吳佳媛，張 京

（1.中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院超聲影像科；2.中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100074）

房顫作為臨床上常見的一種快速室上性心律失常疾病，多發(fā)于年齡較大群體，其主要病因與機(jī)體代謝紊亂、心血管疾病等均有一定的相關(guān)性，患者可并發(fā)心悸，甚至心力衰竭等，嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床上對于房顫患者常給予經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）進(jìn)行治療，RFCA是將電極導(dǎo)管經(jīng)過靜脈或動脈通入心腔，然后阻斷異常傳導(dǎo)通路的一種介入手術(shù)，在房顫治療中取得了較好的治療效果，但仍有一定的復(fù)發(fā)率[1]。目前臨床上房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素報道較少，且結(jié)論存在爭議，但有研究報道，房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)可能與心房重構(gòu)有關(guān)[2]。因此監(jiān)測房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的心臟超聲參數(shù)變化至關(guān)重要。心臟超聲檢查通過靈活的操作方法，多方位、多角度觀察心臟結(jié)構(gòu)，評價室壁運(yùn)動、瓣膜的開放和關(guān)閉，測定心功能，可準(zhǔn)確評估房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懶呐K超聲參數(shù)對房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的評估價值，分析患者復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，為改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院2017年9月至2022年4月收治的102例接受RFCA治療的房顫患者的臨床資料，按照患者術(shù)后隨訪3個月期間是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)（結(jié)合患者癥狀，經(jīng)心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查時確診為房顫、典型心房撲動、房性心動過速發(fā)作，且持續(xù)時間＞30 s即為復(fù)發(fā)[4]）分為未復(fù)發(fā)組（60例）和復(fù)發(fā)組（42例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《心房顫動抗凝治療中國專家共識》[5]中關(guān)于房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診者；均于院內(nèi)進(jìn)行RFCA治療者；臨床資料（包括隨訪期間相關(guān)資料）完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有先天性心臟病者；合并有其他重要器官衰竭者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、合并高血壓、合并糖尿病、房顫類型（陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫）。其中陣發(fā)性房顫：房顫持續(xù)時間≤ 7 d，陣發(fā)且可自行終止；持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間＞7 d，或電復(fù)律/藥物復(fù)律等干預(yù)后可終止；永久性房顫：房顫持續(xù)時間≥ 1年[6]。②對兩組患者的心臟超聲參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析：患者行仰臥位，采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（飛利浦超聲股份有限公司，國械注進(jìn)20193061919，型號：EPIQ 7）進(jìn)行診斷，檢測時探頭頻率為2～4 MHz，對患者心臟的各個切面圖進(jìn)行觀察并比較相關(guān)心臟超聲參數(shù)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左房前后徑、左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、左房內(nèi)徑（LAD）、左房總排空分?jǐn)?shù)（LATEF）、左房主動排空分?jǐn)?shù)（LAaEF）、舒張早期峰值速度（E'）、二尖瓣瓣環(huán)舒張晚期峰值速度（A'）、二尖瓣環(huán)收縮期收縮峰值速度（s'）。③影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析：對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出影響RFCA術(shù)后患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床指標(biāo)單因素分析兩組患者臨床指標(biāo)經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床指標(biāo)單因素分析

2.2 影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的心臟超聲參數(shù)單因素分析復(fù)發(fā)組患者LATEF、LAaEF、A'均顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的心臟超聲參數(shù)單因素分析(±s)

表2 影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的心臟超聲參數(shù)單因素分析(±s)

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVPWd：左室后壁舒張期厚度；LAD：左房內(nèi)徑；LATEF：左房總排空分?jǐn)?shù)；LAaEF：左房主動排空分?jǐn)?shù)；E'：二尖瓣瓣環(huán)舒張早期峰值速度；A'：二尖瓣瓣環(huán)舒張晚期峰值速度；s'：二尖瓣環(huán)收縮期收縮峰值速度。

因素 復(fù)發(fā)組(42例)未復(fù)發(fā)組(60例) t值 P值LVEF(%) 53.52±6.61 54.78±6.47 0.959 ＞0.05 LVEDD(mm) 48.58±6.38 48.19±6.25 0.308 ＞0.05 LVESD(mm) 38.85±4.63 36.74±6.96 1.716 ＞0.05左房前后徑(mm)42.41±5.56 41.23±5.45 1.067 ＞0.05 LVPWd(mm) 10.89±2.81 9.83±3.68 1.572 ＞0.05 LAD(mm) 45.13±5.67 43.89±5.24 1.137 ＞0.05 LATEF(%) 43.74±3.25 57.85±4.14 18.454 ＜0.05 LAaEF(%) 24.41±2.42 39.86±3.75 23.479 ＜0.05 E'(cm/s) 4.83±0.96 4.59±0.83 1.347 ＞0.05 A'(cm/s) 7.25±0.93 10.36±1.58 11.435 ＜0.05 s'(cm/s) 7.52±1.47 7.21±1.69 0.961 ＞0.05

2.3 影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析以房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，LATEF、LAaEF、A'水平偏低均為影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.273、2.259、2.168，均P＜0.05），見表3。

表3 影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.4 典型病例分析患者1，女，59歲，陣發(fā)性房顫，經(jīng)胸心動超聲檢查，超聲可見：左房大（上下徑×左右徑：60 mm×45 mm），室間隔及左、右室壁厚度正常，左室室壁運(yùn)動幅度不規(guī)則，強(qiáng)弱不等，左房大致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，前后葉對合不良，可見裂隙，余各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)，啟閉運(yùn)動未見明顯異常，大動脈內(nèi)徑正常，心包腔未見異常。多普勒檢查顯示：彩色多普勒血流：收縮期二尖瓣口左房側(cè)探及少量藍(lán)色為主五彩鑲嵌反流束。頻譜多普勒檢查顯示：二尖瓣頻譜呈單峰，室間隔側(cè)E'：6 cm/s。M型：二尖瓣前后葉曲線CD段呈雙線，二尖瓣口血流頻譜E峰大小不一，間距不等。超聲提示：左房大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全（相對性），左室壁運(yùn)動幅度不規(guī)則，左室舒張功能減低，見圖1、圖2?；颊?，女，59歲，RFCA術(shù)后未復(fù)發(fā)，經(jīng)胸心動超聲檢查：左房飽滿（上下徑×左右徑：50 mm×40 mm），室間隔及左、右室壁厚度正常，左室室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，收縮幅度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)，啟閉運(yùn)動未見明顯異常，大動脈內(nèi)徑正常，心包腔未見異常。多普勒檢查：二尖瓣E/A倒置，室間隔側(cè)E'：7 cm/s。超聲提示：左房飽滿，左室舒張功能減低，見圖3?；颊?，女，58歲，RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)，超聲所見：左心大（左房上下徑×左右徑：68 mm×54.5 mm），室間隔及左、右室壁厚度正常，左室室壁運(yùn)動幅度減低，不規(guī)則，強(qiáng)弱不等，左心大致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，前后葉對合不良，可見裂隙，余各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)，啟閉運(yùn)動未見明顯異常，大動脈內(nèi)徑正常，心包腔未見異常。多普勒檢查：收縮期二尖瓣口左房側(cè)探及大量藍(lán)色為主五彩鑲嵌反流束。頻譜多普勒：二尖瓣頻譜呈單峰，室間隔側(cè)E'：5 cm/s。M型：二尖瓣前后葉曲線CD段呈雙線，二尖瓣口血流頻譜E峰大小不一，間距不等。超聲提示：左心大，二尖瓣重度關(guān)閉不全（相對性），左室壁運(yùn)動幅度減低、不規(guī)則，左室收縮功能正常值低限，左室舒張功能減低，見圖4。

3 討論

房顫作為臨床上常見的心律失常疾病，其嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，加重了患者家庭和社會的負(fù)擔(dān)。RFCA為臨床上治療心律失常的常見術(shù)式，其作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可通過熱效能來改善患者的臨床癥狀，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但患者術(shù)后常會有復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。既往有研究表明，房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因為左心房 - 肺靜脈（LA-PV）電傳導(dǎo)的恢復(fù)，而LA-PV機(jī)制的觸發(fā)與LATEF、LAaEF等有著一定的相關(guān)性[7]。故本研究從與LA-PV機(jī)制相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行研究，分析房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，進(jìn)而為改善RFCA術(shù)后患者的預(yù)后及生活質(zhì)量提供一定的理論參考。

本研究中多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，LATEF、LAaEF、A'水平偏低均為影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。分析其原因可能在于，LATEF作為臨床上可反映機(jī)體左心房功能的重要指標(biāo)，其主要表示的是左房的被動排空能力和主動排空能力的總和[8]；LAaEF作為反映機(jī)體左房主動排空能力的指標(biāo)，其可直接表示機(jī)體左房的泵功能，即左房自身機(jī)械收縮的功能。當(dāng)這兩項指標(biāo)水平出現(xiàn)異常時，可導(dǎo)致左心房的收縮功能異常，影響血液從左心房向左心室的流入，導(dǎo)致心臟供血不足，心輸出量無法滿足機(jī)體的各項功能運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而促進(jìn)房顫患者的病情進(jìn)展[9-10]。故臨床上LATEF和LAaEF偏低的患者，其心房電學(xué)重構(gòu)加重，使得機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)了較多的潛在疾病觸發(fā)灶，在達(dá)到一定水平后，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)單純的肺靜脈（PV）機(jī)制及非肺靜脈/上腔靜脈（non-PV/SVC）機(jī)制被觸發(fā)，進(jìn)而促使RFCA術(shù)后患者房顫的復(fù)發(fā)[11]。因此，臨床上對于此類患者可采用強(qiáng)心藥物、促血液循環(huán)藥物、血管擴(kuò)張劑等進(jìn)行治療，除藥物治療外，還可給予心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和植入式心臟再同步治療除顫器（CRT-D）等儀器治療；此外，還需讓患者定期進(jìn)行檢查，必要時給予冠狀動脈造影檢查，及早發(fā)現(xiàn)，預(yù)防相關(guān)心血管不良事件的發(fā)生。

根據(jù)心臟的解剖結(jié)構(gòu)可知，心底的很大一部分由左心房構(gòu)成，共1個出口，4個入口，當(dāng)肺部進(jìn)行氣體交換時，新鮮的血液通過泵血功能經(jīng)過肺靜脈流向左心房，而后由左心房的室口流至左心室，當(dāng)有二尖瓣血液經(jīng)左心房室口流向左心時，明顯供血效果更佳，進(jìn)而可表明A'在心臟血液供應(yīng)方面占據(jù)重要地位，當(dāng)A'處于較低水平時，會導(dǎo)致心臟供血異常，促使房顫的發(fā)生[12-13]。臨床上對于A'偏低的患者而言，需盡量避免較為劇烈的活動，注意勞逸結(jié)合，飲食清淡，多補(bǔ)充維生素物質(zhì)，抑制病情進(jìn)展，必要時需遵醫(yī)囑適量給予利尿類藥物進(jìn)行治療，進(jìn)而減慢心率，降低房顫的發(fā)生率。

綜上，房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)時LATEF、LAaEF、A'水平顯著降低，且三者水平偏低均為影響房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，因此，臨床上需指導(dǎo)、督促RFCA術(shù)后患者定期入院進(jìn)行心臟超聲復(fù)查，根據(jù)影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而改善患者的預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量。但本研究的不足之處在于，納入研究樣本量較少且缺乏對于患者術(shù)前用藥等相關(guān)基本資料的研究，后續(xù)研究需納入更多的樣本量進(jìn)行更為深入的研究。