劉 曙，崔維頂*，劉 梅，裴秋萍

（1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院大外科，江蘇 南京 210029；

3.江蘇省人民醫(yī)院浦口分院骨科，江蘇 南京 211899）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種臨床較為常見的骨科疾病，其主要是以關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀為臨床表現(xiàn)，且多發(fā)于中老年，若患者治療不及時，則易加重病情，使得患者出現(xiàn)關節(jié)畸形、關節(jié)內骨折、滑膜炎等并發(fā)癥，嚴重降低患者的生存質量?，F(xiàn)階段，全膝關節(jié)置換術是臨床治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常采用的方式之一，其可減輕患者膝關節(jié)疼痛，控制病情進展，但在臨床應用中部分患者術后易發(fā)生感染、愈合不良等并發(fā)癥，不利于患者預后[1]。單髁關節(jié)置換術屬于一種微創(chuàng)治療手段，能夠最大限度減輕手術造成的正常關節(jié)面損傷，避免骨量儲備空間縮小，維持膝關節(jié)正常的生物力學結構，臨床常用于膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死的治療[2]。而通過聯(lián)合目標管理模式，可將管理前移，實行前饋控制，采用多模式的鎮(zhèn)痛、運動訓練，以更快促進膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者康復[3]?；诖?，本研究旨在探討單髁關節(jié)置換術聯(lián)合目標管理模式對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者膝骨關節(jié)功能與炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的60膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（30例）和試驗組（30例）。對照組患者中男性14例，女性16例；年齡55～86歲，平均（67.84±8.75）歲；病程4～15個月，平均（7.54±1.47）個月；左側18例，右側12例；體質量51～72 kg，平均（64.89±5.33） kg。試驗組患者中男性13例，女性17例；年齡54～86歲，平均（67.75±8.65）歲；病程4～14個月，平均（7.48±1.52）個月；左側16例，右側14例；體質量51～75 kg，平均（65.04±5.86） kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨科學》[4]中的相關診斷標準者；伴有關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀者；經(jīng)影像學查證實為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎者；存在膝關節(jié)間隙狹窄者等。排除標準：既往有膝關節(jié)手術史者；下肢畸形者；凝血功能疾病者；存在手術禁忌證者；本身存在肢體障礙者等。本研究已取得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法對照組患者行全膝關節(jié)置換術治療：患者取仰臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，經(jīng)髕旁內側入路，于膝關節(jié)前正中部位作一15～20 cm的切口，切除脂肪墊、半月板、增生滑膜、前后交叉韌帶，以及多余骨贅，使用髓外定位法固定脛骨，脛骨平臺5°后傾截骨，髓內定位固定股骨，股骨5°外翻截骨。測試屈伸間隙及關節(jié)、髕骨穩(wěn)定性，確認無誤后調和骨水泥，安裝全膝關節(jié)假體（美國強生公司，型號：PFC-Sigma），選擇合適大小的墊片，將周圍殘余骨水泥、組織清理干凈，沖洗關節(jié)腔，放置引流管。

試驗組患者行單髁關節(jié)置換術治療：體位選擇、麻醉方法、止血方法同對照組，髖關節(jié)輕度外展屈曲位，使用托架墊于股后，小腿自然下垂，于髕旁內側作一8～10 cm切口，顯露內側間室，并清理內側半月板、骨贅等周圍組織，避免損傷前后交叉韌帶，之后進行脛骨平臺5°后傾截骨，根據(jù)切下的脛骨平臺選擇大小合適的單髁假體（美國Zimmer公司，型號：ZUK）；行股骨截骨，確保對線后，保持膝關節(jié)屈伸間隙達到平衡。安裝脛骨、股骨試模，將脛骨假體覆蓋于內側骨皮質上，對周圍骨贅進行修整。依次安裝脛骨、股骨、半月板襯墊試模，保持膝關節(jié)屈伸。依次安裝脛骨平臺假體、股骨假體及活動型襯墊，清理殘余骨水泥，檢查假體穩(wěn)定無誤后，放置引流管。

兩組患者均于關節(jié)周圍注射止疼藥物，分層縫合傷口，于術后24～48 h將引流管拔除，行常規(guī)抗凝、抗感染治療，并于術后隨訪12個月。

1.2.2 護理方法兩組患者住院期間均根據(jù)患者病情，制定目標管理模式護理措施：①設定目標。術后24 h內：患者在護士協(xié)助下扶助行器離床站立，在病情許可情況下可行走3～5 m，不發(fā)生體位性低血壓；術后2～7 d：控制疼痛、腫脹，術肢肌力達4級、主動屈曲≥ 80°，伸直≤ 10°，無輔助轉移；術后8～14 d：術肢肌力4級及以上，主動屈曲≥ 90°，伸直≤ 5°，無輔助行走。②目標管理模式護理實施。術后2～3 d實施多模式鎮(zhèn)痛、冷熱療法、抬高等控制疼痛；完成踝泵運動、股四頭肌等長舒縮訓練，50次/d；協(xié)助屈伸膝關節(jié)行走：扶助行器行走1～2次，距離不限，能耐受為宜；術后4～7 d實施主動踝泵運動、股四頭肌等長等張舒縮訓練，直腿抬高50～100次/d；盡最大能力主動屈伸膝關節(jié)行走：每日扶助行器行走2次以上，距離不限，能耐受為宜；術后8～14 d實施股四頭肌抗阻訓練，50～100次/d；關節(jié)活動度訓練：采用屈膝爬墻、床邊懸掛屈膝等方法，盡最大能力主被動聯(lián)合屈伸膝關節(jié)，15 min/次，每天上、下午各2次無輔助行走訓練。③目標跟蹤與監(jiān)督。責任護士每日現(xiàn)場督促，完成既定鍛煉任務并記錄。每天告知患者和家屬其現(xiàn)狀與目標之間的差距，激發(fā)患者鍛煉意愿。

1.3 觀察指標①手術相關指標。統(tǒng)計兩組患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術中出血量、術后膝關節(jié)屈曲達90°所需時間、術后下地時間等情況。②炎癥因子指標水平。采集兩組患者術前、術后24 h空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL，進行離心（轉速：3 000 r/min，時間：10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平；取另2 mL靜脈血，采用血細胞分析儀（北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，型號：BK-300A）檢測外周血白細胞計數(shù)（WBC）水平。③膝骨關節(jié)功能。使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[5]評分評估兩組患者術前、術后2周骨關節(jié)功能情況，包括關節(jié)功能（68分）、關節(jié)疼痛（20分）及關節(jié)僵硬（8分）3項，總分96分，分值越高，表示患者骨關節(jié)受損越嚴重。另使用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[6]膝關節(jié)評分評估患者膝關節(jié)功能，包括疼痛（30分）、關節(jié)活動度（18分）、行走功能（22分）、屈曲畸形（10分）、關節(jié)肌力（10分）、穩(wěn)定性（10分），總分100分，得分越高表明患者的膝關節(jié)功能恢復越好。使用量角器測量兩組患者主動屈膝最大角度，即為膝關節(jié)活動度。④疼痛模擬疼痛量表（VAS）[7]、12條簡明健康狀況調查表（SF-12）[8]評分。術前、術后12個月使用VAS、SF-12評分分別對兩組患者疼痛程度、生活質量情況進行評估，其中VAS評分分值范圍為0～10分，得分越高表明患者的疼痛程度越明顯；SF-12評分取生理、生理2個維度，每個維度分值范圍為0～100分，得分越高表明患者的生活質量恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較試驗組患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術后膝關節(jié)屈曲達90°所需時間、術后下地時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min) 住院時間(d)手術切口長度(cm)術中出血量(mL)術后膝關節(jié)屈曲達90°所需時間(d) 術后下地時間(h)對照組 30 93.16±9.29 13.45±2.34 13.36±2.41 189.47±24.14 10.45±2.36 30.41±3.78試驗組 30 62.83±8.33 6.78±1.38 9.72±1.78 143.36±13.36 6.41±2.25 27.64±2.86 t值 13.314 13.448 6.654 9.154 6.786 3.201 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較與術前比，術后24 h兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均升高，但試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較(±s)

表2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CRP：C-反應蛋白；WBC：白細胞計數(shù)；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) WBC(×109/L) IL-6(pg/mL)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 30 6.39±0.62 17.15±3.65* 5.51±1.85 9.55±2.31* 14.46±1.73 54.49±2.37*試驗組 30 6.46±0.74 13.28±3.63* 5.74±1.88 7.62±2.44* 14.39±1.03 31.32±2.16*t值 0.397 4.118 0.478 3.146 0.190 39.576 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者膝骨關節(jié)功能比較與術前比，術后2周兩組患者WOMAC評分均降低，試驗組低于對照組；HSS評分、膝關節(jié)活動度均升高，試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WOMAC、HSS評分及膝關節(jié)活動度比較(±s)

表3 兩組患者WOMAC、HSS評分及膝關節(jié)活動度比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)；HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù)WOMAC評分(分) HSS評分(分) 膝關節(jié)活動度(°)術前 術后2周 術前 術后2周 術前 術后2周對照組 30 48.38±3.43 27.48±3.13* 70.35±8.44 81.47±7.16* 84.52±7.86 99.79±12.74*試驗組 30 48.75±3.72 18.35±3.32* 71.78±8.76 90.34±6.35* 84.75±7.87 108.18±13.47*t值 0.401 10.960 0.644 5.077 0.113 2.479 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者VAS、SF-12評分比較與術前比，術后12個月兩組患者VAS評分降低，試驗組低于對照組；SF-12評分中生理、心理評分均升高，試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS、SF-12評分比較(±s , 分)

表4 兩組患者VAS、SF-12評分比較(±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；SF-12：12條簡明健康狀況調查表。

組別 例數(shù) VAS評分 SF-1 2評分生理評分 心理評分術前 術后12個月 術前 術后12個月 術前 術后12個月對照組 30 5.72±1.87 1.77±0.32* 65.58±7.87 72.78±8.79* 68.45±7.46 76.74±7.94*試驗組 30 5.84±1.72 1.25±0.23* 64.74±7.68 88.17±8.46* 68.12±7.34 84.66±8.12*t值 0.259 7.227 0.418 6.909 0.173 3.820 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者因關節(jié)軟骨面出現(xiàn)繼發(fā)性骨質增生，嚴重損害關節(jié)軟組織，導致骨頭出現(xiàn)硬化和囊性變癥狀，發(fā)病后患者可表現(xiàn)出關節(jié)疼痛、活動不便等癥狀，嚴重影響生活質量。手術治療是臨床中常用的治療方法，其中全膝關節(jié)置換術主要是通過置換全膝關節(jié)，使膝關節(jié)內軟組織保持平衡，避免假體松動、偏離，確保膝關節(jié)的穩(wěn)定性，減輕患者關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀，但該術式創(chuàng)傷較大，會破壞正常的關節(jié)間室，導致原本局部病變擴大，不利于患者術后恢復。

單髁關節(jié)置換術主要是通過保護側剮韌帶、前后交叉韌帶等結構，進而有利于優(yōu)化手術相關指標，促進膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者術后恢復，改善患者關節(jié)功能；同時，該術式創(chuàng)傷小，有利于減輕患者疼痛程度，提高生活質量[9]。相較于全膝關節(jié)置換術，患者經(jīng)單髁關節(jié)置換術治療后，能夠更好地保留本體感覺，運動功能更接近人體的生物運動力學狀態(tài)，同時保留髕骨關節(jié)和對側間室的骨量，有效恢復膝關節(jié)功能；此外，該術式術后無需制動，能夠縮短恢復時間[10]。而目標管理模式主要是通過制定術后康復鍛煉分期目標，以指導、督促患者完成康復訓練，進而有利于提高護理質量，加快患者術后恢復[11]。本研究結果顯示，試驗組患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術后膝關節(jié)屈曲達90°所需時間、術后下地時間均短于對照組，術中出血量、術后2周WOMAC評分、術后12個月VAS評分均低于對照組，術后2周膝關節(jié)活動度、HSS評分，以及術后12個月SF-12評分均高于對照組，表明與全膝關節(jié)置換術相比，單髁關節(jié)置換術聯(lián)合目標管理模式可有效緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的臨床癥狀，改善關節(jié)功能，提高生活質量。

血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均可作為反映炎癥狀態(tài)指標，受手術應激的影響，在術后短時間內其水平會異常升高，使炎癥損傷加重。與全膝關節(jié)置換術相比，單髁關節(jié)置換術僅置換病變側關節(jié)，創(chuàng)傷校小，可抑制炎癥因子的表達，進而減輕炎癥反應；同時單髁關節(jié)置換還能夠有效清除病灶，最大限度恢復膝關節(jié)正常功能，也可以減輕機體創(chuàng)傷應激反應和炎癥反應[12]。聯(lián)合目標管理模式，通過多模式鎮(zhèn)痛穩(wěn)定患者生命體征，可有效減輕患者術后疼痛與腫脹，從而減輕了應激反應，也減少了炎癥因子的釋放，可促進病情恢復[13]。本研究結果顯示，術后24 h試驗組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均低于對照組，表明單髁關節(jié)置換聯(lián)合目標管理模式治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，可有效減輕患者炎癥反應。

綜上，單髁關節(jié)置換術聯(lián)合目標管理模式，可有效緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者臨床癥狀，改善膝骨關節(jié)功能，減輕炎癥反應，同時提高患者生活質量，值得臨床后期推廣應用。