伍 博，易田康，伍 業(yè)，羅國忠

（茂名市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 茂名 525000）

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈管壁異常隆起形成的血管性包塊，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在情緒激動、便秘、天氣變化等誘因情況下均可以導(dǎo)致血管壁破裂出血。保守治療、手術(shù)治療均是顱內(nèi)動脈瘤的治療方式，前者治療后動脈瘤可能再次破裂；介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小的特點，同時其是沿著血管內(nèi)走行，定位比較準(zhǔn)確，因而該治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床各系統(tǒng)腫瘤及非腫瘤疾病的治療[1]。根據(jù)手術(shù)時間可將栓塞時機劃分為早期、晚期等，在介入栓塞手術(shù)中不同的手術(shù)時機的選擇也存在著較大的爭議。有研究認(rèn)為，在介入栓塞術(shù)前將患者機體凝血功能調(diào)節(jié)至最佳的狀態(tài)十分重要，因此晚期介入栓塞能有充分時間調(diào)節(jié)患者凝血功能，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行[2]；也有其他研究認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤患者病情波動較大，對于顱內(nèi)動脈瘤破裂的時間難以掌握，因此早期介入栓塞治療能夠減少因動脈瘤出現(xiàn)破裂使患者立即處于顱內(nèi)高壓、昏迷等危急狀態(tài)[3]。鑒于此，本研究旨在探討早期與晚期介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤患者后，其血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平變化及神經(jīng)功能損傷情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機數(shù)字表法將茂名市中醫(yī)院2020年6月至2021年6月收治的68例顱內(nèi)動脈瘤患者分為兩組，各34例。參照組患者中男性19例，女性15例；年齡37～66歲，平均（45.34±5.56）歲；動脈血管瘤發(fā)生部位：大腦中動脈瘤5例，前側(cè)通路動脈血管瘤8例，后側(cè)通路動脈血管瘤21例。觀察組患者中男性18例，女性16例；年齡36～65歲，平均（45.28±3.21）歲；動脈血管瘤發(fā)生部位：大腦中動脈瘤有5例，前側(cè)通路動脈血管瘤有9例，后側(cè)通路動脈血管瘤20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT及數(shù)字減影血管造影確診，且與《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；具有顱內(nèi)動脈瘤臨床癥狀，具備手術(shù)治療指征者；伴有動眼神經(jīng)麻痹、視力減弱等神經(jīng)壓迫表現(xiàn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往伴有腦梗死、心肌梗死等器質(zhì)性疾病者；凝血功能異常及免疫功能低下者；繼發(fā)性顱內(nèi)良性腫瘤或者是惡性腫瘤者等。所有患者家屬均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)此研究項目的實施。

1.2 手術(shù)方法患者在入院后要對其血壓、顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、防治腦血管痙攣及防止再出血等常規(guī)治療。參照組（發(fā)病72 h后）、觀察組（發(fā)病72 h內(nèi)）患者均實施血管內(nèi)介入栓塞治療。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)具體步驟：所有患者取仰臥位，并進(jìn)行全身麻醉，在穿刺后的股動脈位置處放置6F動脈鞘，并去掉6F導(dǎo)引管的尾端二通開關(guān)，與Y閥、三通連接，在頸椎上段C2水平位置處放置導(dǎo)引導(dǎo)絲，放置后注射肝素，防止導(dǎo)管凝血，影響治療效果；用數(shù)字減影血管造影對患者動脈瘤情況（位置、形態(tài)、大小、載瘤動脈、瘤頸寬度及分支血管關(guān)系）進(jìn)行仔細(xì)觀察。將Echelon-10微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入動脈瘤中部，使用彈簧圈固定填塞余留的動脈瘤，填塞至致密即可；當(dāng)遇到寬頸動脈瘤者，先使用顱內(nèi)專用支架來覆蓋瘤頸，并透過支架孔在動脈瘤腔內(nèi)部放入微導(dǎo)管，處理完之后使用彈簧圈固定填塞；同時保持載瘤動脈通暢，隨后通過數(shù)字減影血管造影檢查確認(rèn)造影劑是否留滯在動脈瘤內(nèi)，最后撤出導(dǎo)引導(dǎo)管與微導(dǎo)管，術(shù)后6 h進(jìn)行拔鞘，穿刺點上方1 cm位置處對股動脈壓迫15 min，確認(rèn)停止出血后加壓包扎彈簧圈填塞，隨后把導(dǎo)管和動脈鞘進(jìn)行移除，對穿刺點進(jìn)行加壓包扎或縫合血管。術(shù)后對于使用支架輔助彈簧圈栓塞的患者給予替羅非班治療3 d（劑量隨凝血功能指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整）；停用低分子量替羅非班后予以氯吡格雷75 mg/次和阿司匹林100 mg/次治療，均為1次/d，持續(xù)用藥3個月，然后復(fù)查未見明顯顱內(nèi)出血表現(xiàn)，沒有動脈瘤復(fù)發(fā)以及血管狹窄等情況，可以停用抗凝藥物。兩組患者均術(shù)后定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)①參照《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》[4]中的判定標(biāo)準(zhǔn)評估療效，顯效：動脈瘤血管栓塞程度大于94%；有效：動脈瘤血管栓塞程度在80%～94%之間；無效：動脈瘤血管栓塞程度小于80%?？傆行?顯效率+有效率。②患者術(shù)前、術(shù)后2周、1個月、3個月神經(jīng)功能損傷程度均使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評分進(jìn)行評定，總分42分，分值與患者神經(jīng)功能損傷情況呈正比。③采用Barthel指數(shù)（BI）評分[6]對患者術(shù)前、術(shù)后2周、1個月、3個月日常生活綜合能力進(jìn)行評定，總分100分，分值越高，日常生活綜合能力越強。④術(shù)前、術(shù)后2周在患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取3 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，離心半徑為10 cm，時間為 10 min），取血清，血清IL-10、TNF-α、IL-6水平均使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能損傷程度評分比較與術(shù)前比，術(shù)后2周、1個月、3個月兩組患者神經(jīng)功能損傷程度NIHSS評分均呈降低趨勢，且觀察組低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能損傷程度評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者神經(jīng)功能損傷程度評分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后2周比，#P＜0.05；與術(shù)后1個月比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月參照組34 18.04±1.30 15.61±1.89*13.57±1.68*# 11.58±1.03*#△觀察組34 18.35±1.24 12.52±1.07* 9.26±1.24*# 6.31±0.69*#△t值 1.006 8.296 12.036 24.786 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者日常生活綜合能力評分比較與術(shù)前比，術(shù)后2周、1個月、3個月兩組患者日常生活綜合能力BI評分均呈升高趨勢，觀察組高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者日常生活綜合能力評分比較(±s , 分)

表3 兩組患者日常生活綜合能力評分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后2周比，#P＜0.05；與術(shù)后1個月比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月參照組34 42.67±1.89 45.46±1.36*53.02±1.94*# 58.64±2.65*#△觀察組34 42.95±2.35 50.64±1.85*58.68±2.09*# 69.24±1.84*#△t值 0.541 13.155 11.574 19.158 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較較術(shù)前，術(shù)后2周兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組低于參照組，血清IL-10水平升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s , pg/mL)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s , pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細(xì)胞介素-10；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) TNF-α IL-10 IL-6術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周參照組 34 439.15±32.86 359.19±21.59* 15.59±2.69 19.85±3.19* 273.95±22.19 212.81±31.91*觀察組 34 438.19±32.91 325.96±12.92* 15.95±2.95 25.91±3.91* 273.56±23.44 178.49±22.95*t值 0.120 7.701 0.526 7.002 0.070 5.091 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

針對顱內(nèi)動脈瘤，傳統(tǒng)開顱夾閉手術(shù)治療雖然手術(shù)視野比較大，能夠?qū)颊唢B內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔積血有效清除，使顱內(nèi)壓水平降低，但手術(shù)創(chuàng)傷大且風(fēng)險高，夾閉不全還可能導(dǎo)致動脈瘤破裂或瘤體殘余，導(dǎo)致術(shù)中出血，影響術(shù)野，不利于手術(shù)操作，影響患者預(yù)后[7]。介入栓塞治療主要是將動脈瘤置于血液循環(huán)內(nèi)，手術(shù)過程不受腦積水、顱內(nèi)壓的影響，創(chuàng)傷較小，能夠有效減輕手術(shù)造成的創(chuàng)傷，避免機械性損傷或刺激瘤囊周圍組織及血管，提高術(shù)后恢復(fù)效果[8]。

本研究中，觀察組患者日常生活綜合能力BI評分、臨床總有效率均高于參照組，神經(jīng)功能損傷程度NIHSS評分低于參照組，提示早期介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤患者療效顯著，可減輕神經(jīng)功能的受損情況，增強患者日常生活能力。究其原因在于，腦動脈瘤起病急促，同時還是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要影響因素，因此越晚治療，患者發(fā)生腦動脈瘤破裂出血、急性血栓事件等的風(fēng)險就越高，進(jìn)而會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響；而早期介入栓塞手術(shù)通過及早進(jìn)行治療，不僅降低了患者發(fā)生動脈瘤破裂的風(fēng)險，同時使患者神經(jīng)壓迫情況盡早解除，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，增強生活自理的能力[9]；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在初期階段，顱內(nèi)動脈瘤患者腦血管痙攣癥狀較輕，介入手術(shù)中將微導(dǎo)管送至動脈瘤處受到的阻礙也小，對治療效果影響也較小，故認(rèn)為，早期介入栓塞治療對動脈瘤栓塞閉合效果具有顯著提升的作用，及早治療還能減輕對腦組織的損傷[10]。

TNF-α可通過激活血管內(nèi)巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞而發(fā)揮作用，巨噬細(xì)胞能夠?qū)C體內(nèi)炎癥代謝產(chǎn)物的合成與分泌進(jìn)行誘導(dǎo)，導(dǎo)致血管內(nèi)炎癥狀態(tài)加劇，從而削弱血管壁結(jié)構(gòu)，誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤；IL-10作為抗炎因子，主要通過對炎癥介質(zhì)和趨化物質(zhì)、中性粒細(xì)胞的生成進(jìn)行抑制，減輕炎癥反應(yīng)對腦組織的刺激，從而抑制顱內(nèi)動脈瘤的產(chǎn)生；IL-6是機體重要的炎癥介質(zhì)，可促進(jìn)機體血管粥樣硬化的進(jìn)展，使血管平滑肌細(xì)胞快速凋亡，在介導(dǎo)顱內(nèi)動脈瘤的形成和破裂中具有重要的作用[11]。本研究中，較參照組，治療后觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平均降低，血清IL-10水平升高，提示早期介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤患者，可有效調(diào)節(jié)患者機體內(nèi)炎癥因子的異常情況，減輕對腦組織的損傷，利于患者恢復(fù)。究其原因，晚期介入栓塞治療時，由于離發(fā)病時間較久，機體內(nèi)炎癥反應(yīng)較強烈，對機體的刺激較大，治療難度大，治療效果差；顱內(nèi)動脈瘤患者越早接受治療，腦組織損傷程度越輕，機體引起的炎癥反應(yīng)也越小[12]；早期進(jìn)行介入栓塞術(shù)治療可以縮短機體遭受的有害刺激的時間，減少大量的高活性分子的產(chǎn)生，避免因高活性分子產(chǎn)生的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性長時間維持，對于抑制炎癥因子產(chǎn)生具有重要意義[13]。

綜上，早期介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤患者療效顯著，可有效調(diào)節(jié)機體炎癥指標(biāo)紊亂情況，對患者神經(jīng)功能損傷程度進(jìn)行改善，使日常生活能力得以提高，利于病情恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。