黃菊禮，楊紅菊，曹 毓

（南通市海門區(qū)中醫(yī)院血透室，江蘇 南通 226100）

糖尿病腎病是糖尿病引起的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者腎衰竭的主要原因之一。目前臨床上對于糖尿病腎病的治療多以藥物為主，在終末期需要腎臟替代療法，最為典型治療方法是血液透析，然而連續(xù)的血液透析治療會使動靜脈內(nèi)瘺產(chǎn)生內(nèi)瘺皮下血腫和疼痛等并發(fā)癥，故需對內(nèi)瘺并發(fā)癥進行積極有效的預(yù)防和治療，以保持血管通路通暢。多磺酸粘多糖乳膏可迅速穿透皮膚，作用于血液凝固的地方，促進局部血液循環(huán)，但有患者出現(xiàn)皮膚反應(yīng)或接觸性皮炎[1]。而中醫(yī)認為糖尿病腎病屬于“脾腎兩虛”“氣陰兩虛”范疇，內(nèi)瘺反復(fù)穿刺，局部出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，中藥泡內(nèi)瘺可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，中西醫(yī)結(jié)合治療可達到較好的治療效果[2]。在治療期間部分患者認為只需接受血液透析就能達到消除代謝廢物的目的，并未注意飲食方面，導(dǎo)致病情加劇，故治療期間對患者實施針對性的護理指導(dǎo)有助于進一步確保治療效果[3-4]。因此，本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合常規(guī)護理對糖尿病腎病血液透析患者內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年6月南通市海門區(qū)中醫(yī)院收治的78例糖尿病腎病進行血液透析患者的臨床資料，根據(jù)患者治療方式不同分為A組與B組，各39例。A組患者中男性26例，女性13例；年齡37～86歲，平均（62.13±3.14）歲；糖尿病腎病病程2～7年，平均（4.12±0.31）年；Ⅰ型糖尿病2例，Ⅱ型糖尿病37例。B組患者中男性25例，女性14例；年齡36～85歲，平均（62.21±3.15）歲；糖尿病腎病病程2～7年，平均（4.11±0.32）年；Ⅰ型糖尿病3例，Ⅱ型糖尿病36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行比較。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病腎病》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；均接受血液透析，以動靜脈內(nèi)瘺為血透通路者；內(nèi)瘺穿刺后存在血腫者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重水腫者；皮膚破潰不能泡水者；出現(xiàn)急性、嚴重并發(fā)癥者；過敏性體質(zhì)，對多磺酸粘多糖乳膏過敏者等。此次研究已通過南通市海門區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法A組患者采用多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat Produktions GmbH，注冊證號H20160601，規(guī)格：14 g/支）局部涂抹，擠出2 g多磺酸粘多糖乳膏，沿內(nèi)瘺血管走向涂抹于穿刺血管外皮膚，并避開穿刺針眼，從遠心端向近心端按揉，用保鮮膜封包，2次/d。B組患者采用中藥熏洗+多磺酸粘多糖乳膏涂抹，多磺酸粘多糖乳膏涂抹方法與A組相同，中藥方劑組成：當(dāng)歸、桃仁、赤芍、川芎、紅花、乳香、延胡索各30 g，桂枝20 g，煎至500 mL藥液，加入5 000 mL溫水中，42～45 ℃為宜，將患者內(nèi)瘺側(cè)肢體充分泡入藥液中，30 min/次，1次/d。兩組患者均治療8周。

1.2.2 護理方法兩組患者治療期間均進行常規(guī)護理，①透析過程的護理：每次透析過程中觀察患者皮膚局部有無水腫，觸摸血管震顫，并嚴格消毒，以進針點為中心，順時針螺旋形消毒，消毒直徑大于10 cm，2次消毒；透析過程中可播放患者喜愛的歌曲，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者的緊張感與生理疼痛感。②內(nèi)瘺的護理：應(yīng)對患者內(nèi)瘺部位進行密切觀察，每日早中晚3次檢查內(nèi)瘺情況，避免內(nèi)瘺肢體受壓，保持內(nèi)瘺皮膚清潔；內(nèi)瘺僅供透析使用，禁止輸液、抽血和提重物等，透析結(jié)束24 h后，穿刺處用熱毛巾濕敷，加強手臂功能鍛煉，使血管擴張充盈。③飲食護理：在透析的過程中患者容易流失蛋白質(zhì)，故需攝入足夠的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚肉等動物蛋白；患有高脂血癥患者，為了防止加重動脈硬化，要控制好飲食中的脂肪、膽固醇的攝入量，需低膽固醇飲食，告知患者需要多飲水，排出患者血液循環(huán)中的血凝塊，對患者肢體進行按摩，定期對患者血壓進行測量。④健康教育：住院期間定期對患者進行健康教育、問卷調(diào)查，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，并給予患者理解和鼓勵，使其積極配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄并比較兩組患者皮下血腫消失時間、疼痛消失時間。②治療前與治療2、4、8周后采用超聲儀器（美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)公司，型號：ACUSON P500）檢測患者內(nèi)瘺吻合口近5 cm處血流量、靜脈血管內(nèi)徑。③治療前與治療2、4、8周后測量并比較兩組患者的內(nèi)瘺硬結(jié)直徑，并計算內(nèi)瘺硬結(jié)面積，面積=π×半徑2。④記錄并比較兩組患者治療期間內(nèi)瘺血栓、狹窄、感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮下血腫消失時間、疼痛消失時間比較B組患者皮下血腫消失時間、疼痛消失時間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者皮下血腫消失時間、疼痛消失時間比較(±s)

表1 兩組患者皮下血腫消失時間、疼痛消失時間比較(±s)

組別 例數(shù) 皮下血腫消失時間(d) 疼痛消失時間(h)A組 39 11.12±2.33 48.66±1.42 B組 39 8.91±1.12 25.13±2.12 χ2值 5.339 57.589 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑比較與治療前比，治療2、4、8周后兩組患者內(nèi)瘺血流量均顯著增快，且B組顯著快于A組，靜脈血管內(nèi)徑均顯著增大，B組顯著大于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑比較(±s)

表2 兩組患者內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療2周后比，#P＜0.05；與治療4周后比，△P＜0.05。

組別 例數(shù)內(nèi)瘺血流量(mL/min) 靜脈血管內(nèi)徑(mm)治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后 治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后A組 39 445.60±110.20 487.15±110.65 515.58±116.76*593.30±135.80*#△3.61±0.50 3.97±0.58* 4.22±0.35*# 4.48±0.21*#△B組 39 436.10±129.60 560.11±114.15* 618.16±119.16*# 730.50±131.40*#△3.59±0.69 4.31±0.66* 4.89±0.68*# 5.51±0.69*#△t值 0.349 2.866 3.840 4.534 0.147 2.417 5.471 8.918 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積比較與治療前比，治療2、4、8周后兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積呈縮小趨勢，且治療2、4、8周后B組顯著小于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積比較(±s , cm2)

表3 兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積比較(±s , cm2)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療2周后比，#P＜0.05；與治療4周后比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后A組 39 5.16±1.14 4.65±1.08*4.21±1.04* 3.93±1.01*#B組 39 5.15±1.13 4.16±1.07* 3.59±1.03*# 3.11±1.00*#△t值 0.039 2.013 2.645 3.603 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者治療期間內(nèi)瘺并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

血液透析是將體內(nèi)血液引流到體外后，清除血液內(nèi)的代謝廢物與多余的水分再回輸?shù)襟w內(nèi)的過程，該治療過程中會引起動靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫、吻合口靜脈端狹窄及血栓形成等并發(fā)癥，故臨床需采取對應(yīng)的治療措施。多磺酸粘多糖乳膏主要成分是多磺酸粘多糖，局部涂抹可作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，也可促進局部血液循環(huán)，抑制疤痕的形成，預(yù)防血栓的形成，但其對軟化血管、改善血管彈性等方面效果不佳[6-7]。

中醫(yī)對動靜脈內(nèi)瘺無相關(guān)病名，有研究認為按照其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“脈痹”“血痹”范疇，病因多與氣虛不能運血，血運無力，瘀滯不行，從而導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)有關(guān)，而引起肢體疼痛、皮膚黯黑病證，本病以通為治療原則，主要應(yīng)從瘀論治，以活血通脈為大法[8]。浸泡的中藥方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、桂枝具有活血化瘀的功效；赤芍、川芎、延胡索具有止痛、涼血、消腫等功效；乳香可活血止疼，消炎促進傷口的愈合，以上中藥經(jīng)過煎煮，再進行熏洗、浸泡可擴張皮膚組織間的微血管，增強中藥的藥效，加大血流量，降低血液黏稠度，增加局部組織的新陳代謝，同時加速局部皮膚組織修復(fù)，減輕患者的痛苦，提高患者治療的配合度[9]。

治療期間可實施有效的護理干預(yù)，通過與患者溝通，使患者全面了解透析相關(guān)知識，有利于患者積極配合治療，同時定期對患者服用藥物、飲食控制、運動方面進行問卷調(diào)查，對患者具有監(jiān)督作用，有利于緩解患者病情[10]。本研究結(jié)果顯示，B組患者皮下血腫消失時間、疼痛消失時間均顯著短于A組；治療2、4、8周后B組患者內(nèi)瘺血流量顯著快于A組，靜脈血管內(nèi)徑顯著大于A組，表明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病血液透析患者，可縮短內(nèi)瘺疼痛與血腫消失時間，增加內(nèi)瘺血流量，擴大靜脈血管內(nèi)徑。

由于糖尿病腎病血液透析患者長期穿刺傷口愈合慢，使皮膚容易產(chǎn)生硬結(jié)和疤痕，血管內(nèi)膜增生、狹窄，形成假性動脈瘤與靜脈瘤樣擴張等并發(fā)癥，嚴重影響內(nèi)瘺的使用期限。本研究結(jié)果顯示，治療2、4、8周后B組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積顯著小于A組，且治療期間兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病血液透析患者，可縮小內(nèi)瘺硬結(jié)面積，且安全性良好?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁有舒張血管，降低血管阻力，增加血流量的作用，還可抑制血液凝固和溶血；紅花有抗血栓、改善微循環(huán)、擴張血管的功效；乳香可抗菌消炎，延胡索有止疼效果，還能減輕血管炎癥的發(fā)生，改善血流[11-12]。血液通路是維持血液透析患者生命的基本條件，故治療期間護理人員定期觀察穿刺周圍皮膚情況，有利于觀察內(nèi)瘺硬結(jié)治療效果情況，控制其他并發(fā)生癥的發(fā)生，同時安撫患者煩躁情緒，提高治療效果。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療及實施有效的護理干預(yù)，可縮短糖尿病腎病血液透析患者內(nèi)瘺疼痛與血腫消失時間，增加內(nèi)瘺血流量，擴大靜脈血管內(nèi)徑，縮小內(nèi)瘺硬結(jié)面積，且安全性良好，臨床可進一步推廣應(yīng)用。