吳南 楊仕明 戴樸 韓東一 申衛(wèi)東

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京 100037）

國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100037）

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部第一醫(yī)學(xué)中心耳神經(jīng)側(cè)顱底外科（北京 100853）

聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

聽神經(jīng)瘤切除術(shù)是耳神經(jīng)側(cè)顱底外科最常見的手術(shù)之一，主要采用三種手術(shù)入路：迷路入路、乙狀竇后（枕下）入路和顱中窩入路[1]。與其他兩種入路相比，迷路入路具有顱內(nèi)騷擾小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短[2]，對(duì)內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤暴露視野好[3]以及面神經(jīng)解剖保留率高[4]等優(yōu)勢(shì)。

迷路入路最早由Quix在1911年完成[5]，但由于設(shè)備和技術(shù)所限，直到上世紀(jì)60年代，才由Wil-liam House完善并迅速發(fā)展為側(cè)顱底外科的經(jīng)典手術(shù)入路，適用于無需保留聽力的聽神經(jīng)瘤病例[6]。迷路入路又分為經(jīng)典迷路入路、改良迷路入路和擴(kuò)大迷路入路三種，其區(qū)別在于：對(duì)中小型腫瘤（≤3cm）主要采用經(jīng)典迷路入路；對(duì)大型腫瘤（＞3cm）主要采用擴(kuò)大迷路入路，這涉及廣泛磨除乙狀竇后方、中顱窩腦板和竇腦膜角的骨質(zhì)等操作，以提供更充分的視野和操作空間；改良迷路入路則是在上述入路的基礎(chǔ)上，以骨蠟封閉切除后開放的膜迷路，以達(dá)到保留聽力的目的[7]。

迷路入路的建立需要進(jìn)行大量的磨骨，操作耗時(shí)長(zhǎng)，需要術(shù)者具備扎實(shí)的顳骨解剖基礎(chǔ)和操作經(jīng)驗(yàn)，這給初次接觸該手術(shù)入路的側(cè)顱底外科醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文就同一術(shù)者完成的30例經(jīng)典迷路入路建立的體會(huì)加以概述，以供初學(xué)者參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年5月-2022年7月，筆者在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中完成經(jīng)典迷路入路的建立共30例。其中男13例，女17例；年齡：17-65（45.17±12.05）歲；左側(cè)14例，右側(cè)16例；橋小腦角區(qū)腫瘤最大徑：0-3（1.60±0.89）cm。所有病例均為首次手術(shù)，術(shù)前面神經(jīng)功能均正常。所有病例均已喪失實(shí)用聽力，其言語頻率平均聽閾（PTA）＞50 dB,言語識(shí)別率＜50%。術(shù)前常規(guī)行顳骨高分辨率CT及顱腦增強(qiáng)磁共振檢查。手術(shù)統(tǒng)一采用經(jīng)典迷路入路進(jìn)行。所有病例術(shù)后均康復(fù)良好，未發(fā)生顱內(nèi)感染、術(shù)區(qū)出血、意識(shí)和肢體活動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究涉及檢查項(xiàng)目和診療過程均符合赫爾辛基宣言。

1.2 手術(shù)過程

患者平臥位，經(jīng)口插管實(shí)施全身麻醉后，術(shù)耳朝上，在耳后作“C”形切口，上至顳線上1cm，后至乳突后緣，下至乳突尖。切開皮膚及皮下組織，沿乳突骨衣-顳肌筋膜淺面分離至乳突前緣，與皮膚切口錯(cuò)位0.5cm切斷乳突骨衣，作蒂在前的肌骨膜瓣，暴露乳突皮質(zhì)。篩區(qū)入路開放鼓竇和乳突，顯露砧骨短腳，行乳突及中顱窩腦板輪廓化，磨除乙狀竇表面的骨質(zhì)，雙極電凝燒灼攣縮乙狀竇，輪廓化面神經(jīng)垂直段和三個(gè)半規(guī)管，充分磨除上至中顱窩下至乳突尖的后顱窩腦板，暴露后顱窩硬腦膜及巖上竇下緣，以雙極電凝燒灼攣縮硬腦膜，切除迷路，以面神經(jīng)水平段向后的延長(zhǎng)線為標(biāo)志定位內(nèi)聽道上緣。遇有頸靜脈球高位者，輪廓化頸靜脈球表面的骨質(zhì)后，以止血紗布和骨蠟壓低頸靜脈球，180°-270°輪廓化內(nèi)聽道，以橫嵴定位內(nèi)聽道底，去除內(nèi)聽道表面骨質(zhì)后，充分暴露內(nèi)聽道及其內(nèi)的腦膜和腫瘤，沿巖上竇下緣、乙狀竇前緣和頸靜脈球上緣“C”形切除后顱窩硬腦膜，立即以腦棉片覆蓋小腦表面，以避免損傷小腦。松解腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜，在內(nèi)聽道下方充分釋放腦脊液以松弛小腦后，暴露橋小腦角區(qū)的腫瘤，以腦棉片分別覆蓋位于腫瘤上、后、下方的腦組織進(jìn)行保護(hù)，至此完成迷路入路的建立。術(shù)中操作采用高清醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)進(jìn)行記錄，術(shù)后由術(shù)者記錄手術(shù)過程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：建立迷路入路的時(shí)間；術(shù)中所見乙狀竇顯著前移、頸靜脈球高位及乳突氣化不良等生理變異情況；不良事件，包括：顳骨段面神經(jīng)損傷，乙狀竇撕裂，頸靜脈球破裂出血等。將30例資料按手術(shù)時(shí)間先后順序分為6組，每組5例，對(duì)每組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)時(shí)間以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示。資料呈正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組迷路入路建立的手術(shù)時(shí)間見表1，學(xué)習(xí)曲線分析如圖1。第1-2組手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，兩組間無顯著性差異（P=0.095），隨著手術(shù)例數(shù)的積累，手術(shù)所需時(shí)間自第3組開始顯著縮短（P＜0.01），此后手術(shù)時(shí)間均控制于160-180分鐘，學(xué)習(xí)曲線趨于平穩(wěn)，所需時(shí)間的差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第3-6組各組間P值均＞0.05）。

表1 各組迷路入路建立的時(shí)間Table 1 Operation time of establishing translabyrinthine approach in each group

本病例系列中，無乙狀竇顯著前移者；乳突氣化不良呈板障型者1例（3.3%），因腫瘤主要位于內(nèi)聽道內(nèi)，故采用經(jīng)典迷路入路仍可提供充分的視野和操作空間并順利完成手術(shù)；頸靜脈球高位并妨礙內(nèi)聽道下緣暴露者2例（6.7%），在將其下壓的處理過程中發(fā)生頸靜脈球破裂1例（3.3%），以止血紗布覆蓋和雙極電凝燒灼后成功止血，出血量控制在200ml以下；術(shù)中因乳突導(dǎo)血管撕裂導(dǎo)致乙狀竇局部損傷1例（3.3%），電凝止血后控制出血量在100ml以下。所有病例在迷路入路建立過程中，均未損傷顳骨段面神經(jīng)。因上述不良事件數(shù)據(jù)量較小，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

聽神經(jīng)瘤約占顱內(nèi)腫瘤的8%，成人橋小腦角區(qū)腫瘤的90%，是側(cè)顱底外科最常見的疾病種類之一[8]。通過對(duì)學(xué)習(xí)曲線的分析，Welling等認(rèn)為一個(gè)新的手術(shù)團(tuán)隊(duì)在完成20例聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后，即可以達(dá)到足夠的手術(shù)技能[9]，而Buchman等則認(rèn)為至少需要完成60例手術(shù)，才能達(dá)到與經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生相同的水平[10]。在另一項(xiàng)研究中，Moffat等發(fā)現(xiàn)前50例聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后面神經(jīng)功能滿意（HB I-III級(jí)）的比例為52%，而后50例手術(shù)這一數(shù)值則顯著提高到92%[11]。在最新的一份對(duì)美國和加拿大神經(jīng)外科醫(yī)生的問卷調(diào)查中，84.7%的受訪醫(yī)生認(rèn)為，通過完成30例聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后，就可以具備較好的手術(shù)能力[12]。這些報(bào)告顯示，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在不同的手術(shù)團(tuán)隊(duì)間存在明顯不同。上述團(tuán)隊(duì)既包括耳鼻喉科醫(yī)生也包括神經(jīng)外科醫(yī)生，采用的手術(shù)入路既包括迷路入路也包括乙狀竇后和顱中窩入路，而不同技術(shù)背景的醫(yī)生在選擇手術(shù)入路時(shí)，是存在一定的傾向性的[12]，因此難以準(zhǔn)確評(píng)估單一迷路入路手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。此外，上述報(bào)告的學(xué)習(xí)曲線是針對(duì)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的，涉及手術(shù)入路建立、腫瘤切除和術(shù)腔封閉等多個(gè)操作步驟，其技術(shù)掌握的學(xué)習(xí)曲線必然較單一手術(shù)入路建立需要更多的實(shí)踐。因此，迄今為止尚缺乏針對(duì)迷路入路建立的學(xué)習(xí)曲線分析報(bào)告。隨著越來越多的跨學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)由耳鼻喉科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合組成[12,13]，相信對(duì)于迷路入路手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)需求將越來越大。

學(xué)習(xí)曲線的評(píng)價(jià)一般應(yīng)涵蓋手術(shù)的多個(gè)技術(shù)指標(biāo)和不良事件發(fā)生率，但在本項(xiàng)研究中，選擇以手術(shù)時(shí)間作為學(xué)習(xí)曲線的主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要基于以下原因：首先，與神經(jīng)外科最常采用的乙狀竇后（枕下）入路相比，迷路入路的主要缺點(diǎn)之一就是操作復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)[14]，這有可能增加術(shù)后顱內(nèi)感染和深靜脈血栓等潛在并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中小型聽神經(jīng)瘤（≤3cm）的切除，經(jīng)典迷路入路建立所需的時(shí)間占全部手術(shù)時(shí)間的50%以上，因此快速掌握該技術(shù)，對(duì)初學(xué)者學(xué)習(xí)迷路入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)以及縮短整體手術(shù)時(shí)間是非常重要的。其次，本研究中乙狀竇/頸靜脈球破裂等不良事件發(fā)生率較低，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于經(jīng)典迷路入路提供的手術(shù)視野和操作空間有限，因此我們?cè)谂R床工作中，對(duì)于硬化型乳突、乙狀竇顯著前移、頸靜脈球明顯高位至遮擋內(nèi)聽道等極端生理解剖變異者，均改為采用擴(kuò)大迷路入路等入路完成手術(shù)。這與國外學(xué)者的手術(shù)策略相同[16]，并在很大程度上降低了術(shù)中乙狀竇/頸靜脈球破裂的發(fā)生率。另外，筆者在本研究前已完成1000例以上的中耳手術(shù)，積累了一定的面神經(jīng)輪廓化手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此本研究中所有病例均未發(fā)生顳骨段面神經(jīng)的損傷。

在迷路入路建立的過程中，筆者總結(jié)了以下一些技術(shù)要點(diǎn)和體會(huì)：1.應(yīng)注意避免打開面隱窩氣房，以減少術(shù)后腦脊液耳鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)。2.在切除半規(guī)管特別是后半規(guī)管之前，應(yīng)完成面神經(jīng)垂直段的輪廓化，以避免損傷面神經(jīng)并可以最大程度暴露橋小腦角術(shù)區(qū)。3.在進(jìn)行內(nèi)聽道輪廓化時(shí)，需達(dá)到內(nèi)聽道180°-270°暴露，磨骨時(shí)注意控制鉆頭的穩(wěn)定性，特別是在進(jìn)行內(nèi)聽道上界面的輪廓化時(shí)，該部位與內(nèi)聽道段面神經(jīng)關(guān)系緊密，一旦滑鉆就有可能導(dǎo)致面神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷。4.內(nèi)聽道的暴露應(yīng)強(qiáng)調(diào)從內(nèi)聽道口而非內(nèi)聽道底開始，這是由于內(nèi)聽道底的面神經(jīng)被周圍骨管緊密包裹，空間狹小，極易受損。5.迷路入路建立的難點(diǎn)之一是高位頸靜脈球的處理。對(duì)于未嚴(yán)重遮擋內(nèi)聽道的高位頸靜脈球病例，雖然可以采用經(jīng)典迷路入路，但如不對(duì)其進(jìn)行妥善處理，仍會(huì)妨礙對(duì)內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤特別是腫瘤下極切除時(shí)的操作。處理的要點(diǎn)是以磨光鉆小心打磨頸靜脈球頂壁的骨質(zhì)，直至蛋殼化，再以多層止血紗布外覆大塊骨蠟向下壓迫頸靜脈球，同時(shí)將血管壁從頸靜脈球窩骨壁內(nèi)側(cè)面鈍性分離，盡管處理過程中頸靜脈球仍有可能發(fā)生出血，但出血量是可控的。

綜上所述，本研究顯示了耳鼻喉科醫(yī)生開展建立經(jīng)典迷路入路的學(xué)習(xí)曲線。良好的中耳手術(shù)積累有助于在完成10例手術(shù)實(shí)踐后快速掌握迷路入路建立的技術(shù)方法。實(shí)踐過程中，應(yīng)注意手術(shù)入路選擇的適應(yīng)證和關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)，以降低手術(shù)不良事件的發(fā)生率。