劉相英，劉建軍，明新堂

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)因具有創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快等特點，已成為老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的首選治療方法，但骨水泥滲漏風險較大，特別對于存在椎體裂隙的劈裂骨折，會導(dǎo)致骨水泥滲漏率明顯增高，增加手術(shù)風險。2017年12月～2020年12月，我科在PVP中應(yīng)用浸骨水泥明膠海綿填充治療21例老年胸腰椎骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經(jīng)X線、CT+三維重建、MRI檢查確診為單節(jié)段椎體骨折，且椎體壓縮高度≤50%(輕、中度壓縮)；② 年齡>60歲，經(jīng)骨密度檢查符合骨質(zhì)疏松。排除標準：① 原發(fā)椎體腫瘤或椎體轉(zhuǎn)移瘤；② 有明顯脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀；③ 有精神疾病、臟器功能衰竭、凝血功能障礙。本組共納入21例，男7例，女14例，年齡66～79(72.5±6.5)歲。骨折原因：跌倒傷18例，扭傷3例。均為新鮮椎體骨折，傷椎部位:T91例，T113例，T125例，L17例，L24例，L31例。脊髓損傷Frankel分級均為E級。傷后至手術(shù)時間3～12(7.5±4.5) d。明膠海綿由廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，術(shù)前剪成3 mm×5 mm×2 mm明膠海綿顆粒塊備用。

1.2 治療方法局部浸潤麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位，胸部、髂部墊軟枕，腹部懸空，緩慢按壓傷椎部位行體位復(fù)位。G臂機透視定位傷椎，在傷椎棘突旁開1.2～1.5 cm處，穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根緩慢刺入椎體，前后位透視正位針尖通過椎弓根內(nèi)緣、側(cè)位針尖位于椎體后1/3,針尖由椎體后上方向椎體前下方垂直刺入，拔出穿刺針針芯。用椎體實心鉆緩慢鉆入至椎體前4/5處。用骨水泥推桿根據(jù)椎體劈裂位置塌陷情況向椎體內(nèi)填入明膠海綿顆粒，每側(cè)10～15塊，再在透視下填入浸骨水泥的明膠海綿顆粒，每側(cè)6～10塊，直至椎體劈裂處高度有恢復(fù)跡象。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)桿注入器置于椎體內(nèi)，前后位透視正位注入器接近于后正中線、側(cè)位注入器前端位于椎體前緣1/3區(qū)域，邊退導(dǎo)桿邊注入骨水泥，退至椎體后緣1/3時，根據(jù)骨水泥彌散情況，再將導(dǎo)桿放置在前1/3區(qū)域推注，如此反復(fù)，直至透視顯示椎體高度恢復(fù)滿意。若發(fā)生骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止注入。患者術(shù)后臥床24 h后佩帶胸腰椎支具下床活動。

1.3 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，骨水泥注入量，術(shù)中骨水泥滲漏情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分、傷椎Cobb角、傷椎中部高度百分比和傷椎前緣高度百分比評估手術(shù)療效。③ 采用改良MacNab評分評估手術(shù)優(yōu)良率。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～36個月。術(shù)中2例骨水泥滲漏至椎間盤。手術(shù)時間14～20 min，骨水泥注入量3～6 ml。術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)損傷、肺栓塞、骨水泥反應(yīng)等并發(fā)癥。疼痛VAS評分：術(shù)后1、7 d及末次隨訪時分別為1～4(2.9±1.1)、1～4(1.5±0.8)、0～3(1.3±0.7)分，均明顯低于術(shù)前的7～10(7.83±1.13)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時間點逐步降低，與前一時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。傷椎Cobb角：術(shù)后1 d為7°～12°(9.5°±2.8°)，明顯低于術(shù)前的17°～25°(21.1°±3.7°)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。傷椎中部高度百分比：術(shù)后1 d為83.37%～93.91%(88.64%±5.27%)，明顯高于術(shù)前的71.57%～80.63%(76.10%±4.53%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。傷椎前緣高度百分比：術(shù)后1 d為78.26%～86.94%(82.60%±4.34%)，明顯高于術(shù)前的63.03%～69.77%(66.4%±3.37%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪時采用改良MacNab評分評估手術(shù)優(yōu)良率：優(yōu)18例，良3例，優(yōu)良率21/21。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的治療隨著社會人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折呈逐年上升趨勢。對于椎體骨折，特別是椎體中央存在裂隙的骨折，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。非手術(shù)治療大多采用絕對臥床休息、抗骨質(zhì)疏松、支具固定、止痛等方式，雖無手術(shù)風險，但治療效果存在一定限制。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖療效肯定，但具有創(chuàng)傷大、出血多等缺點。為避免非手術(shù)治療帶來的長期臥床并發(fā)癥及減少傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)傷，本研究采用PVP術(shù)中灌注骨水泥前填充浸骨水泥明膠海綿治療胸腰椎骨折，術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)損傷、肺栓塞、骨水泥反應(yīng)等并發(fā)癥，疼痛VAS評分、傷椎Cobb角、傷椎中部高度百分比、傷椎前緣高度百分比術(shù)后均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪采用改良MacNab評分評估手術(shù)優(yōu)良率為21/21。文獻[1-2]顯示，椎體成形術(shù)對椎體骨折裂隙征的治療臨床療效良好，但因裂隙處無骨小梁連接，骨水泥易通過裂隙發(fā)生滲漏。研究[3-5]顯示，采用PVP治療合并裂隙征椎體骨折的骨水泥滲漏率較高，骨水泥主要從裂隙處滲漏，考慮與骨水泥的黏度不夠有關(guān)。楊智賢 等[6]研究表明，應(yīng)用明膠海綿可有效防治PVP術(shù)中的骨水泥滲漏。研究[7-8]顯示，PVP術(shù)中應(yīng)用浸骨水泥明膠海綿的骨水泥滲漏率約為4%。本研究中，2例術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，考慮與推注壓力過大有關(guān)。

3.2 手術(shù)注意事項① 術(shù)前均應(yīng)攝X線片及行CT+三維重建、MRI檢查，評估椎體劈裂位置，以指導(dǎo)穿刺及骨水泥灌注位置，穿刺針經(jīng)椎弓根針尖由椎體后上方向椎體前下方垂直插入，必須跨過劈裂骨折處后再拔出穿刺針針芯。② 用椎體實心鉆緩慢鉆入至椎體前4/5處時，應(yīng)避免暴力，再向空腔內(nèi)填入明膠海綿及浸骨水泥的明膠海綿，不僅可使劈裂處椎體進一步復(fù)位，而且還可在透視下清楚看到椎體破損區(qū)域的封堵情況[7-8]。③ 經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺推注骨水泥時，應(yīng)根據(jù)骨水泥彌散情況將推注導(dǎo)桿反復(fù)放置在椎體前緣1/3或椎體后緣1/3區(qū)域推注，直至透視下顯示椎體高度恢復(fù)、骨水泥彌散良好，反復(fù)更換區(qū)域注射可防止局部推注壓力過高而發(fā)生骨水泥滲漏。

圖1 患者，男，74歲，L3椎體骨折，在PVP中應(yīng)用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L3椎體骨折，前中柱高度丟失;C、D.術(shù)后X線片及CT，顯示椎體內(nèi)骨水泥彌散良好、無滲漏;E.術(shù)后1個月X線片，顯示骨水泥穩(wěn)定無松動 圖2 患者，女，70歲，T12椎體骨折，在PVP中應(yīng)用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示T12椎體骨折，前中柱高度丟失;C、D.術(shù)后X線片及CT，顯示椎體內(nèi)骨水泥彌散良好、無滲漏;E.術(shù)后1個月X線片，顯示骨水泥穩(wěn)定無松動

圖3 患者，男，72歲，T11椎體骨折，在PVP中應(yīng)用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示T11椎體壓縮性骨折;D、E.術(shù)后X線片及CT，顯示椎體內(nèi)骨水泥彌散良好,椎體高度恢復(fù);F.術(shù)后3個月X線片，顯示骨水泥穩(wěn)定無松動

圖4 患者，女，73歲，T12椎體骨折，在PVP中應(yīng)用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A、B.術(shù)前CT及MRI，顯示T12椎體骨折，前中柱高度丟失;C、D.術(shù)后X線片及CT，顯示椎體內(nèi)骨水泥彌散良好、無滲漏;E.術(shù)后1個月X線片，顯示骨水泥穩(wěn)定無松動

綜上所述，PVP中應(yīng)用浸骨水泥明膠海綿填充治療老年胸腰椎骨折，不僅椎體后凸畸形改善、椎體高度恢復(fù)滿意，而且骨水泥滲漏率低。本研究不足：樣本量較少且隨訪時間短，后期將增大樣本做長期的隨訪研究。