甘月圓，黃 旭，文先祎

（蘇州芘麗芙華美美容醫(yī)院 1.無創(chuàng)科；2.美容外科 江蘇 蘇州 215000）

淚溝畸形為內(nèi)眥斜向瞳孔縱向方向向處于瞳中線位置眶下內(nèi)側(cè)凹陷，其臨床表現(xiàn)為眶隔脂肪突出，輪匝肌支持韌帶變薄，輪匝肌松弛，皮下以及皮膚脂肪萎縮，顴前脂肪變少，顴弓后移，肉眼觀為處于鼻側(cè)靠近下眼瞼附近出現(xiàn)一條溝槽，是面部老化重要表現(xiàn)之一[1]。人們常將淚溝畸形所致陰影定義為黑眼圈，且此種黑眼圈大多難以用化妝品掩蓋。當(dāng)面部出現(xiàn)淚溝畸形時(shí)較易給人留下疲倦以及衰老的印象，而與之相伴隨的眶周老化以及皮膚老化等表現(xiàn)會使淚溝畸形進(jìn)一步凸顯，嚴(yán)重影響患者眼部美觀。所以，淚溝畸形矯正越來越受臨床研究者的重視[2]。研究顯示，自體顆粒脂肪注射移植、眶隔脂肪釋放術(shù)可以掩蓋暴露出來的骨性眶下緣以此來糾正淚溝畸形[3]。其中，自體顆粒脂肪注射移植可將脂肪注射至淚溝位置以達(dá)到治療目的，雖然操作簡單，但是患者手術(shù)有出現(xiàn)脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而眶隔脂肪釋放術(shù)雖然手術(shù)效果相對優(yōu)異，但其涉及多種組織以及層次，手術(shù)操作更為復(fù)雜，對手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)要求更高[5]。由此看來，兩種術(shù)式各有利弊，為進(jìn)一步明確兩種術(shù)式在淚溝畸形上的療效以及美學(xué)效果，筆者特開展此次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：將2018年1月-12月到筆者醫(yī)院治療淚溝畸形的112例患者的相關(guān)資料予以回顧性分析，依據(jù)患者手術(shù)治療方式將患者分為脂肪移植組（n=90）與脂肪釋放組（n=22）。脂肪移植組，男21例，女69例；年齡18～69歲，平均（45.36±5.29）歲；Hirmand法淚溝分型[6]：Ⅰ型和Ⅱ型分別56例與34例；體質(zhì)量指數(shù)21.3～26.2 kg/m2，平均（24.36±1.22）kg/m2。脂肪釋放組，男6例，女16例；年齡18～68歲，平均（44.97±5.03）歲；Hirmand法淚溝分型：Ⅰ型和Ⅱ型分別15例與7例；體質(zhì)量指數(shù)20.6～25.9 kg/m2，平均（24.57±1.36）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確確診存在淚溝畸形；②接受對應(yīng)手術(shù)進(jìn)行治療；③患者各項(xiàng)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體重要臟器功能障礙；②凝血功能障礙患者；③存在結(jié)膜炎、青光眼或者角膜炎等眼部疾病患者；④伴淚液排泄疾病、眼瞼外翻以及瞼裂閉合不全等相關(guān)疾?。虎莶捎闷渌中g(shù)方式進(jìn)行治療。

1.3 方法

1.3.1 脂肪移植組：組內(nèi)患者接受自體顆粒脂肪注射移植治療。于患者大腿內(nèi)側(cè)消毒處理后采用腎上腺素（1:20萬）與利多卡因（2%）行局麻處理。隨后采用2.0 mm直徑孔吸脂管以及20 ml注射器手動抽吸收集脂肪4.0～6.0 ml，然后將收集到的脂肪以1 500 r/min速度離心5 min，收集離心后純脂肪中下層并適當(dāng)剪碎備用。以淚溝為中軸線使用帶有1.2 mm側(cè)孔鈍頭脂肪移植針以45°角從肌肉深面至骨膜進(jìn)針并進(jìn)行脂肪移植，每側(cè)淚溝均需要注射2.0～3.0 ml。由于注射后部分脂肪顆粒會被吸收，因此需要多注射20%～30%，為盡可能避免出現(xiàn)包塊或者不平整情況需要行眼輪匝肌深面注射。

1.3.2 脂肪釋放組：組內(nèi)患者接受眶隔脂肪釋放術(shù)治療。患者施術(shù)處行常規(guī)外科手術(shù)消毒后予以腎上腺素（1:20萬）與利多卡因（2%）進(jìn)行局部浸潤麻醉，并在距離下瞼睫毛根部2 mm位置設(shè)計(jì)切口線作為常規(guī)瞼袋切口。沿著標(biāo)志線采用11號尖刀將皮膚切開，分離皮膚與肌肉，在距離瞼緣0.5 cm位置將輪匝肌切開，眼輪匝肌深面潛行向下鈍性分離至眶下骨緣，沿著骨膜淺面應(yīng)用剝離子對眶下緣予以鈍性分離，將眼輪匝肌限制韌帶、淚槽韌帶進(jìn)行充分分離處理，內(nèi)側(cè)分離需要達(dá)至鼻側(cè)緣，外側(cè)則需要達(dá)至淚溝外側(cè)，下緣需要達(dá)至眶下孔上。將眶下緣附近眶隔膜剪開，使內(nèi)側(cè)與中間眶隔脂肪顯露，制作帶蒂脂肪組織瓣，瓣寬約1.5～2.0 cm，厚度以使轉(zhuǎn)移眶隔脂肪可以充分填充淚溝為標(biāo)準(zhǔn)，脂肪瓣需要在沒有任何外力影響下能夠?qū)I溝填充同時(shí)可以覆蓋眶下緣?？舾糁景晷枰每晌站€固定在眼輪匝肌深面分離腔隙中遠(yuǎn)端。第1針需要在內(nèi)側(cè)眶隔脂肪團(tuán)部分固定，第2針在中間眶隔脂肪團(tuán)內(nèi)側(cè)部分固定，第3針則需要在中間眶隔脂肪團(tuán)外側(cè)部分固定。依據(jù)具體情況將部分多余眶隔脂肪去除，以保證下瞼平整與眶區(qū)平整。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)前后淚溝畸形等級量表（Tear trough rating scale，TTRS）評分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)后患者美學(xué)滿意度，術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4.1 TTRS評分：分別于患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月參照TTRS[7]對淚溝深度、色素沉著程度、脂肪墊下垂程度、皮膚褶皺程度等情況進(jìn)行評分。淚溝深度為淚前嵴至淚溝最深位置，每1 mm均計(jì)分為1分；色素沉著程度按照無沉著、輕微沉著、中等沉著、嚴(yán)重沉著分別計(jì)分1分、2分、3分、4分；脂肪墊下垂程度輕微、中等、嚴(yán)重分別計(jì)分1分、2分、3分；皮膚褶皺程度輕度、中度、重度、嚴(yán)重分別計(jì)分1分、2分、3分、4分。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后結(jié)膜充血、出血腫脹、局部結(jié)節(jié)、下瞼不平整等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=各種并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4.3 術(shù)后患者美學(xué)滿意度：滿意為淚溝凹陷完全被矯正，下瞼平坦；部分滿意為淚溝凹陷明顯改善，下瞼平坦；不滿意為淚溝凹陷或者下瞼局部凹陷改善不顯著。滿意度=（滿意+部分滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 術(shù)后復(fù)發(fā)率：經(jīng)由門診復(fù)查或者電話隨訪統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月以及24個(gè)月復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究中數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件予以分析處理，評分為計(jì)量資料，表示為（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式，差異比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者美學(xué)滿意度以及術(shù)后復(fù)發(fā)率均為計(jì)數(shù)資料，表示為[例（%）]，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后TTRS評分比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組患者淚溝深度、色素沉著程度、脂肪墊下垂程度、皮膚褶皺程度評分以及TTRS總評分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，脂肪釋放組淚溝深度、色素沉著程度、脂肪墊下垂程度、皮膚褶皺程度評分以及TTRS總評分明顯低于脂肪移植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后TTRS評分比較 [±s，分]

表1 兩組手術(shù)前后TTRS評分比較 [±s，分]

注：*表示與手術(shù)前比較，P＜0.05；#表示與手術(shù)后脂肪移植組比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：脂肪移植組與脂肪釋放組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.78%與27.27%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后美學(xué)滿意度比較：術(shù)后，脂肪釋放組患者美容滿意度（95.45%）高于脂肪移植組（72.22%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后美學(xué)滿意度比較 [例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)后復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月，脂肪釋放組與脂肪移植組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24個(gè)月，脂肪釋放組患者復(fù)發(fā)率低于脂肪移植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 [例（%）]

3 典型病例

3.1 病例1：某女，48歲，接受眶隔脂肪釋放術(shù)改善淚溝畸形，術(shù)前可見患者下瞼存在明顯眶隔脂肪突出、黑眼圈、淚溝以及皺紋等癥狀（見圖1A），術(shù)后1個(gè)月可見上述情況明顯改善（見圖1B）。

圖1 眶隔脂肪釋放術(shù)前后

3.2 病例2：某女，36歲，接受自體顆粒脂肪注射移植術(shù)改善淚溝畸形，術(shù)前可見患者下瞼存在輕微黑眼圈以及皺紋（見圖2A），手術(shù)后黑眼圈消失，皺紋明顯改善（見圖2B）。

圖2 自體顆粒脂肪注射移植術(shù)前后

4 討論

淚溝畸形的發(fā)生與眼輪匝肌限制韌帶對于眼周組織固定、淚溝上下方組織特點(diǎn)不同、弓狀緣附著點(diǎn)位置眶隔顯露、眶隔脂肪墊向下移動誘使眶緣暴露等原因有關(guān)，其中，眼輪匝肌限制作用是淚溝畸形形成的重要原因[8]。眼輪匝肌限制韌帶以及淚槽韌帶將中部眶緣以下皮膚在深面上頜骨位置固定，最終導(dǎo)致淚溝畸形形成[9]。針對眼輪匝肌限制韌帶在淚溝畸形中作用，有研究者提出在進(jìn)行淚溝畸形矯正時(shí)，內(nèi)側(cè)限制韌帶需要分離到鼻骨側(cè)緣，外側(cè)限制韌帶則需要分離到眶下緣外側(cè)，內(nèi)外限制韌帶需要一同松解，盡可能將淚溝畸形形成原因除去，這一操作有利于眶隔脂肪轉(zhuǎn)移至合適位置[10]。經(jīng)由將身體其他部位脂肪轉(zhuǎn)移到眶下緣或者眶隔脂肪轉(zhuǎn)移可以使顯露的眶下緣被掩蓋，進(jìn)而使臉頰以及下瞼皮膚連續(xù)性恢復(fù)，進(jìn)而減輕下瞼老化癥狀[11]。

自體顆粒脂肪注射移植是將身體其他部位脂肪轉(zhuǎn)移至淚溝位置，改善患者淚溝畸形的一種治療方式，較適合用于存在面部凹陷的患者[12]；眶隔脂肪釋放術(shù)為將眶隔脂肪有保留地去除，膨出眶隔脂肪轉(zhuǎn)移至眶下緣，以使眶瞼溝凹陷覆蓋，并將其固定在眶下緣，進(jìn)而改善患者淚溝畸形的一種術(shù)式，其較適宜眶隔脂肪膨出且下瞼皮膚松弛的患者出現(xiàn)的淚溝畸形?？舾糁巨D(zhuǎn)移中脂肪為就近轉(zhuǎn)移，手術(shù)損傷部位相對較少，患者術(shù)后可以迅速恢復(fù)，對淚溝畸形矯正效果相對較好[13,11]。本研究中，手術(shù)后脂肪釋放組TTRS各項(xiàng)評分及總評分明顯低于脂肪移植組，證實(shí)眶隔脂肪釋放術(shù)對于淚溝畸形矯正效果優(yōu)異。梁偉中等[14]研究也顯示淚溝畸形矯正應(yīng)用眶隔脂肪轉(zhuǎn)移以及游離脂肪移植術(shù)進(jìn)行治療，眶隔脂肪轉(zhuǎn)移淚溝清除效果較游離脂肪移植好，與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。

本研究中脂肪釋放組患者美學(xué)滿意度顯著高于脂肪移植組（95.45% vs 72.22%），脂肪釋放組患者淚溝清除效果優(yōu)異，患者美學(xué)滿意度高。分析認(rèn)為眶隔脂肪釋放術(shù)將眶隔脂肪轉(zhuǎn)移至上頜前間隙內(nèi)，不僅可以使患者眼部膨出脂肪消失，還可以增加淚槽凹陷位置組織厚度，這種處理可以有效糾正患者淚溝畸形，進(jìn)而使患者面中部外觀圓潤，提高面部美觀度，因此患者美學(xué)滿意度高。而自體顆粒脂肪注射移植美學(xué)滿意度低可能與注射脂肪量多、注射層次過淺以及隧道注射所致注射區(qū)域不平整等原因有關(guān)。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示兩種手術(shù)安全性相當(dāng)。由于眶隔脂肪釋放術(shù)應(yīng)用的是眶隔脂肪瓣帶蒂，可以有效提高轉(zhuǎn)移脂肪成活率，改善患者脂肪遠(yuǎn)期填充效果，其不僅保證了淚溝畸形矯正效果，還保證了患者遠(yuǎn)期療效，其可能是脂肪釋放組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低于脂肪移植組原因之一。

綜上，與自體顆粒脂肪注射移植比較，淚溝畸形采用眶隔脂肪釋放術(shù)治療淚溝改善效果更優(yōu)異，患者美學(xué)滿意度高，同時(shí)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，治療療效優(yōu)異，但是兩種術(shù)式安全性相當(dāng)，值得臨床推廣。