孫 洋,方 杰,2,陳江華,劉英杰,張文龍,3

手部皮膚軟組織缺損多合并血管、神經(jīng)及肌腱等組織缺損，常需采用復(fù)合組織瓣修復(fù)[1- 2]。靜脈皮瓣供區(qū)多、切取操作簡(jiǎn)單、繼發(fā)損傷小，且可根據(jù)需要攜帶肌腱、神經(jīng)、血管等組織，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可橋接血管，移植修復(fù)神經(jīng)、肌腱缺損等，減少醫(yī)源性的供區(qū)創(chuàng)傷并獲得高效益的受區(qū)修復(fù)效果，臨床價(jià)值較高[3-5]。2016年1月～2019年12月，我們采用靜脈復(fù)合組織瓣移植修復(fù)15例手指組織缺損患者，獲得滿意效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 手指動(dòng)脈缺損或合并神經(jīng)、肌腱等復(fù)合組織缺損；② 18歲年齡60歲，可耐受和配合顯微外科手術(shù)治療；③ 無(wú)心腦血管等基礎(chǔ)疾病，無(wú)手術(shù)禁忌證；④ 配合隨訪，病歷及隨訪資料齊全。本研究納入15例，男9例，女6例，年齡20～58歲。拇指2例，示指4例，中指5例，環(huán)指4例。致傷原因：機(jī)器絞傷3例，電鋸切割傷5例，機(jī)器擠壓傷7例。15例均合并動(dòng)脈缺損，其中一側(cè)缺損13例，雙側(cè)缺損2例；2例合并神經(jīng)缺損；1例合并伸肌腱缺損。傷后至就診時(shí)間0.5～3.5 h，均為急診手術(shù)。創(chuàng)面缺損大小為2.5 cm×1.8 cm～3.5 cm×3.0 cm，設(shè)計(jì)皮瓣大小為2.7 cm×2.0 cm～4.0 cm×3.0 cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者平臥位。① 清創(chuàng)及皮瓣設(shè)計(jì)：電動(dòng)止血帶下進(jìn)行卷地毯式清創(chuàng)，探查血管、神經(jīng)、肌腱等組織損傷情況，如存在骨折，先復(fù)位固定骨折端，創(chuàng)面徹底止血。根據(jù)指動(dòng)脈血管直徑、創(chuàng)面大小、神經(jīng)缺損情況于前臂掌側(cè)設(shè)計(jì)靜脈皮瓣，皮瓣均包含2條靜脈，皮瓣長(zhǎng)、寬較創(chuàng)面略大，依據(jù)缺損指固有動(dòng)脈管徑大小，選擇管徑匹配的皮下靜脈作為橋接動(dòng)脈支。合并神經(jīng)缺損者于前臂掌側(cè)的偏內(nèi)側(cè)或外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，攜帶前臂外側(cè)皮神經(jīng)或內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，橋接修復(fù)神經(jīng)；合并伸肌腱缺損者于腕橫紋中間處設(shè)計(jì)皮瓣，攜帶掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)。② 皮瓣切?。悍謩e向遠(yuǎn)、近端游離血管至所需長(zhǎng)度，于前臂筋膜淺層掀起皮瓣，先切斷結(jié)扎近端血管蒂，保留遠(yuǎn)端血管蒂相連，完成皮瓣游離后修剪皮下大顆粒脂肪組織，松止血帶徹底止血，再結(jié)扎遠(yuǎn)端血管后移植至受區(qū)，皮瓣不倒置，顯微鏡下將管徑相匹配的靜脈干作為動(dòng)脈，橋接修復(fù)缺損指固有動(dòng)脈，另一條靜脈以橋接方式與受區(qū)靜脈吻合，供區(qū)直接關(guān)閉。對(duì)于雙側(cè)指固有動(dòng)脈損傷者，因前臂靜脈管徑粗大，匹配度相對(duì)較高，可選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)吻合，結(jié)扎非優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈。

1.3 術(shù)后處理絕對(duì)臥床7 d，抬高患肢，紅光燈照射，予抗凝、抗痙攣及預(yù)防感染等藥物治療，維持室溫25 ℃，密切觀察皮瓣血運(yùn)變化。術(shù)后7 d血運(yùn)穩(wěn)定后指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，合并肌腱缺損者石膏固定至術(shù)后4周，再進(jìn)行鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 記錄皮瓣成活及傷口愈合情況，測(cè)量皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)。② 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手指活動(dòng)度。③ 采用蔡廣榮 等[6]標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合客觀測(cè)量評(píng)價(jià)皮瓣臃腫程度：皮瓣高出正常皮面5 mm為良；皮瓣高出正常皮面≥5 mm為差。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間7～24個(gè)月。傷口均一期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。15例皮瓣中10例順利成活，5例出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)傷口拆線和換藥處理后成活。成活皮瓣均有輕度色素沉著，質(zhì)地軟。術(shù)后3例皮瓣稍顯臃腫，其中1例因骨髓炎行取骨植骨術(shù)，并行皮瓣修薄手術(shù)，術(shù)后外觀良好；另2例對(duì)外觀較滿意，未作修薄處理。末次隨訪時(shí)，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)8～14 mm；按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手指活動(dòng)度：優(yōu)11例，良4例；皮瓣臃腫程度：良13例，差2例。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，29歲，左環(huán)指尺側(cè)指固有動(dòng)脈合并神經(jīng)缺損，急診行靜脈復(fù)合組織瓣修復(fù) A.術(shù)前創(chuàng)面情況；B.于前臂掌側(cè)中間設(shè)計(jì)靜脈復(fù)合組織瓣；C.皮瓣切取完成；D.術(shù)中血管吻接情況；E.術(shù)后8個(gè)月大體外觀，手指活動(dòng)度良好

3 討論

3.1 手指組織缺損的特點(diǎn)及治療方法手部掌側(cè)和背側(cè)皮膚具有不同的解剖特點(diǎn)，掌側(cè)皮下富含骨皮韌帶，降低了皮膚滑動(dòng)性，更利于持物穩(wěn)定；背側(cè)皮膚薄且軟，滑動(dòng)性大，以滿足手指關(guān)節(jié)活動(dòng)，發(fā)揮抓握功能[7]。此特點(diǎn)是手部掌側(cè)皮膚缺損時(shí)不易直接閉合和背側(cè)皮膚損傷常為潛行剝脫或撕脫性損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。手指皮膚薄，且主干血管和神經(jīng)位置表淺，暴力損傷易合并血管、神經(jīng)或肌腱損傷，修復(fù)較為棘手[7-9]。修復(fù)其缺損創(chuàng)面常用的方法有：① 局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，如鄰指皮瓣、推移皮瓣及指動(dòng)脈系列島狀皮瓣[10-13]，但存在面積有限、供區(qū)暴露及需供植皮的第二供區(qū)等缺點(diǎn)。② 游離皮瓣具有供區(qū)多樣、皮瓣組織構(gòu)成可根據(jù)所需搭配等優(yōu)勢(shì)，如橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣、尺動(dòng)脈腕上支皮瓣、靜脈皮瓣等[1,3,11,14]。

3.2 靜脈復(fù)合組織瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 選取供區(qū)多，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可根據(jù)創(chuàng)面需要靈活設(shè)計(jì)。② 血管可用于橋接修復(fù)動(dòng)脈缺損，同時(shí)可攜帶肌腱、神經(jīng)等復(fù)合組織移植，有利于手功能恢復(fù)。本組末次隨訪時(shí)皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至8～14 mm，手指活動(dòng)恢復(fù)較好。③ 復(fù)合組織瓣一次性完成多種組織缺損修復(fù)，減少了手術(shù)次數(shù)。④ 皮瓣切取方便，對(duì)解剖技術(shù)要求相對(duì)較低，血管肉眼可見(jiàn)，術(shù)前無(wú)需再行血管情況檢查，亦無(wú)血管變異之憂[15]。⑤ 血管吻接方式選擇靈活，包括靜脈動(dòng)脈化、動(dòng)脈Flow-through和靜脈Flow-through，均可滿足皮瓣血供需求。缺點(diǎn)：術(shù)后存在色素沉著、皮瓣萎縮等缺點(diǎn)，且術(shù)后皮瓣多有張力性水皰，本組有5例出現(xiàn)張力性水皰，雖不影響皮瓣成活，但導(dǎo)致皮瓣色素沉著。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)① 靜脈復(fù)合組織瓣為靜脈皮瓣的延伸應(yīng)用，屬非生理性皮瓣，雖具有與穿支皮瓣相似的特點(diǎn)，其仍不能作為常規(guī)生理皮瓣的替代。② 術(shù)后張力性水皰的形成會(huì)增加患者心理壓力，術(shù)前告知風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)充分解釋，避免患者因情緒性因素影響皮瓣成活。③ 選擇前臂掌側(cè)為供區(qū)切取靜脈皮瓣修復(fù)手指缺損時(shí)，皮瓣仍顯臃腫，術(shù)中可修剪皮下脂肪顆粒，去除疏松的大脂肪顆粒，但靜脈血管干位于脂肪組織包裹中，因此應(yīng)避免修剪過(guò)多而破壞血管交通支或?qū)е卵軇冸x，影響皮瓣成活。本組術(shù)中均給予修剪皮下脂肪顆粒，術(shù)后仍有3例皮瓣稍顯臃腫，其中1例患者因骨髓炎行取骨植骨術(shù)，同時(shí)行皮瓣修薄，另2例未作修薄處理。

綜上所述，采用靜脈復(fù)合組織瓣修復(fù)手指組織缺損，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣成活率高，手指活動(dòng)恢復(fù)良好。