徐軍義，王 壬，許 穎

（1.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院口腔科 北京 102300；2.北京市健宮醫(yī)院口腔科 北京 100032）

前牙是應(yīng)力集中處，前牙缺損不僅影響面部美觀，還會(huì)影響前牙功能[1]。隨著人們對(duì)牙齒美學(xué)的追求日益提高，其對(duì)前牙區(qū)的修復(fù)不僅關(guān)注于恢復(fù)牙的形態(tài)和功能，還對(duì)牙體色澤、美觀有著較大的需求[2]。而在前牙全瓷冠修復(fù)時(shí)，為了美觀常需設(shè)計(jì)為齦下邊緣，可造成粘接劑殘留，并對(duì)牙齦產(chǎn)生刺激，損害牙齦組織。相關(guān)研究指出，在全瓷修復(fù)體粘固前排齦，可減輕牙齦組織損傷[3]。全瓷修復(fù)體粘固前排齦是指應(yīng)用排齦線使牙齦組織回縮，暴露牙體預(yù)備完成線，可準(zhǔn)確、清晰地反映牙體預(yù)備后牙頸部組織形態(tài)，避免牙齦緣壓傷的出現(xiàn)，減輕對(duì)全瓷冠就位的影響[4]。但目前對(duì)于是否需要在全瓷修復(fù)體粘固前排齦尚存在爭(zhēng)議。故本研究旨在探究全瓷修復(fù)體粘固前排齦對(duì)前牙牙體缺損患者牙體美容修復(fù)效果的影響，以期為前牙牙體缺損的臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：以2018年5月-2020年2月筆者醫(yī)院就診的126例前牙牙體缺損患者為研究對(duì)象，采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，經(jīng)樣本量估算，對(duì)照組和觀察組各納入63例患者。對(duì)照組男34例，女29例，年齡27～58歲，平均（42.05±6.19）歲，其中上牙41顆，下牙22顆，剩余牙本質(zhì)高度0.9～1.5 mm，平均（1.17±0.12）mm；觀察組男37例，女26例，年齡25～59歲，平均（42.94±6.27）歲，其中上牙44顆，下牙19顆，剩余牙本質(zhì)高度0.8～1.5 mm，平均（1.10±0.15）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單顆前牙缺損者；②患者知情同意且簽署同意書；③牙周組織健康，無嚴(yán)重牙周病、晚期牙周炎及牙周溢膿。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并口腔腫瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②患牙存在牙周急性炎癥者；③存在牙隱裂等牙合功能異常者；④合并顳下頜關(guān)節(jié)疾病者；⑤冠根比例失調(diào)者；⑥長(zhǎng)期服用抗凝血藥物治療者；⑦入組前2個(gè)月內(nèi)有抗生素服用史者；⑧嚴(yán)重出血性疾病者。

1.4 方法：對(duì)照組在全瓷修復(fù)體粘固前不進(jìn)行排齦處理，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行牙體預(yù)備，形成頸緣淺凹形肩臺(tái)，唇側(cè)位于齦下0.5 mm，寬1.0 mm，使舌側(cè)與齦緣平齊，采用德國(guó)DMG公司的硅橡膠印模材料及槍混型輕體印模材料印模，臨時(shí)冠粘固，于7 d后試戴修復(fù)體，調(diào)節(jié)修復(fù)體的鄰接關(guān)系及咬合關(guān)系，粘固全瓷冠，粘固后刮除多余粘接劑；觀察組應(yīng)用美國(guó)ULTRAPAK公司的編織排齦線及專用排齦器，在全瓷修復(fù)體粘固前排齦，均按常規(guī)單線排齦，于全瓷冠試戴合適后，用排齦器按順時(shí)針壓入基牙與游離齦之間，干燥、隔濕基牙，然后用樹脂粘接劑粘固全瓷冠。囑兩組患者定期回院復(fù)診，隨訪時(shí)間為治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療效果：于修復(fù)后1年評(píng)估療效[5]。成功：外觀、顏色、咀嚼功能正常，邊緣密合性好，無牙周袋、無牙根斷裂、無樁斷裂及松動(dòng)或脫離等，X線顯示牙根區(qū)域無陰影。

1.5.2 咬合力及咀嚼效率：于治療前及治療后30 d采用咬合力測(cè)試儀器（東莞市智取精密儀器有限公司，型號(hào)：ZQ-009）檢測(cè)患者咬合力，采用吸光光度法檢測(cè)患者咀嚼效率，囑其將質(zhì)量為4 g的去皮花生米放入口內(nèi)正常咀嚼30 s，然后將咀嚼物吐入容器內(nèi)，并反復(fù)漱口，漱口水也一并收集入容器內(nèi)，用蒸餾水稀釋至2 000 ml，充分?jǐn)嚢韬箪o置2 min，取1/3懸濁液，將樣本放入721型分光光度計(jì)，在590 nm波長(zhǎng)處測(cè)量其吸光值，測(cè)量3下取其平均值。

1.5.3 牙齦相關(guān)指標(biāo)：①菌斑指數(shù)（Plaque index,PLI）：采用目測(cè)加探查法檢測(cè)齦緣附近的菌斑厚度和量，分為4級(jí)。0級(jí)為無菌斑，3級(jí)為存在大量菌斑；②出血指數(shù)（Bleeding index,BI）：將鈍頭牙周探針探入齦溝或牙周帶內(nèi)，取出探針30 s后觀察有無出血情況及出血程度，分值范圍為0～5分，得分越高表示出血越嚴(yán)重；③牙周探診深度（Probing depth,PD）：用牙周探針沿著牙齒長(zhǎng)軸觀察牙唇頰側(cè)最深的牙周袋深度。

1.5.4 美觀度：采用紅色美學(xué)指數(shù)（Pinkestheticscore,PES）及白色美學(xué)指數(shù)（White esthetic score,WES）評(píng)價(jià)患者治療前及治療后1個(gè)月的牙體美觀度[6]，PES評(píng)分包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭等7個(gè)指標(biāo)，WES評(píng)分包括牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓等5個(gè)指標(biāo)，每項(xiàng)0～2分，得分越高表示患者牙體美觀度越高。

1.5.5 炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者治療前及治療后1個(gè)月的齦溝液白介素-6（Interleukin-6,IL-6）、白介素-8（Interleukin-8,IL-8）水平，試劑盒由京四正柏生物科技有限公司提供。

1.5.6 并發(fā)癥：于末次隨訪時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者繼發(fā)齲、牙髓病變等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用（±s）表示，用t檢驗(yàn)比較組間差異。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組治療成功率為95.24%（60/63），大于對(duì)照組的74.60%（47/63），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.992，P=0.084）。典型病例見圖1。

圖1 觀察組典型病例治療前后

2.2 兩組治療前后咬合力及咀嚼效率比較：治療前，兩組咬合力及咀嚼效率對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組咬合力大于治療前，咀嚼效率高于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前后咬合力及咀嚼效率比較 （例，±s）

表1 兩組治療前后咬合力及咀嚼效率比較 （例，±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后牙齦相關(guān)指標(biāo)比較：治療前，兩組BI、PD、PLI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組BI、PD、PLI均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后牙齦相關(guān)指標(biāo)比較 （例，±s）

表2 兩組治療前后牙齦相關(guān)指標(biāo)比較 （例，±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) BI/分 PD/mm PLI/分 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 0.65±0.10 0.78±0.15* 1.77±0.13 1.52±0.14* 1.65±0.12 0.57±0.13*對(duì)照組 63 0.67±0.12 0.89±0.16* 1.73±0.11 1.61±0.16* 1.61±0.11 0.62±0.10*t值 1.016 3.981 1.864 3.360 1.950 2.420 P值 0.312 ＜0.001 0.065 0.001 0.053 0.017

2.4 兩組治療前后PES及WES評(píng)分比較：治療前，兩組PES及WES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PES及WES評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后PES及WES評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后PES及WES評(píng)分比較 （±s，分）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) PES WES 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 7.65±1.42 9.56±1.36* 6.51±0.51 8.05±0.55*對(duì)照組 63 7.49±1.45 8.75±1.71* 6.34±0.58 7.69±0.59*t值 0.626 2.946 1.747 3.543 P值 0.533 0.004 0.083 ＜0.001

2.5 兩組治療前后齦溝液炎癥因子水平比較：治療前，兩組IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、IL-8水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后齦溝液炎癥因子水平比較 （±s，μg/L）

表4 兩組治療前后齦溝液炎癥因子水平比較 （±s，μg/L）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6 IL-8 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 61.50±3.59 28.75±5.16* 139.08±9.24 64.05±6.47*對(duì)照組 63 60.39±3.71 32.51±5.38* 137.24±8.97 69.11±6.13*t值 1.707 4.003 1.134 4.506 P值 0.090 ＜0.001 0.259 ＜0.001

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：治療后，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例，%）

3 討論

前牙缺損不僅破壞了牙體形態(tài)，還會(huì)對(duì)面容美觀度造成極大的負(fù)面影響[7]。既往研究表明，對(duì)前牙缺損患者給予全瓷修復(fù)體進(jìn)行治療，可起到提高牙體美觀度的作用[8]。而在進(jìn)行前牙修復(fù)時(shí)，為提高美觀度，往往將修復(fù)體設(shè)計(jì)為略低于齦下邊緣，雖可達(dá)到美觀逼真的效果，但會(huì)對(duì)牙周組織造成機(jī)械損傷，促使菌斑聚集，可能會(huì)誘發(fā)牙齦炎癥，影響治療效果[9-10]。相關(guān)研究指出，在全瓷修復(fù)體粘固前排齦，可起到提高療效的作用[11]。排齦是一種采用排齦材料使游離齦邊緣發(fā)生無創(chuàng)的側(cè)向、垂直向移位，短暫地在各個(gè)方向上加大齦溝寬度，創(chuàng)造清潔、干燥、無滲出操作區(qū)域的方法[12]。但本研究結(jié)果顯示，兩組治療成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在全瓷修復(fù)體粘固前排齦，不會(huì)明顯提高療效，與上述研究不符，這可能與本研究樣本量少有關(guān)，故后期需增加樣本量以進(jìn)一步分析全瓷修復(fù)體粘固前排齦對(duì)前牙缺損的修復(fù)效果。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后BI、PD、PLI小于對(duì)照組，IL-6、IL-8水平低于對(duì)照組，表明在全瓷修復(fù)體粘固前排齦，可明顯減輕局部炎癥反應(yīng)，改善牙齦健康狀況。其原因在于，全瓷修復(fù)體粘固前排齦可起到干燥、隔濕基牙的作用，可有效隔絕齦溝液和齦溝分泌物對(duì)粘固劑的稀釋作用，提高粘固效果，避免了全瓷冠與牙體組織界面間隙的形成，進(jìn)而可減少牙齦炎癥的發(fā)生。另外，全瓷修復(fù)體粘固前排齦可避免盲目刮除齦溝內(nèi)的粘固劑，防止尖銳的機(jī)械間斷刮傷齦溝內(nèi)的上皮組織，這也是該修復(fù)方法可改善牙齦健康狀況的重要因素[13]。

口頜系統(tǒng)擔(dān)負(fù)著人體重要的咀嚼、吞咽等生理功能，直接關(guān)系著人們整體健康和心理健康，故恢復(fù)口腔咀嚼功能對(duì)于牙體缺損患者至關(guān)重要。全瓷冠是目前較為常用的牙體修復(fù)方法，目前認(rèn)為，如何將瓷修復(fù)體與牙體進(jìn)行牢固地粘接，是影響修復(fù)效果及牙體功能的重要因素之一[14]。臨床經(jīng)驗(yàn)指出，對(duì)前牙牙體缺損患者給予全瓷修復(fù)體粘固前排齦治療，可改善患者咀嚼功能[15]。粘固前排齦可暴露基牙頸部肩臺(tái)，有助于徹底去除多余的粘接劑，減少局部機(jī)械刺激因素?fù)p傷牙齦組織，進(jìn)而可促進(jìn)咀嚼功能恢復(fù)。但本研究結(jié)果顯示，兩組治療后咬合力、咀嚼效率對(duì)比無明顯差異，表明兩種修復(fù)方法對(duì)前牙牙體缺損患者的咀嚼功能無較大影響，與既往研究結(jié)果不符，這可能與本研究患者均為單顆前牙缺損有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PES及WES評(píng)分高于對(duì)照組，表明在全瓷修復(fù)體粘固前排齦，可提高牙體美觀度。這可能與該處理方法能減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)咀嚼功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)前牙牙體缺損患者給予全瓷修復(fù)體粘固前排齦治療，可提高牙齦健康水平及美觀度，減輕牙周炎癥反應(yīng)。需注意的是排齦時(shí)間過長(zhǎng)可造成組織不可逆的損傷，故需根據(jù)患者情況控制排齦時(shí)間。