徐巧萍 高峰 虞旗旗 黃亞勝

調(diào)查顯示，目前中國成年人泌尿系結(jié)石的患病率約為6.5%[1]。腎結(jié)石為最常見的類型，占泌尿系結(jié)石的50%以上，其中腎下盞結(jié)石占腎結(jié)石的38%[2]。在臨床上，腎下盞結(jié)石相對較難處理[3]。目前針對腎結(jié)石治療的可選擇方式主要有逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery,RIRS）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）和體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL），但哪一種術(shù)式更優(yōu)，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論?；诖?，本研究對上述3種術(shù)式治療腎下盞結(jié)石的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 數(shù)據(jù)來源和方法

1.1 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)或回顧性病例對照試驗(yàn)；（2）研究對象為影像學(xué)檢查明確為腎下盞結(jié)石患者，術(shù)前檢查腎功能未見明顯異常，性別及年齡不限；（3）干預(yù)措施為RIRS、PCNL及ESWL；（4）評價指標(biāo)：結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、再次治療率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎結(jié)石＞3 cm；（2）研究對象為孤立腎、移植腎及存在泌尿系畸形的患者；（3）腎功能嚴(yán)重受損者；（4）研究類型為動物實(shí)驗(yàn)、評論性研究、會議論文、個案報(bào)道及綜述；（5）聯(lián)合其他干預(yù)治療措施者。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以“retrograde intrarenal surgery/flexible ureterorenoscopy/flexible ureteroscopy/RIR、percutaneous nephrolithotomy/percutaneous lithotripsy/PCNL、extracorporeal shock wave lithotripsy/SWL、lower/inferior、calyceal/calices/calyx”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science數(shù)據(jù)庫。以“輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、腎下盞結(jié)石”為中文關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普及萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索截止時間2020年12月。查閱所有檢出文獻(xiàn)及檢出文獻(xiàn)中與本研究有關(guān)的參考文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價 由2位研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及數(shù)據(jù)提取，若意見不一致則請第3位研究者加入并通過討論達(dá)成一致。經(jīng)過篩選后提取文獻(xiàn)中的以下信息：第一作者、出版年限、國家、研究類型、手術(shù)方法、各組患者數(shù)。依據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Neweastle-Ottawa scale,NOS）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。納入研究的觀察指標(biāo)以O(shè)R值和95%CI為效應(yīng)量。當(dāng)P＞0.1或I2＜50%時，認(rèn)為納入研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本信息 共納入16項(xiàng)研究[4-19]，其中隨機(jī)對照試驗(yàn)8項(xiàng)、回顧性病例對照試驗(yàn)8項(xiàng)。共納入2 784例患者，其中行PCNL 687例，行RIRS 565例，行ESWL 1 532例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，文獻(xiàn)基本情況見表1。NOS評分顯示納入文獻(xiàn)均具有較高質(zhì)量，其中A級7篇，B級9篇，見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價及證據(jù)分級

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后結(jié)石清除率比較 PCNL與RIRS比較共納入6項(xiàng)研究[4-9]，ESWL與RIRS比較共納入8項(xiàng)研究[4，7，9-14]，ESWL 與PCNL 比較共納入8 項(xiàng)研究[4，7，9，15-19]。PCNL與RIRS各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示PCNL與RIRS術(shù)后結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.75，95%CI：0.52～1.07，P＞0.05），見圖2。ESWL與RIRS各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.05，I2=61%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示ESWL術(shù)后結(jié)石清除率明顯低于RIRS（OR=0.46，95%CI：0.34～0.63，P＜0.05），見圖 3。ESWL與PCNL各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=86%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示ESWL術(shù)后結(jié)石清除率明顯低于 PCNL（OR=0.33，95%CI：0.26～0.43，P＜0.05），見圖4。

圖2 PCNL與RIRS結(jié)石清除率比較的Meta分析森林圖

圖3 ESWL與RIRS結(jié)石清除率比較的Meta分析森林圖

圖4 ESWL與PCNL結(jié)石清除率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 PCNL與RIRS比較共納入6項(xiàng)研究[4-9]，ESWL與RIRS比較共納入8項(xiàng)研究[4，7，9-14]，ESWL 與 PCNL 比較共納入 6 項(xiàng)研究[4，7，15-17，19]。PCNL與RIRS各項(xiàng)研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示PCNL與RIRS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.28，95%CI：0.86～1.89，P＞0.05），見圖 5。ESWL 與RIRS各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＞0.05，I2=24%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示ESWL與RIRS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.74，95%CI：0.50～1.09，P＞0.05），見圖6。ESWL與PCNL各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=83%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示ESWL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PCNL（OR=0.21，95%CI：0.15～0.29，P＜0.05），見圖7。

圖5 PCNL與RIRS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

圖6 ESWL與RIRS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

圖7 ESWL與PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.2.3 術(shù)后再次治療率比較 PCNL與RIRS比較共納入3項(xiàng)研究[5-7]，ESWL與RIRS比較共納入5項(xiàng)研究[7，10-12，14]，ESWL 與 PCNL 比較共納入 4 項(xiàng)研究[7，15-17]。PCNL與RIRS各項(xiàng)研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示PCNL與RIRS術(shù)后再次治療率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.53，95%CI：0.21～1.32，P＞0.05），見圖 8。ESWL 與RIRS各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示ESWL術(shù)后再次治療率明顯高于 RIRS（OR=14.03，95%CI：8.79～22.39，P＜0.05），見圖9。ESWL與PCNL各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=86%），結(jié)果顯示ESWL術(shù)后再次治療率明顯高于 PCNL（OR=20.62，95%CI：12.87～33.05，P＜0.05），見圖10。

圖8 PCNL與RIRS術(shù)后再次治療率比較的Meta分析森林圖

圖9 ESWL與RIRS術(shù)后再次治療率比較的Meta分析森林圖

圖10 ESWL與PCNL術(shù)后再次治療率比較的Meta分析森林圖

3 討論

泌尿系結(jié)石現(xiàn)已成為我國泌尿外科常見疾病之一，腎結(jié)石約占半數(shù)以上，而腎下盞結(jié)石又占近1/3[1-2]。腎下盞結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素較多[20]，如腎下盞解剖位置低、夾角變化大、盞頸狹長、下盞中小盞數(shù)量較多，易引起尿液內(nèi)基質(zhì)、結(jié)晶等物質(zhì)沉淀[20]。腎下盞結(jié)石可表現(xiàn)為間斷性血尿、腰痛不適等癥狀。且隨著時間的推移，結(jié)石不斷增大從而更難以排出。因此，外科手術(shù)是目前腎下盞結(jié)石的首選治療方案。臨床醫(yī)師治療結(jié)石的目標(biāo)是短期內(nèi)快速徹底清除結(jié)石，且盡量減少患者損傷利于快速康復(fù)。

自上世紀(jì)80年代起，PCNL開始運(yùn)用于腎結(jié)石的治療，具有清石率高、術(shù)程短的優(yōu)點(diǎn)。隨著其技術(shù)的不斷提高，術(shù)中出血、尿瘺、胸膜損傷、周圍臟器損傷等并發(fā)癥逐漸減少，PCNL現(xiàn)已成為治療較大腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。ESWL無需全身麻醉、具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后無需放置輸尿管支架管，常被作為治療較小結(jié)石的首選方法[22]。但由于受到腎下盞與腎盂夾角、腎下盞開口寬度較小等內(nèi)部結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)的影響，導(dǎo)致其在治療腎下盞結(jié)石術(shù)后的清石率相對較低[23]。RIRS是一種利用人體自然腔道來完成操作的腔鏡技術(shù)。它具有較強(qiáng)的柔軟性和靈活性，術(shù)中予以鈥激光可以對腎結(jié)石進(jìn)行粉末化，同時配合取石籃的應(yīng)用可使碎石、取石的治療效果更加顯著[24-25]。目前雖然對于＜3 cm的腎下盞結(jié)石，臨床上可以采用PCNL、RIRS、ESWL等手術(shù)來進(jìn)行治療，但哪一種術(shù)式更優(yōu)尚存爭議[26]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ESWL術(shù)后結(jié)石清除率明顯低于PCNL和RIRS，且術(shù)后再次治療率高于PCNL及RIRS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析可能有以下原因：（1）盞頸與輸尿管生理狹窄，導(dǎo)致碎石無法完全排出；（2）術(shù)前腎臟功能受到影響或碎石較大較多難以排出，甚至可能引起石街；（3）ESWL與其他兩者相比未在肉眼直視下操作，直接影響碎石效果。

臨床上對于＞2 cm的結(jié)石考慮到結(jié)石負(fù)荷量的增加，除了采用RIRS，亦有部分學(xué)者及臨床醫(yī)師推薦使用PCNL，兩者因手術(shù)時間、首次碎石清石成功率以及出血、感染等并發(fā)癥等因素，尚無統(tǒng)一定論。但依據(jù)本研究結(jié)果，PCNL與RIRS術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及再次治療率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RIRS損傷更小，恢復(fù)更快。尤其隨著輸尿管軟鏡制作工藝的逐步改進(jìn)，術(shù)者操作水平的不斷提高，包括術(shù)后排石床的使用，使RIRS在治療腎下盞結(jié)石（＜3 cm）上，更具有優(yōu)勢[27-29]。

綜上所述，與PCNL、RIRS相比，ESWL在治療腎下盞結(jié)石中有效性較低，表現(xiàn)為結(jié)石清除率低、再次治療率高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比PCNL高。本研究還存在著一些不足之處，所納入文獻(xiàn)部分為非隨機(jī)對照試驗(yàn)，不同文獻(xiàn)間存在較大偏倚，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，可能會造成誤差，也期待著更多高質(zhì)量隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論，指導(dǎo)臨床。