劉廣宇 張劍寧 黃平 李明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科（上海 200437）

耳鳴是指機體在外界環(huán)境沒有相應(yīng)聲源或電刺激存在下耳內(nèi)或顱內(nèi)產(chǎn)生蟬鳴聲、嘶嘶聲或電流聲等主觀感覺[1]。近年來耳鳴發(fā)病率逐年升高，有關(guān)調(diào)查顯示，成人耳鳴的發(fā)生率約為10%-15%，耳鳴患者常常伴有心煩、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀[2,3]。耳鳴是耳鼻咽喉科常見癥狀之一，隨著我國對耳鳴的重視程度不斷增強，相關(guān)研究日益增多。本文采用文獻計量學(xué)方法，對國內(nèi)2007年以來有關(guān)耳鳴文獻進行整理和分析，總結(jié)發(fā)展歷程，從文獻發(fā)表時間、數(shù)量、期刊、研究機構(gòu)、地域、學(xué)科、類型、文獻引用情況、主題、基金支持情況等10個方面了解我國此階段耳鳴研究現(xiàn)狀，以期為創(chuàng)立具有我國特色的診療理念及方案提供導(dǎo)向性思路。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與方法

以“耳鳴”為主題詞、篇名或關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）等中文期刊數(shù)據(jù)庫，時間范圍為2007年1月1日至2020年12月31日，文獻語言設(shè)定為中文。將獲取信息錄入Microsoft Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，采用CiteSpace軟件進行統(tǒng)計分析。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：（1）國內(nèi)正式期刊發(fā)表的有關(guān)耳鳴研究文獻；（2）包括臨床研究、基礎(chǔ)實驗研究、綜述、名醫(yī)經(jīng)驗、科普等多種類型文獻。

排除標準：（1）重復(fù)文獻；（2）使用相同數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻；（3）文獻內(nèi)容明顯有失準確；（4）文獻內(nèi)容為資訊、聲明、專利等；（5）文獻為學(xué)位論文，會議摘要等。

2 結(jié)果

2.1 文獻發(fā)表時間及數(shù)量分布

最終納入4116篇符合要求文獻，年均發(fā)表文獻294篇，其中核心期刊文獻832篇（20.21%）。文獻數(shù)量上基本呈逐年平穩(wěn)遞增趨勢，2018年發(fā)表的文獻最多，為374篇（9.09%），前5年文獻較少，共1112篇（27.02%），近 5年共發(fā)表文獻 1773篇（43.07%）。見圖1。

圖1 2017年-2020年我國耳鳴相關(guān)文獻發(fā)表數(shù)量統(tǒng)計Fig.1 Statistics of tinnitus-related literature published in China from 2017 to 2020

2.2 研究單位及地域、基金支持文獻情況

研究單位方面，發(fā)表文獻數(shù)量前3位的是上海中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)藥大學(xué)，分別發(fā)表文獻 121、98、96篇，共計 315篇，約占7.65%。研究地域方面，發(fā)文數(shù)量前三的是北京、上海和廣州，分別為384篇（9.33%）、319篇（7.75%）和218篇（5.30%），其他區(qū)域多呈零星散發(fā)狀態(tài)，尤其是西部偏遠地區(qū)少有高質(zhì)量耳鳴文獻發(fā)表?；鹬С治墨I方面，從國家級項目資助文獻上看，共106篇文獻受到支持，約占2.58%，其中近5年來的相關(guān)文獻為62篇，約占58.49%，受資助文獻數(shù)量呈整體上升趨勢，詳見圖2。此外，受到省部廳級基金支持的文獻共計1036篇，約占22.17%；受到市局級基金支持的文獻共計557篇，約占13.53%；受到院校級基金支持的論文共計192篇，約占4.66%。剩余2225篇文獻沒有得到基金支持，約占54.06%。

圖2 國家級基金支持文獻發(fā)表數(shù)量統(tǒng)計Fig.2 Statistics on the number of publications supported by national funds

2.3 研究主題、文獻學(xué)科及類型分布情況

通過對文獻主題進行統(tǒng)計，能較好的了解耳鳴研究重點。排在前3位的主題分別為“神經(jīng)性耳鳴”、“耳鳴耳聾”、“臨床觀察”。從治療方面看，排在前3位的主題分別為“針灸治療”、“聲治療”、“習(xí)服療法”；從對耳鳴的評估方面看，“耳鳴殘疾評估量表（THI）”研究最為深入；從耳鳴伴隨的不良心理反應(yīng)上看，“睡眠障礙”研究最為廣泛；從耳鳴的發(fā)病機制上看，“聽覺皮層”研究最為集中。從學(xué)科類別看，耳鳴研究包括了臨床醫(yī)學(xué)下屬的耳鼻咽喉學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)等以及中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)下屬的中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)等多個二級學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)科和中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)科分別發(fā)表文獻的數(shù)量為2105、1521篇，共計3626篇，約占整體88.07%。從文獻類型看，臨床研究類文獻1924篇（46.7%），基礎(chǔ)研究類文獻560篇（13.6%），綜述類文獻342篇（8.3%），名醫(yī)經(jīng)驗、醫(yī)案分析類文獻704篇（17.1%），科普類文獻185篇（4.5%），其他類文獻401篇（9.8%）。見圖3。

圖3 文獻類型分布情況統(tǒng)計圖Fig.3 Statistical chart of document type distribution

2.4 期刊及文獻被引用情況

所納入的4116篇文獻共涉及185種期刊，其中醫(yī)學(xué)類期刊126種，發(fā)表文獻3677篇；科普類期刊43種，發(fā)表文獻185篇；其余16種期刊共發(fā)表文獻254篇。發(fā)表文獻數(shù)量前3的期刊是《聽力學(xué)及言語疾病雜志》、《中華耳科學(xué)雜志》和《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》，分別發(fā)表文獻120、103和97篇。發(fā)表文獻數(shù)量排名前10的期刊共計發(fā)表文獻650篇，約占總體發(fā)文量的15.79%，由此可見在發(fā)文期刊方面呈現(xiàn)出相對集中但又總體分散的狀態(tài)。見表1。文獻被引用數(shù)量前5位的分別是《2012耳鳴專家共識及解讀》[4]、《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[5]、《耳鳴的診斷和治療指南（建議案）》[6]、《耳鳴致殘量表中文版的研譯與臨床指南》[7]、《對耳鳴療效評價的思考》[8]，被引用次數(shù)分別為156、155、150、149和131次。

表1 發(fā)表文獻數(shù)量前10的期刊名稱Table 1 The titles of the top 10 journals in terms of number of publications

3 討論

雖然我國對耳鳴的研究起步較晚，但近年來總體發(fā)展趨勢良好。已有作者對1984-2004年間中醫(yī)藥治療耳鳴的RCT文獻和2000年-2006年間國內(nèi)發(fā)表的西藥及中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴的RCT文獻進行了評價，但納入文獻的數(shù)量較少，分別為16篇[9]、49篇[10]，難以展現(xiàn)對耳鳴研究的全方位評價。本文在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，重視文獻評價的連貫性與全面性，對2007年以后的耳鳴相關(guān)文獻進行整理與分析，涉及臨床研究、基礎(chǔ)實驗研究、名醫(yī)經(jīng)驗、醫(yī)案分析、綜述、科普等多個類型，現(xiàn)從耳鳴研究現(xiàn)狀、熱點、存在問題及思考4個方面展開論述。

3.1 耳鳴研究現(xiàn)狀

2007年以來我國耳鳴相關(guān)研究文獻數(shù)量總體呈逐年上升趨勢，尤其是近5年來殷善開教授團隊、王秋菊教授團隊[11]、余力生教授團隊[12]等知名團隊的積極參與和高水平論文的發(fā)表對耳鳴診療研究在國內(nèi)發(fā)展起到了促進作用。質(zhì)量方面，從核心期刊發(fā)表文獻數(shù)量上看，約占納入文獻總量的20.21%。從臨床隨機對照試驗文獻來看，雖然此類文獻數(shù)量最多（1942篇），但發(fā)表于核心期刊僅有206篇，約占10.61%，多數(shù)文獻臨床研究設(shè)計方案有待進一步完善，其研究結(jié)論的可靠性有待考究。從名醫(yī)經(jīng)驗、醫(yī)案分析類文獻來看，絕大多數(shù)為中醫(yī)類文獻，發(fā)表于核心期刊有189篇，約占此類文獻的26.85%，治療方案眾多，醫(yī)案多元，涉及到數(shù)十種治療理念，開闊了耳鳴診療視野，但尚未形成公認的方案。從耳鳴發(fā)病機制研究文獻上看，涉及動物實驗類TNF-α、IL-1βd等炎癥因子激活[13]，NMDAR、GABAAR等受體表達[14]，CREB蛋白改變[15]等方面。此外，以耳鳴患者為對象，運用功能性核磁共振（fMRI）[16]、腦電（EEG）[17]等技術(shù)探究耳鳴發(fā)生機制的研究逐漸增多。雖然以上研究從不同層面取得了一定成果，形成了眾多相關(guān)假說，但各研究結(jié)果存在一定的差異，尚未形成突破性進展。

3.2 耳鳴研究熱點

1）從治療上看，由于耳鳴發(fā)病機理目前不完全清楚，因此，多數(shù)研究對耳鳴患者的治療不是以消除耳鳴為重點進行病因治療，而是以消除或減輕耳鳴對患者身心健康和生活質(zhì)量的影響為重點和熱點。出現(xiàn)了眾多療法，涉及聲治療、生物反饋、磁電刺激、中醫(yī)藥治療、手術(shù)、耳鳴治療軟件或設(shè)備等不同方法，雖然各研究療效差距較大，結(jié)果可比性不強[18-20]，但注重耳鳴患者個體化治療，耳鳴綜合療法逐步成為專家們共識[21]。2）從耳鳴評價指標上看，研發(fā)符合我國國情且可靠的耳鳴評估量表已然成為國內(nèi)專家們爭相研究的熱點。目前國內(nèi)學(xué)者已對國外使用較為廣泛的耳鳴殘疾評估量表（THI）進行了漢化和信度、效度檢驗等研究[7]，并進行了改進，研發(fā)出耳鳴評價量表（TEQ）[22]，探究了不同量表之間的臨床應(yīng)用性[23]，希望全面準確的反映出耳鳴患者的實際情況，建立內(nèi)涵全面的“中國耳鳴量表”，為統(tǒng)一耳鳴嚴重程度及療效評價標準奠定基礎(chǔ)。3）如何建立更符合臨床需求的耳鳴動物模型一直是研究熱點。目前動物模型以水楊酸鈉或高強度噪聲暴露誘導(dǎo)耳鳴為主，很少使用奎寧藥物造模，但水楊酸鈉誘導(dǎo)總劑量尚未統(tǒng)一，且水楊酸鈉誘導(dǎo)的耳鳴為短期、雙側(cè)耳鳴，與臨床慢性、單側(cè)耳鳴患者更為多見的情況不符合。噪聲暴露誘導(dǎo)的耳鳴模型建立在不可逆聽力損失上，也有許多局限性。因此現(xiàn)階段耳鳴動物模型建立上存在一定缺陷，建立更加符合臨床情況的動物模型需要進一步探索。4）對耳鳴發(fā)病機制的研究是本領(lǐng)域研究重點，目前主要從神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)、炎癥因子、神經(jīng)影像學(xué)等方面進行探討。神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)方面，在某些經(jīng)典的信號通路，如NMDA受體通路、BDNF受體通路、GABA受體通路中找到了解釋耳鳴癥狀的可能原因，但神經(jīng)活動中涉及到眾多的神經(jīng)因子和受體參與，尚未能從這些信號通路的變化上找到耳鳴的確切發(fā)病機制[24]。此外，炎癥因子在耳鳴中的研究日趨深入，逐漸成為一大熱點，炎癥因子及其相關(guān)信號通路的作用機制也在不斷探索，已有報道TNF-α，IL-1、IL-6可能是耳鳴發(fā)病的新機制，未來還需更加深入的研究[25,26]。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從耳鳴的中樞特征探討發(fā)病機制逐漸成為研究熱點。fMRI已經(jīng)證實耳鳴患者存在腦功能活動改變，耳鳴與聽覺皮層、邊緣系統(tǒng)、額葉相關(guān)皮質(zhì)等的關(guān)系進一步明確，但由于耳鳴患者異質(zhì)性較大以及樣本量較小、分析方法不規(guī)范等原因，報道的研究結(jié)果存在較大差異。

3.3 存在問題及思考

1）近年來，雖然耳鳴相關(guān)文獻數(shù)量呈上升之勢，但整體仍顯不足，研究機構(gòu)以上海、北京、廣州為主，其他省份，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)對耳鳴研究相對薄弱，各地區(qū)間不均衡性特征明顯，且超過一半的文獻還沒有得到任何基金支持。應(yīng)進一步加大耳鳴研究的科研投入，加快建立國家和地區(qū)性臨床科研協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，推動地域間均衡發(fā)展，重視青年人才培養(yǎng)，積極鼓勵更多的教授團隊參與耳鳴研究中來，構(gòu)建更多具有核心競爭力的研究團隊滿足學(xué)科發(fā)展需求。2）文獻質(zhì)量參差不齊，尤其是隨機對照試驗研究，絕大多數(shù)試驗設(shè)計未能嚴格遵守隨機對照試驗的具體要求，如沒有進行樣本量估算、診斷標準不明確、未使用隨機分組、未使用盲法等，同時還存在療效評價標準尚不統(tǒng)一、缺乏隨訪、樣本量小、統(tǒng)計方法不正確等問題，使得各研究間結(jié)果差別較大，可比性較低。未來應(yīng)加強臨床試驗規(guī)范化研究，樹立正確的耳鳴治療理念，積極開展多中心大樣本隨機臨床對照試驗，充分利用我國治療耳鳴以有處方權(quán)的醫(yī)生為主體的優(yōu)勢，逐步向精準、系統(tǒng)化發(fā)展，推動我國在耳鳴領(lǐng)域的規(guī)范系統(tǒng)研究與發(fā)展。3）我國擁有中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)兩套醫(yī)學(xué)體系，兩者皆在耳鳴研究領(lǐng)域有著舉足輕重的作用，各有優(yōu)勢，但目前相互整合略顯不足。耳鳴機制研究上，西醫(yī)學(xué)仍未明確耳鳴的確切機理，可從中醫(yī)理念中獲得借鑒，采用現(xiàn)代細胞、分子、基因?qū)用婕夹g(shù)對傳統(tǒng)中醫(yī)理念進行分析；治療上，充分發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念與辨證論治優(yōu)勢，探索西醫(yī)治療手段如聲治療、生物反饋、經(jīng)顱磁刺激等與針灸、穴位注射、中藥等相結(jié)合，提倡耳鳴個性化治療方案。此外，嚴格運用隨機對照試驗設(shè)計要求，科學(xué)評價中醫(yī)類治療方法，對療效確切的治療方案予以大力推廣。4）從長遠上看，耳鳴機制研究始終是重點之一，但我國目前多為重復(fù)驗證性研究，缺乏創(chuàng)新性，研究深度不夠，對于耳鳴的認識停留在表面，遠沒接觸到問題的實質(zhì)。未來應(yīng)加強創(chuàng)新性研究，注重多學(xué)科交叉融合。如加強SPECT、fMRI、EEG等技術(shù)與電生理學(xué)、分子生物學(xué)、基因組學(xué)、分子影像學(xué)等學(xué)科相融合，建立大樣本耳鳴患者fMRI數(shù)據(jù)庫及共享平臺對更深層次探索耳鳴的生理病理學(xué)機制至關(guān)重要。

4 小結(jié)

綜上分析，我國學(xué)者對耳鳴的研究日益重視，在耳鳴的臨床和基礎(chǔ)研究方面均取得了一定成績。臨床上形成了以消除或減輕耳鳴對患者身心健康和生活質(zhì)量的影響為重點的綜合治療理念。但也存在發(fā)表文獻數(shù)量有限、質(zhì)量參差不齊、耳鳴研究科研投入和中西醫(yī)整合不足等問題。今后，在耳鳴的發(fā)病機制、治療理念、治療方案和中西醫(yī)聯(lián)合治療等研究中，建議整合中西醫(yī)特長，規(guī)范科研設(shè)計，加大基金支持，建立科學(xué)系統(tǒng)的具有中國特色的耳鳴研究和治療體系。