安康，張帥，龔嘉淼，林宏遠(yuǎn)，朱坤，鄭哲，侯劍峰

二葉式主動脈瓣畸形（BAV）是成人最常見的先天性心臟畸形，估計在人群中發(fā)病率約為1%[1]。除了主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全，BAV 患者常合并主動脈病變，其中最常見的是升主動脈擴張，這也增加了主動脈夾層、主動脈瘤形成等風(fēng)險[2-3]。與三葉式主動脈瓣患者相比，BAV 患者接受外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）時通常都會更加積極地處理升主動脈[4-5]。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）自2002年首次應(yīng)用于臨床以來，已廣泛應(yīng)用于重度主動脈瓣狹窄的患者，成為無法耐受SAVR 患者的有效替代方案。由于解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜、技術(shù)難度較高，最初的TAVR 研究將BAV 排除在外[6-7]。但近年來，已有多項臨床研究證實TAVR 對于BAV 和三葉式主動脈瓣患者療效無明顯差異[8-9]。但BAV 患者在接受TAVR 后升主動脈是否會持續(xù)擴張，是否會增加術(shù)后主動脈夾層、主動脈瘤形成等風(fēng)險，仍待進一步研究。本研究旨在比較接受TAVR 與SAVR 的BAV患者其術(shù)后主動脈不良事件發(fā)生率以及升主動脈擴張速率是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究選取2015年1月至2019年12月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行TAVR 或SAVR 的BAV 患者。其中入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥65 歲；（2）術(shù)后至少有1 次1年以上超聲心動圖復(fù)查的患者。TAVR 患者排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）主動脈瓣反流為主；（2）SAVR 或TAVR 術(shù)后再次行TAVR（瓣中瓣）；（3）既往行任何主動脈手術(shù)。SAVR 患者排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）主動脈瓣反流為主；（2）既往行SAVR（再次SAVR）；（3）同期或既往行任何主動脈手術(shù)；（4）使用機械瓣；（5）感染性心內(nèi)膜炎；（6）結(jié)締組織疾?。R凡綜合征等）。研究最終入選89 例BAV 患者，其中行TAVR 患者33 例（TAVR 組），行SAVR 患者56 例（SAVR 組）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過（2021-1587），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

完整收集所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的住院病歷資料和復(fù)查門診病歷資料，包括患者基本信息、實驗室檢查報告、超聲心動圖檢查報告等。其中超聲心動圖測量升主動脈直徑是在胸骨長軸切面竇管交接上方約2～3 cm 處。

1.2.2 手術(shù)過程

TAVR 均于雜交手術(shù)室或?qū)Ч苁彝瓿桑谢颊呔扇∪盱o脈復(fù)合麻醉。主要操作過程包括：（1）根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇合適的瓣膜尺寸；（2）首選股動脈入路，置入臨時起搏器，置入豬尾導(dǎo)管至無冠竇竇底，行主動脈根部造影協(xié)助定位；（3）將輸送器送至主動脈根部，快速起搏及主動脈根部造影指導(dǎo)下釋放瓣膜，根據(jù)不同情況采取不同釋放策略，盡可能使支架瓣膜與瓣環(huán)完全貼合；（4）復(fù)查主動脈造影，注意觀察有無瓣周漏、冠狀動脈開口阻塞等情況。使用的瓣膜包括：Venus-A 瓣膜（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）27例，VitaFlow 瓣膜（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）3例，J-Valve 瓣膜（蘇州杰成醫(yī)療科技有限公司）3 例。SAVR 均采用胸骨正中切口及體外循環(huán)，切除病變的主動脈瓣，植入生物瓣膜。

1.2.3 術(shù)后隨訪

采用門診、電話等方式對患者及家屬進行隨訪。所有患者均有至少1 次1年以上超聲心動圖隨訪結(jié)果。升主動脈直徑年增長速率定義為：（術(shù)后升主動脈直徑-術(shù)前升主動脈直徑）/隨訪年限。主動脈不良事件定義為主動脈相關(guān)死亡、主動脈夾層或破裂、升主動脈符合手術(shù)指征（升主動脈最寬處直徑≥55 mm,升主動脈直徑增長率≥5 mm/年）。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布，則用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗比較兩組間差異；若為非正態(tài)分布，則用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗比較兩組間差異。術(shù)后升主動脈直徑變化采用配對t檢驗比較。計量數(shù)據(jù)用頻數(shù)（百分比）表示，用卡方檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較（表1）

表1 兩組患者基線資料的比較[例(%)]

TAVR 組患者中位年齡長于SAVR 組患者[73（70，77）歲 vs.69（66，71）歲，P＜0.001],男性分別占66.7%和55.4%（P=0.294）。TAVR 組患者相比于SAVR 組患者NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ級比例更高（87.9% vs.41.1%，P＜0.001）,合并冠心病比例更高（57.6% vs.35.7%，P=0.045），且術(shù)前升主動脈直徑更大[41（35，45）mm vs.38（35，41）mm，P=0.042]。其余基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。

共有77 例患者（86.5%）術(shù)前行主動脈CT 血管造影（CTA）檢查。CTA 測量升主動脈直徑值為42 mm，略大于超聲心動圖所測（40 mm），但兩者具有顯著相關(guān)性（P＜0.001），見圖1。

圖1 術(shù)前CT 血管造影與超聲心動圖測量升主動脈直徑的相關(guān)性分析

2.2 兩組患者圍術(shù)期臨床結(jié)局（表2）

表2 兩組患者圍術(shù)期臨床結(jié)局[例(%)]

TAVR 組患者中，30 例（90.9%）采取經(jīng)股動脈路徑，3 例（9.1%）采取經(jīng)心尖路徑。30 例（90.9%）患者瓣膜置入手術(shù)成功。3 例（9.1%）患者因瓣膜移位，左心室破裂，以及主動脈瓣環(huán)撕裂而轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。其中主動脈瓣環(huán)撕裂的患者開胸后行Bentall手術(shù)，術(shù)后因心力衰竭死亡。1 例（3.0%）患者因房室傳導(dǎo)阻滯需要植入永久起搏器，1 例（3.0%）患者出現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中，另有1 例（3.0%）患者出現(xiàn)中量瓣周漏。無圍術(shù)期心肌梗死、冠狀動脈阻塞及嚴(yán)重血管并發(fā)癥。SAVR 組患者中，1 例（3.0%）患者術(shù)后因心力衰竭死亡，無其他圍術(shù)期并發(fā)癥。

建議教學(xué)中教師在加強小數(shù)與分?jǐn)?shù)聯(lián)系的同時，讓學(xué)生借助多元情境，經(jīng)歷直接描述小數(shù)產(chǎn)生的過程，即“將（）平均分成10份、100份……表示這樣（）份的數(shù)就是零點幾或零點零幾……”在語言描述中讓學(xué)生感受到小數(shù)的整體“1”和分?jǐn)?shù)的整體“1”同等重要，從而形成自動化的意識，即解釋小數(shù)意義時先思考該小數(shù)的整體“1”是什么。聯(lián)系到數(shù)線問題，在解決問題時第一步應(yīng)先思考“把（）進行平均分”。

2.3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較（表3、圖2）

表3 兩組術(shù)后隨訪情況比較

出院前超聲心動圖結(jié)果提示，兩組患者人工瓣膜流速和壓差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。SAVR 組患者的中位隨訪時間長于TAVR 組患者[44（33，62）個月vs.23（19，36）個月，P＜0.001]。隨訪期間TAVR 組有2 例患者因心力衰竭死亡，SAVR 組有3 例患者死亡（2 例死于心力衰竭，1 例死于感染性心內(nèi)膜炎）。

隨訪期間兩組均無主動脈不良事件發(fā)生。TAVR 組患者總體生存率與SAVR 組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（93.3±4.6）% vs.（91.7±4.9）%，P=0.476]，見圖2。

圖2 TAVR 組與SAVR 組生存率比較

11 例（36.7%）TAVR 組患者及25 例（45.5%）SAVR 組患者完成至少1 次1年以上超聲心動圖隨訪，超聲心動圖隨訪中位時間，TAVR 組患者與SAVR組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[20（12，31）個月 vs.21（13，39）個月，P=0.744]。最后一次超聲心動圖結(jié)果提示，TAVR 組患者升主動脈直徑大于SAVR 組患者[46（39，47）mm vs.39（37，42）mm，P=0.011]（表4）。TAVR 組患者與SAVR 組患者的升主動脈直徑年增長率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[0.9（-0.7，2.3）mm/年 vs.0.3（-1.2，1.7）mm/年，P=0.525]，見圖3。

圖3 TAVR 組患者與SAVR 組患者的升主動脈直徑年增長率

表4 兩組患者超聲心動圖隨訪結(jié)果[中位數(shù)（P25，P75）]

3 討論

BAV 患者常常合并升主動脈擴張。對于升主動脈直徑≥45 mm 的患者，目前指南推薦在SAVR 同期處理升主動脈[4-5]，但仍存有爭議。隨著TAVR 適應(yīng)證的不斷擴大，TAVR 術(shù)后升主動脈改變情況越來越值得關(guān)注，尤其是對于BAV 患者[10]。

本研究中，盡管TAVR 患者較SAVR 患者年齡更大，NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ級比例更高，但兩組患者中期生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，盡管兩組患者術(shù)前升主動脈擴張的比例較高（升主動脈直徑≥40 mm 的患者，TAVR 占57.6%，SAVR 占39.3%），但隨訪期間兩組均無主動脈不良事件發(fā)生。既往Charitos 等[11]及Girdauskas 等[12]的研究結(jié)果指出，BAV 患者SAVR 術(shù)后主動脈不良事件發(fā)生率很低。Rylski 等[13]的研究則發(fā)現(xiàn)對于合并升主動脈擴張的患者，TAVR 術(shù)后生存率及主動脈不良事件發(fā)生率與不合并升主動脈擴張患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，盡管該研究僅納入了三葉式主動脈瓣患者，且所有患者均采用球囊擴張式瓣膜。本研究結(jié)果表明，對于BAV 患者采用自膨脹式瓣膜行TAVR 治療，不會增加術(shù)后主動脈不良事件發(fā)生率。

BAV 患者在接受SAVR后，升主動脈是否持續(xù)擴張，目前仍存有爭論[14]。Yasuda 等[15]的研究指出單純SAVR 不能阻止術(shù)后升主動脈持續(xù)擴張。該研究認(rèn)為BAV 患者主動脈壁彈性纖維降解等病理改變是其升主動脈擴張的主要原因。而Abdulkareem等[16]則發(fā)現(xiàn)BAV 患者在SAVR 術(shù)后升主動脈無明顯擴張。本研究中SAVR 術(shù)后升主動脈盡管有所擴張，但擴張速率相對緩慢（0.3 mm/年），提示通過SAVR 糾正主動脈瓣狹窄所導(dǎo)致的異常血流動力學(xué)后，升主動脈直徑能夠維持相對穩(wěn)定。

本研究采用超聲心動圖測量升主動脈直徑，相比之下CTA 準(zhǔn)確性可能會更高，這也是本研究的不足之處。CTA 能夠多角度、多平面、全方位顯示主動脈全程情況。此外，對于合并主動脈夾層的患者，CTA 能夠清晰顯示內(nèi)膜撕裂部位、真假腔分布及各腹腔臟器分支受累情況。超聲心動圖雖然在觀察主動脈的整體結(jié)構(gòu)方面不如CTA，但操作簡單、無禁忌證，可作為篩檢升主動脈病變的首選方法。此外，本研究對比了術(shù)前CTA 測量的升主動脈直徑與超聲心動圖測量的升主動脈直徑，兩者具有高度相關(guān)性。既往研究也證實了在測量升主動脈直徑方面，超聲心動圖或可作為CT 或CTA 的替代方法[19-20]。

本研究結(jié)果說明對于年齡≥65 歲的BAV 患者，TAVR 和SAVR 手術(shù)均安全有效，中期生存率及主動脈不良事件發(fā)生率均滿意。盡管TAVR 術(shù)后升主動脈仍然持續(xù)擴張，但擴張速率相對緩慢，且與SAVR 患者相比無顯著差異?？紤]到本研究為回顧性分析，樣本量有限，且缺少遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有待進一步研究和數(shù)據(jù)提供更多的經(jīng)驗。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突