夏玉光

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1-2]。2017年1月～2020年3月，我科采用鷹嘴截骨與肱三頭肌兩側(cè)入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療45例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，本研究比較兩種入路的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例，骨折AO分型均為C型。根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為兩組。① 觀察組：采用鷹嘴截骨入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療。23例，男13例，女10例，年齡23～75(45.18±12.59)歲。骨折AO分型：C1型8例，C2型6例，C3型9例。致傷原因：跌倒傷8例，交通事故傷9例，機(jī)器傷6例。合并傷：頭部外傷5例，肋骨骨折6例，下肢骨折3例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～10(6.36±3.78)d。② 對照組：采用肱三頭肌兩側(cè)入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療。22例，男12例，女10例，年齡25～74(44.78±11.78)歲。骨折AO分型：C1型6例,C2型8例,C3型8例。致傷原因：跌倒傷7例,交通事故傷9例,機(jī)器傷6例。合并傷：頭部外傷7例，肋骨骨折3例，下肢骨折2例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～10(6.76±3.86)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，患肢放置在托架上。

1.2.1手術(shù)入路 ① 觀察組：做肘后正中切口長約12 cm(鷹嘴以遠(yuǎn)1/3、以近2/3)，逐層切開，分別向兩側(cè)游離并充分暴露鷹嘴及肱三頭肌，充分游離保護(hù)尺神經(jīng)后，使用超薄鋸片和骨刀續(xù)貫V形截?cái)帔椬烨雄E中點(diǎn)(非關(guān)節(jié)面)，最后將肱三頭肌連帶截骨后鷹嘴翻轉(zhuǎn)，充分顯露肱骨髁間及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。② 對照組：外側(cè)以肱骨外側(cè)髁為解剖標(biāo)志，以遠(yuǎn)2 cm、以近6 cm左右劃線逐層切開皮膚和深筋膜，繼而經(jīng)肱三頭肌和肱橈肌間隙鈍性分離，最后于肱骨外側(cè)髁部分切斷伸肌總腱止點(diǎn)，充分暴露肱骨外髁外背側(cè)。內(nèi)側(cè)以肱骨內(nèi)側(cè)髁為解剖標(biāo)志，以遠(yuǎn)2 cm、以近5 cm左右劃線逐層切開皮膚和深筋膜，于尺神經(jīng)溝仔細(xì)分離并充分游離后皮片牽開保護(hù)尺神經(jīng)，經(jīng)肱二、三頭肌間隙鈍性分離，最后于肱骨內(nèi)側(cè)髁部分切斷屈肌總腱止點(diǎn)，充分暴露肱骨內(nèi)髁內(nèi)背側(cè)。

1.2.2復(fù)位和固定 ① 觀察組：遵循變復(fù)雜骨折為簡單骨折、解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則，先整復(fù)冠狀面再到內(nèi)、外髁，變髁間骨折為髁上骨折繼而復(fù)位肱骨髁與肱骨干的順序進(jìn)行，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)完整性、關(guān)節(jié)軟骨平整度、鷹嘴窩和冠狀窩解剖形態(tài)、肱骨遠(yuǎn)端30°前傾角。將2塊肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)AO解剖鎖定鋼板貼附于內(nèi)外側(cè)柱并堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中透視明確復(fù)位及內(nèi)固定滿意后重建肱三頭肌，鷹嘴骨折塊解剖復(fù)位后可選克氏針張力帶、空心拉力螺釘或解剖鎖定板等固定。② 對照組：將肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁斷端復(fù)位后，取2塊肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)AO解剖鎖定鋼板貼附于內(nèi)外側(cè)柱并堅(jiān)強(qiáng)固定。兩組均常規(guī)行尺神經(jīng)前置并放置1根引流管。

1.3 術(shù)后處理多模式鎮(zhèn)痛持續(xù)3周確保早期無痛功能鍛煉。術(shù)后48 h引流量20 ml/d拔除引流管。術(shù)后第1周在可調(diào)式支具保護(hù)下行患肩前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋以及腕關(guān)節(jié)掌屈背伸、握拳對指，上臂屈伸及肌肉舒縮功能鍛煉；術(shù)后2～3周主動行患肘、腕關(guān)節(jié)非抗阻屈伸鍛煉，3次/d，10～20組/次，活動度30°～120°，間歇期維持屈肘90°功能位；術(shù)后4～6周開始在支具保護(hù)下以不痛為度主動行患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)抗阻屈伸功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 骨折復(fù)位情況，骨折愈合情況。② 末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動度及前臂旋轉(zhuǎn)度。③ 末次隨訪時(shí)采用Mayo評分評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1 兩組骨折復(fù)位情況術(shù)后X線片顯示，觀察組22例、對照組20例對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位；觀察組1例3°外翻、肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱短縮3 mm，對照組2例肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱短縮分別為3 mm、5 mm，外翻角分別為3°、5°。

2.2 兩組骨折愈合情況觀察組22例術(shù)后 4～6周骨痂形成、骨折線模糊，骨折愈合時(shí)間10～14 (11.72±1.56)周；對照組21例術(shù)后7～12周骨痂密度增加并包裹斷端、骨折線模糊不清，骨折愈合時(shí)間11～15(13.34±2.73)周。兩組各有1例出現(xiàn)延遲愈合，究其原因可能為老年重度骨質(zhì)疏松合并基礎(chǔ)疾病所致，經(jīng)3～6個(gè)月抗骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)支持、調(diào)整血糖及功能鍛煉等干預(yù)后骨折愈合。骨折愈合時(shí)間觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動度、前臂旋轉(zhuǎn)度：兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)，采用Mayo評分評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：觀察組優(yōu)10例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率20/23；對照組優(yōu)10例，良9例，可1例，差2例，優(yōu)良率19/22；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組術(shù)后均未發(fā)生感染、內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥。觀察組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例、尺神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率2/23；對照組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例、異位骨化1例、尺神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率4/22。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。分析原因：3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎考慮原因?yàn)殛P(guān)節(jié)面碎裂且骨折塊較小，術(shù)中無法解剖復(fù)位并可靠固定，或固定鷹嘴截骨時(shí)，未能解剖復(fù)位及可靠固定所致；1例異位骨化可能為術(shù)中入路選擇顯露不充分、過多激惹骨折斷端周圍軟組織所致；2例尺神經(jīng)損傷考慮為術(shù)前骨折斷端移位較大、碎裂骨折塊激惹或較大血腫導(dǎo)致肘內(nèi)壓增高壓迫以及術(shù)中牽拉時(shí)間過長所致。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

表1 末次隨訪兩組肘關(guān)節(jié)活動度、前臂旋轉(zhuǎn)度比較

圖1 患者，女，42歲，右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上、髁間骨折，AO分型C3型，采用鷹嘴截骨入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁間、髁上粉碎性骨折，斷端移位明顯，關(guān)節(jié)面破壞；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，平行雙鋼板固定可靠，雙拉力螺釘固定鷹嘴穩(wěn)定；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定可靠 圖2 患者，女，58歲，左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上、髁間骨折，AO分型C2型，采用鷹嘴截骨入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁間、髁上粉碎性骨折，斷端移位明顯，關(guān)節(jié)面破壞；B.術(shù)中X線片，顯示骨折復(fù)位良好，平行雙鋼板固定可靠，克氏針張力帶固定鷹嘴截骨穩(wěn)定；C.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定可靠 圖3 患者，女，68歲，左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上、髁間骨折，AO分型C2型，采用鷹嘴截骨入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁間、髁上粉碎性骨折，斷端移位明顯，關(guān)節(jié)面破壞；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，克氏針張力帶固定可靠無松動；C.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示斷端骨痂生成、內(nèi)固定無松動，鷹嘴愈合良好，克氏針已取出 圖4 患者，男，75歲，右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上骨折，AO分型C2型，采用鷹嘴截骨入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A. 術(shù)前X線片，顯示右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上粉碎性骨折，斷端移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，克氏針鋼絲張力帶固定可靠；C.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂形成、愈合良好，內(nèi)固定可靠

圖5 患者，女，49歲，右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上、髁間骨折，AO分型C2型，采用肱三頭肌兩側(cè)入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上髁間骨折，斷端移位明顯，波及關(guān)節(jié)面；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好、雙鋼板近平行放置堅(jiān)強(qiáng)固定；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示斷端骨痂形成、愈合良好，內(nèi)固定可靠 圖6 患者，女，53歲，左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上骨折，AO分型C1型，采用肱三頭肌兩側(cè)入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上粉碎性骨折，未波及關(guān)節(jié)面，斷端移位明顯，關(guān)節(jié)功能障礙；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定 圖7 患者，女，65歲，右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上骨折，AO分型C1型，采用肱三頭肌兩側(cè)入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上骨折，斷端移位明顯，成角畸形；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定 圖8 患者，男，72歲，左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上、髁間骨折，AO分型C1型，采用肱三頭肌兩側(cè)入路肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端髁上、髁間骨折，斷端移位明顯，成角畸形，波及關(guān)節(jié)面；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好、雙鋼板近平行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折為嚴(yán)重粉碎性骨折，具有移位明顯、常波及關(guān)節(jié)面、骨質(zhì)薄弱且合并骨質(zhì)疏松等特點(diǎn)，治療上要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。手術(shù)入路主要有肱三頭肌舌型瓣入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌兩側(cè)入路、鷹嘴截骨入路等[3-4]。手術(shù)入路的選擇常取決于患者年齡、骨折分型、關(guān)節(jié)面粉碎程度、軟組織情況以及術(shù)者偏好等因素。本研究采用肱三頭肌兩側(cè)入路與鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，末次隨訪時(shí)，肘關(guān)節(jié)活動度、前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。提示兩種手術(shù)入路均是治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的有效入路。

3.1 肱三頭肌兩側(cè)入路肱三頭肌兩側(cè)入路無需破壞伸肘系統(tǒng)，通過術(shù)中屈肘和牽拉肱三頭肌即可顯露肱骨遠(yuǎn)端大部來滿足手術(shù)需要[5]。正如張貴林 等(2001年)研究認(rèn)為，屈肘15°～30°便于處理髁上骨折，屈肘45°～60°復(fù)位滑車部分，屈肘80°滑車后部完全暴露并復(fù)位。術(shù)中直視可完成對肱骨遠(yuǎn)端前后、內(nèi)外側(cè)骨折斷端復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，不損傷肱三頭肌，利于患者早期功能鍛煉，尤其適合于C1型及伴骨質(zhì)疏松C2型骨折。對于C3型骨折，因該入路不能充分暴露遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并進(jìn)行解剖復(fù)位和固定，易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或異位骨化等發(fā)生。本研究對照組C3型出現(xiàn)2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可能與術(shù)中顯露不完全且未能解剖復(fù)位有關(guān)；1例異位骨化究其原因可能與術(shù)中入路選擇顯露不充分、過多激惹斷端周圍軟組織造成術(shù)后血腫機(jī)化所致。

3.2 鷹嘴截骨入路鷹嘴截骨入路具有入路簡單、暴露充分便于直視復(fù)位固定、不破壞肱三頭肌穩(wěn)定動力裝置、裸區(qū)截骨不波及關(guān)節(jié)面、截骨塊固定牢靠利于患者早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。該入路可顯露肱骨遠(yuǎn)端的57%關(guān)節(jié)面，較肱三頭肌兩側(cè)入路和縱劈肱三頭肌入路更具優(yōu)勢[5]，適用于肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的術(shù)中操作。但其缺點(diǎn)是存在鷹嘴骨折、截骨后延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。我們采用超薄鋸片和骨刀續(xù)貫V形截?cái)帔椬烨雄E中點(diǎn)(非關(guān)節(jié)面)，充分顯露關(guān)節(jié)面并直視下解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，確保肱三頭肌完整性避免肌肉出血纖維化粘連，在完成肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定后即刻對鷹嘴截骨塊解剖復(fù)位固定(鷹嘴截骨前預(yù)鉆孔)，彌補(bǔ)截骨負(fù)效應(yīng)，利于術(shù)后患者早期鍛煉避免關(guān)節(jié)僵硬，適合骨質(zhì)良好的C2、C3型骨折。本研究中，觀察組未發(fā)生骨不連、異位骨化等并發(fā)癥，其得益于鷹嘴截骨入路減少了軟組織醫(yī)源性損傷，但出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能與鷹嘴截骨時(shí)操作不當(dāng)損及關(guān)節(jié)面或固定鷹嘴折塊時(shí)未解剖復(fù)位有關(guān)。

3.3 雙鋼板技術(shù)雙鋼板技術(shù)來源于雙柱理論，即肱骨內(nèi)外髁分別向近端延伸部分構(gòu)成三角形之兩邊、肱骨小頭與滑車構(gòu)成底邊，三角形任一邊骨折均會破壞肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，因此肱骨遠(yuǎn)端骨折不僅要求將帶關(guān)節(jié)面的肱骨小頭—滑車關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，而且還要恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱的完整性保證髁上水平穩(wěn)定。O′Dfiscol et al(2000年)介紹了平行放置接骨板內(nèi)固定技術(shù)， 2塊接骨板以近似平行呈150°～160°放置于肱骨遠(yuǎn)端矢狀面，螺釘交錯固定肱骨遠(yuǎn)端骨折并在髁上水平加壓形成拱形結(jié)構(gòu)保證其穩(wěn)定性。固定時(shí)要求每枚螺釘必須盡可能通過鋼板固定到對側(cè)骨塊，肱骨遠(yuǎn)端碎骨塊盡可能置入足夠數(shù)量螺釘且每枚螺釘盡可能固定更多關(guān)節(jié)面骨折，遠(yuǎn)端螺釘相互交鎖構(gòu)成三腳架穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。本研究中兩組均采用近平行雙鋼板固定技術(shù)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷釘斷板等意外情況，究其原因應(yīng)與術(shù)中近平行置放、堅(jiān)強(qiáng)固定、恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱力學(xué)結(jié)構(gòu)等有關(guān)。

綜上所述，兩種手術(shù)入路均是治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的有效入路，建議肱骨遠(yuǎn)端C1型和伴骨質(zhì)疏松C2型骨折采用肱三頭肌兩側(cè)入路，創(chuàng)傷小，便于操作；部分C2型及C3型骨折采用鷹嘴截骨入路，創(chuàng)傷稍大，但暴露充分。選用正確入路不僅可有效提高手術(shù)成功率,而且還能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。