負重，33例完全負重(20例步態(tài)良好)。② 對照組：7例扶拐不負重，10例扶拐部分負重，23例完全負重(14例步態(tài)良好)。

2.6 兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療老年人易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其合并骨質(zhì)疏松者發(fā)病率更高[3]。另外，由暴力所致的逆轉(zhuǎn)子間骨折、大轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折以及髖關(guān)節(jié)手術(shù)后再發(fā)骨折等發(fā)病率也逐年上升[4],采用非手術(shù)治療常效果不理想。因此，手術(shù)治療是其首選，可迅速緩解患者疼痛、恢復肢體功能，且能避免因長時間臥床導致的墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等嚴重等并發(fā)癥的發(fā)生[5]，但手術(shù)治療也具有創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，尤其對內(nèi)固定的穩(wěn)固性有較高的要求[6]。

圖1 患者，女，63歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后4個月X線片，顯示骨折已愈合 圖2 患者，男，62歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位;D.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定在位;E.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合良好，已達骨性愈合 圖3 患者，女，86歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)斷裂，骨折線波及股骨頸；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位 圖4 患者，男，80歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)斷裂，骨折線波及股骨頸；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位

3.2 單純PFNA和空心釘輔助PFNA固定的療效比較① 單純PFNA固定: 雖較DHS固定能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，但所需的5～10 cm切口術(shù)后易形成瘢痕，而且毛細血管網(wǎng)破壞等亦會對患者術(shù)后肢體功能恢復及內(nèi)固定穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[7]。另外，術(shù)后內(nèi)固定松動、延遲愈合、股骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥也常發(fā)生，從而影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復[8]。② 空心釘輔助PFNA固定：在PFNA手術(shù)暴露的基礎上，無需顯露骨折斷端，有效地保留了骨折部位血管組織中的生長因子等[9]，這對促進術(shù)后骨折愈合有重要的意義。而且，術(shù)者能根據(jù)骨折的個體化情況選擇空心釘?shù)闹萌敕较?，以便達到股骨近端的解剖復位[10]，還可有效增加骨折部位抗屈曲、抗旋轉(zhuǎn)能力，進一步加強了內(nèi)固定牢靠性，最終促進患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復。本研究中，術(shù)后3個月的骨折復位優(yōu)良率、Harris評分及骨折愈合優(yōu)良率觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。末次隨訪時，觀察組1例扶拐不負重，6例扶拐部分負重，33例完全負重(20例步態(tài)良好)；對照組7例扶拐不負重，10例扶拐部分負重，23例完全負重(14例步態(tài)良好)。說明空心釘輔助PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可明顯提高解剖復位效果，改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，臨床效果滿意。

圖5 患者，男，68歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后3個月X線片，顯示髖內(nèi)翻，股骨頸短縮；D.術(shù)后1年X線片，顯示髖內(nèi)翻加重，螺旋刀片在股骨頭內(nèi)向近端移位 圖6 患者，女，63歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折已愈合 圖7 患者，男，64歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折已愈合，內(nèi)固定在位 圖8 患者，女，74歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定穩(wěn)定無松動；C.術(shù)后12個月X線片，顯示內(nèi)固定斷裂