劉興坤，賈 敏，袁榮霞，趙 純

兒童鎖骨骨折多由直接暴力造成，若治療不當(dāng)，可引起鎖骨的畸形愈合，導(dǎo)致整個肩胛帶，如肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)及肩胛胸壁關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變，不僅影響外觀，同時也會影響肩關(guān)節(jié)的功能。目前針對兒童鎖骨移位性骨折，臨床多采用手術(shù)治療，但由于兒童鎖骨骨折不愈合發(fā)生率極低，非手術(shù)治療也可得到滿意的療效。2018年7月～2020年7月，我科采用懸吊固定治療50例兒童移位性鎖骨骨折，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例，男33例，女17例，年齡2～14(5.88±3.67)歲。右側(cè)35例，左側(cè)15例。致傷原因：摔傷43例，交通事故傷7例。X線片顯示骨折斷端完全移位，其中重疊移位38例，分離移位12例。傷側(cè)肩部下垂、腫脹、瘀斑、鎖骨上窩飽滿，肩關(guān)節(jié)功能障礙，觸診時局部壓痛，部分患兒可觸及骨折端高突。受傷至就診時間2 h～5 d。

1.2 治療方法患兒坐位，挺胸抬頭雙手叉腰。術(shù)者一手于骨折處觸摸骨折凸起部，另一只手做上臂抬舉肩關(guān)節(jié)順勢牽引，輕柔手法做捺正復(fù)位，使骨折端平整即可，不用將骨折斷端完全對位。采用單純傷肢懸吊固定，固定需包括肘關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折類型和移位程度調(diào)整懸吊固定高度。固定后即刻開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及手指的屈伸活動，治療后1周可以進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，治療后2周根據(jù)骨痂生長情況可開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及聳肩活動，治療后4周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈及外展功能鍛煉，治療后3個月能進(jìn)行肩關(guān)節(jié)全方向無障礙活動。

1.3 療效評價記錄骨折愈合情況及關(guān)節(jié)活動度，采用疼痛VAS評分評估疼痛情況，采用Neer評分評估肩關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié)果

患兒均獲得3個月隨訪。50例均功能復(fù)位，治療后X線片顯示22例對位對線良好，28例骨折存在移位，對線良好。骨痂形成時間7～21 d，骨折愈合時間10～12周。治療后1周疼痛VAS評分2～4(2.42±0.88)分。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)前屈175°～180°(178.41°±1.42°)，后伸35°～40°(38.22°±1.77°)，外展175°～180°(177.33°±1.81°)，外旋55°～60°(57.89°±1.11°)，內(nèi)旋85°～90°(88.82°±1.02°)；肩關(guān)節(jié)Neer評分92～99(96.40±1.49)分，功能恢復(fù)均為優(yōu)。家屬及患兒對治療后康復(fù)情況及外觀滿意。

典型病例見圖1～6。

3 討論

鎖骨是連接上肢與軀干的唯一骨性支架，其位于皮下，位置表淺，受外力作用時容易發(fā)生骨折。目前對于完全移位的兒童鎖骨骨折可采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括閉合復(fù)位克氏針固定、逆行髓內(nèi)針固定等[1]，可降低骨折畸形愈合和骨不連風(fēng)險，但該類治療增加了新創(chuàng)傷，術(shù)后可能伴有感染、關(guān)節(jié)粘連、瘢痕攣縮及內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，而且兒童依從性差，麻醉風(fēng)險及手術(shù)難度大。另外，術(shù)后一般需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，治療時間長且手術(shù)費(fèi)用昂貴。

由于兒童鎖骨骨折的愈合和塑形能力極強(qiáng)，即使存在移位，也能很好的愈合，另外兒童鎖骨骨折發(fā)生骨不連的概率極低，所以非手術(shù)治療也是可選擇的治療方式之一。目前非手術(shù)治療的方式主要為雙圈外固定[2]，但由于鎖骨中段骨折的特性以及患兒的依從性差，手法復(fù)位難度大，即使復(fù)位成功，通過外固定也很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。另外，雙圈外固定的松緊度很難把握，固定過松無治療效果，固定過緊又可能會壓迫腋下血管、神經(jīng)，引起患兒上肢腫脹、麻木、疼痛，局部皮膚出現(xiàn)破損，甚至形成壓瘡、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。而且不同年齡患兒的生理與心理特點(diǎn)不同，年齡越小，對疾病和治療過程的認(rèn)知度和配合度就越低，患兒家屬護(hù)理也會越困難，易造成骨折的再次移位從而影響外固定的治療效果。

本研究采用的懸吊外固定，無需進(jìn)行鎖骨的強(qiáng)力擴(kuò)胸外展復(fù)位[3]、雙圈外固定、腋下放置襯墊，僅需暴露肩部，適當(dāng)輕柔手法使骨折端平整即可，然后患側(cè)上肢懸吊固定包裹肘關(guān)節(jié)于胸前；攝X線片復(fù)查，若對線不佳，可以抬高或者降低懸吊上肢的高度，注意懸吊盡量不要造成骨折斷端成角。本研究結(jié)果顯示，患兒骨折均愈合，末次隨訪時肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均為優(yōu)，家屬及患兒對治療后康復(fù)情況及外觀滿意。但在治療過程中，部分家屬會因?yàn)楣潭ǚ绞竭^于簡單以及在骨折愈合過程中因鎖骨骨痂生長造成局部隆起而對治療產(chǎn)生懷疑，醫(yī)護(hù)人員需耐心解釋，提高家屬的認(rèn)知度和配合度。

圖1 患兒，女，2歲，右側(cè)鎖骨骨折，采用懸吊固定治療 A.治療前X線片，顯示骨折完全移位；B.治療后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.治療后2周X線片，顯示骨痂生長；D.治療后1個月X線片，顯示骨痂生長良好 圖2 患兒，女，4歲，右側(cè)鎖骨骨折，采用懸吊固定治療 A.治療前X線片，顯示骨折完全移位；B.治療后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.治療后2周X線片，顯示骨痂生長；D.治療后1個月X線片，顯示骨痂生長良好 圖3 患兒，男，6歲，右側(cè)鎖骨骨折，采用懸吊固定治療 A.治療前X線片，顯示骨折完全移位；B.治療后X線片，顯示骨折對線良好；C.治療后2周X線片，顯示骨痂生長；D.治療后1個月X線片，顯示骨痂生長良好

圖4 患兒，男，7歲，右側(cè)鎖骨骨折，采用懸吊固定治療 A.治療前X線片，顯示骨折完全移位；B.治療后2周X線片，顯示骨痂生長；C.治療后1個月X線片，顯示骨痂生長良好 圖5 患兒，女，10歲，左側(cè)鎖骨骨折，采用懸吊固定治療 A.治療前X線片，顯示骨折完全移位；B.治療后X線片，顯示骨折對線可；C.治療后2周X線片，顯示骨痂生長；D.治療后1個月X線片，顯示骨痂生長良好 圖6 患兒，男，10歲，右側(cè)鎖骨骨折，采用懸吊固定治療 A.治療前X線片，顯示骨折完全移位；B.治療后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.治療后2周X線片，顯示骨痂生長；D.治療后1個月X線片，顯示骨痂生長良好

綜上所述，懸吊固定治療兒童移位性鎖骨骨折操作簡單，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，療效確切。