梁大弟，歐 寧

（賀州市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣西 賀州 542899）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）主要指關(guān)節(jié)軟骨因退行性病變、遭受外力破壞或繼發(fā)性骨質(zhì)增生等因素而產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)炎癥，好發(fā)于中老年群體，患者多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能障礙（即關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及疼痛等）。內(nèi)側(cè)髕旁入路全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前臨床最常用的手術(shù)方式，該術(shù)式開(kāi)展期間存在較大的出血量，術(shù)中常用全程扎止血帶方式以控制術(shù)中出血、減少患者出血量、保持術(shù)野清晰，為骨與骨水泥之間的粘合提供干燥環(huán)境，從而縮短手術(shù)時(shí)間；但臨床發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后患肢存在明顯的疼痛、腫脹、麻木及感覺(jué)異常，嚴(yán)重可引起神經(jīng)麻痹，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。近年來(lái)，臨床又提出適當(dāng)半程使用止血帶，可避免對(duì)患肢神經(jīng)、肌肉造成持續(xù)性壓迫，從而有效預(yù)防止血帶使用期間各種不良情況的發(fā)生[2]。基于此，本研究旨在探討內(nèi)側(cè)髕旁入路TKA患者術(shù)中采取半程扎止血帶方式的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2022年4月賀州市人民醫(yī)院行內(nèi)側(cè)髕旁入路TKA的109例患者分為對(duì)照組（55例）與觀察組（54例）。對(duì)照組患者中男性30例，女性25例；年齡51～79歲，平均（64.05±4.28）歲；病程4～16年，平均（10.13±1.75）年；其中患肢為右側(cè)27例、左側(cè)22例、雙側(cè)6例。觀察組患者中男性29例，女性25例；年齡52～78歲，平均（65.07±4.26）歲；病程5～15年，平均（10.09±1.86）年；其中患肢為右側(cè)26例、左側(cè)21例、雙側(cè)7例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合內(nèi)側(cè)髕旁入路TKA手術(shù)指征者；初次開(kāi)展TKA者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并髖部、足踝部疾病者；合并下肢靜脈血栓者；合并糖尿病、重度貧血、凝血功能障礙者等。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法①兩組均開(kāi)展內(nèi)側(cè)髕旁入路TKA：麻醉后，沿患者膝前正中皮膚作一切口，使自脛骨結(jié)節(jié)至股四頭肌肌腱的支持帶暴露，再?gòu)墓伤念^肌肌腱頂點(diǎn)中內(nèi)1/3處縱向切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌，并沿髕骨內(nèi)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊直至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，屈膝、進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，依次切除增生滑膜、髕下脂肪墊后，將髕骨外移，再將周?chē)錾琴樢С?，切除前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，注意確保內(nèi)外側(cè)軟組織平衡；隨后行屈膝位截骨，使用髓外定位系統(tǒng)實(shí)施脛骨截骨（后傾3°～5°）、使用髓內(nèi)定位系統(tǒng)開(kāi)展股骨截骨操作（外翻5°～7°），咬除骨贅、適當(dāng)松解韌帶、關(guān)節(jié)囊及軟組織后選擇規(guī)格合適的假體進(jìn)行安裝、固定，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥低分子肝素、抗生素。②止血帶的使用：患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)止血帶的壓力及時(shí)間進(jìn)行設(shè)置[壓力通常設(shè)定為250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、時(shí)間預(yù)先設(shè)定90 min]，具體壓力值結(jié)合患者年齡、肢體周徑大小、局部組織厚薄及局部動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；待麻醉完畢、確認(rèn)手術(shù)部位后，先將袖帶內(nèi)氣體排空，再套于患肢大腿近端，開(kāi)始綁止血帶，注意確保止血帶的松緊度適宜（以可容納l指為合適）。對(duì)照組患者全程使用止血帶，自切皮前開(kāi)始驅(qū)血，并對(duì)驅(qū)血時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄，告知術(shù)者及麻醉師，以明確止血帶的壓力設(shè)定值；術(shù)中密切關(guān)注患者術(shù)中出血情況，依據(jù)實(shí)際病情變化調(diào)整止血帶壓力值；假體安裝完畢骨水泥凝固后，進(jìn)行引流管留置，縫合切口，縫合處使用無(wú)菌敷料進(jìn)行覆蓋，再使用彈力繃帶對(duì)術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行從足底至大腿根部的包扎；在閉合切口并包扎完畢后，按照壓力遞減的方式（250 mmHg→150 mmHg→0 mmHg）逐步松開(kāi)止血帶。觀察組患者僅于假體安裝前，直至彈力繃帶包扎后結(jié)束過(guò)程中使用止血帶，松止血帶方式與對(duì)照組相同。③注意事項(xiàng)：松止血帶操作開(kāi)展前與麻醉師溝通，讓其對(duì)患者血壓進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，控制平均動(dòng)脈壓在60～70 mmHg或收縮壓在 90～100 mmHg。術(shù)后均持續(xù)觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)、隱性失血量及總失血量，其中總失血量=血紅細(xì)胞丟失總量/圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積（Hct）×1 000；顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量；隱性失血量=總失血量+輸血量 － 顯性失血量。②分別于術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3、6 d采用便攜式肌力測(cè)試儀（美國(guó)HOGGAN，型號(hào)：MicroFET3）測(cè)定兩組患者患肢股四頭肌肌力，并使用皮卷尺對(duì)其手術(shù)前后大腿周徑變化情況進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算大腿腫脹率[大腿腫脹率=（術(shù)后大腿髕骨上緣10 cm處周徑 － 大腿髕骨上緣10 cm處周徑） / 術(shù)前大腿髕骨上緣10 cm處周徑×100%]。③分別于術(shù)前與術(shù)后7 d抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL送檢，分成兩份，其中一份采用全自動(dòng)生化分析儀（羅氏公司，型號(hào)：COBAS 8000）檢測(cè)血沉（ESR）、血紅蛋白（Hb）水平，另外一份以2 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括貧血、皮膚瘀斑、血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者隱性失血量顯著低于對(duì)照組，止血帶使用時(shí)長(zhǎng)顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、總失血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)隱性失血量(mL)總失血量(mL)止血帶使用時(shí)長(zhǎng)(min)對(duì)照組55 75.33±5.16 516.85±59.16 993.27±110.65 67.94±13.92觀察組54 74.54±5.40 379.40±49.08 971.25±110.67 26.75±8.03 t值 0.781 13.189 1.039 18.877 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者股四頭肌肌力及大腿腫脹程度比較術(shù)后當(dāng)天到術(shù)后6 d兩組患者的股四頭肌肌力均逐漸升高，且術(shù)后3、6 d觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而術(shù)后當(dāng)天，兩組患者股四頭肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后當(dāng)天到術(shù)后6 d兩組患者的大腿腫脹率均先升高后降低，且術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3、6 d觀察組均顯著小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者股四頭肌肌力及大腿腫脹程度比較(±s)

表2 兩組患者股四頭肌肌力及大腿腫脹程度比較(±s)

注：與術(shù)后當(dāng)天比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 股四頭肌肌力(Nm) 大腿腫脹率(%)術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d對(duì)照組 55 26.75±1.69 49.89±4.86* 81.93±4.17*# 6.22±1.01 7.34±1.18* 4.71±0.84*#觀察組 54 27.12±1.73 58.73±6.52* 89.05±4.39*# 5.15±1.07 6.49±1.26* 3.90±0.71*#t值 1.130 8.036 8.683 5.370 3.636 5.432 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者的Hb水平均顯著降低，而觀察組顯著高于對(duì)照組；ESR、血清CRP水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。Hb：血紅蛋白；ESR：血沉；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)Hb(g/L) ESR(mm/h) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 55 134.27±4.90 101.31±2.04△ 14.35±0.96 35.79±6.95△ 7.14±0.48 68.95±1.46△觀察組 54 134.05±4.13 107.23±2.67△ 14.51±0.92 30.42±6.72△ 7.29±0.43 63.01±2.34△t值 0.253 13.022 0.888 4.100 1.717 15.931 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，而兩組經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

TKA術(shù)式盡管具有療效佳、預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)KOA患者造成的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)中出血量、失血量過(guò)多，出血量過(guò)大會(huì)掩蓋手術(shù)視野，嚴(yán)重時(shí)可能影響手術(shù)的順利開(kāi)展，故臨床早期提出應(yīng)用止血帶以控制出血情況，以保持創(chuàng)口清潔，并提供清晰的手術(shù)視野，但全程使用止血帶持續(xù)壓迫可引起局部肌肉組織缺血水腫，進(jìn)一步可壓迫神經(jīng)組織，導(dǎo)致腿部神經(jīng)出現(xiàn)缺血缺氧、代謝紊亂情況，最終引發(fā)神經(jīng)損害，不利于KOA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。

有學(xué)者提出，使用半程使用止血帶的方式止血，即僅在安裝假體至切口縫合包扎完畢使用，減少對(duì)肌肉和神經(jīng)的壓迫，因而可減少隱性失血量，并有效減輕TKA患者術(shù)后疼痛腫脹的程度[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者隱性失血量顯著低于對(duì)照組，止血帶使用時(shí)長(zhǎng)顯著短于對(duì)照組，術(shù)后3、6 d觀察組患者的股四頭肌肌力均顯著高于對(duì)照組，且術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3、6 d觀察組患者大腿腫脹率均顯著小于對(duì)照組，表明相比于全程扎止血帶方式，采用半程扎止血帶方式能夠減少隱性出血量，改善患者術(shù)后股四頭肌肌力，減輕其患肢腫脹程度，促進(jìn)病情恢復(fù)。本研究結(jié)果還表明，觀察組總失血量略低于對(duì)照組，但兩組患者總失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，表明半程使用止血帶不影響總失血量。分析其原因?yàn)椋褂弥寡獛Р⒉荒軠p少手術(shù)的總失血量，全程扎止血帶雖然可顯著減少術(shù)中失血量，但是不利于對(duì)術(shù)中損傷血管進(jìn)行及時(shí)止血，導(dǎo)致術(shù)后隱性失血量也明顯增加，表現(xiàn)為術(shù)后引流量增加，總失血量不變；而半程扎止血帶前半程未使用止血帶，雖然術(shù)中出血量增加，但是可幫助術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊及其他血供相對(duì)豐富的軟組織的出血點(diǎn)，利于術(shù)者對(duì)顯性出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎電凝止血，能減少術(shù)中出血和術(shù)后引流量，這也是半程組總失血量略低于全程使用止血帶的原因[6]。

肌肉組織因受到止血帶的壓迫，動(dòng)脈無(wú)法充盈，且靜脈回流受阻，影響血流運(yùn)行，使患肢處于缺血、缺氧狀態(tài)，待貫通后將引起反應(yīng)性病理性充血，致使軟組織出血，且患肢缺血狀態(tài)可激活纖維蛋白，增加受損組織出血量，術(shù)后松開(kāi)止血帶將造成血液外滲，增加術(shù)后隱性失血量，患者體內(nèi)Hb含量下降，導(dǎo)致患者貧血，患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。止血帶造成的缺血、缺氧狀態(tài)再貫通后可對(duì)組織造成缺血再灌注損傷，增加炎癥因子釋放，ESR、CRP是檢測(cè)炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、炎癥反應(yīng)時(shí)，血液中纖維蛋白原比例升高，紅細(xì)胞易于粘連而成團(tuán)形成緡錢(qián)狀紅細(xì)胞，導(dǎo)致ESR加快；CRP是由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)，在應(yīng)激、創(chuàng)傷、感染等造成組織損傷時(shí)，肝細(xì)胞受到可溶性細(xì)胞刺激因子的作用快速合成CRP，因此CRP與組織損傷程度呈正相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者的Hb水平顯著高于對(duì)照組，ESR、CRP水平均顯著低于對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，而兩組經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用半程扎止血帶方式能夠減少Hb水平下降，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)?，長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶阻斷下肢血流運(yùn)行，患肢血液瘀滯而處于高凝狀態(tài)，易增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)半程扎止血帶在使用止血帶前，已電凝處理了絕大多數(shù)出血點(diǎn)，而全程使用止血帶可加重切口附近組織細(xì)胞損傷，致使患者抵御病菌侵襲能力較低，感染概率升高；此外，全程使用止血帶將增加術(shù)后隱性失血量，導(dǎo)致患者貧血，并且使肢體腫脹瘀斑嚴(yán)重，局部及軟組織中積血可導(dǎo)致感染發(fā)生，炎癥反應(yīng)明顯，不利于患者預(yù)后[9]。

綜上，相較于全程扎止血帶方式，采用半程扎止血帶方式能夠減少隱形出血量，改善患者術(shù)后股四頭肌肌力，減輕其患肢腫脹程度，減少Hb流失，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。