林 威，葉飛輪，葉 臻

（成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學美容部 四川 成都 610031）

上瞼凹陷指上眼瞼和眶上緣之間的凹陷，有時還會伴隨上瞼下垂，屬于外科較常見的上瞼畸形[1]。在東方人的審美觀念中，這種表現(xiàn)給人以疲倦、憔悴和衰老的感覺[2]。國外有研究表明[3]，上瞼凹陷可增加就醫(yī)者發(fā)生結膜炎、角膜上皮細胞壞死的風險；臨床治療上瞼凹陷的方案較常見的是收緊眶隔、將自體顆粒脂肪移植于眶隔等[4-5]。然而，近些年有研究人士基于美學的考量，提出眶周年輕化的“畫框”概念，該概念提倡的眼瞼年輕化對如今的手術具有全新的指導意義[6]?；诖?，本研究探討基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法矯正上瞼凹陷的美學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：將2017年8月-2020年9月筆者醫(yī)院收治的110例上瞼凹陷就醫(yī)者用數(shù)字表法隨機分為對照組（n=55）和觀察組（n=55）。觀察組男6例，女49例；年齡28～60歲，平均（37.57±8.38）歲；上瞼凹陷程度根據(jù)孫寶珊[7]的標準分為輕度27例，中度28例，雙側48例，單側7例；先天性凹陷34例，后天繼發(fā)13例，重瞼術后6例，其他2例。對照組男8例，女47例；年齡30～62歲，平均（38.62±7.69）歲；上瞼凹陷程度輕度29例，中度26例；雙側50例，單側5例；先天性凹陷32例，后天繼發(fā)14例，重瞼術后8例，其他1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入標準：①上眼瞼溝明顯凹陷，伴隨不同程度上瞼老化、皮膚松弛；②納入對象均為輕中度突眼、上瞼凹陷就醫(yī)者；③對研究了解知情。

1.3 排除標準：①合并其他眼部疾?。虎诤喜盒阅[瘤；③凝血功能障礙；④眼型重癥肌無力；⑤無法隨訪。

1.4 方法：兩組就醫(yī)者術前均行心電圖、血壓、尿常規(guī)檢查，然后標記切口線以及皮膚切除量。

1.4.1 對照組：就醫(yī)者接受自體顆粒脂肪移植。經局部麻醉后，按設計線切開皮膚，沿切口線切開眼輪匝肌，使瞼板上緣、眶隔下緣充分暴露，剪開眶隔，松解眶隔膜，評估凹陷位置以及脂肪的填充量。將洗好的脂肪顆粒置于眶隔內，向后上方推移，觀察外觀形態(tài)，成團脂肪可用尼龍線縫合固定，填充量控制在完全矯正和矯枉過正10%以內，固定瞼板上緣和輪匝肌，使用膠帶貼附于眉部皮膚。

1.4.2 觀察組：就醫(yī)者接受基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法，使用碘伏對面部消毒，鋪巾，手術區(qū)域行局部麻醉，按照設計線切開皮膚，沿切口下緣與輪匝肌分離至睫毛根部，由該處上方2 mm橫切眼輪匝肌，可見輪匝肌回縮，并沿輪匝肌分離瞼板前組織，打開眶隔膜，充分釋放眶隔脂肪，鋪平脂肪，使用尼龍線將脂肪縫合固定于瞼板前筋膜，填充凹陷，輕壓眼球觀察釋放程度，叮囑就醫(yī)者上視，適度修剪多余皮膚，依次縫合切口，涂抹紅霉素眼膏，術后1周拆線。

1.5 觀察指標：術后對所有就醫(yī)者以門診形式隨訪6個月，頻率分別為術后1個月一次，術后3個月一次，檢查就醫(yī)者上瞼凹陷分級、畫框面積及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對就醫(yī)者術后療效以及滿意度進行綜合評估。

1.5.1 上瞼凹陷分級：應用Park[8]等對上瞼凹陷的分級標準，對兩組就醫(yī)者手術前后進行評級，1級為凹陷深度≤0.5 cm；2級為0.5 cm＜凹陷深度＜1 cm；3級為凹陷深度＞1 cm。

1.5.2 臨床療效：行矯正手術6個月后，根據(jù)相關文獻[9]評價就醫(yī)者療效。顯效為上瞼皮膚恢復，無凹陷、松弛；有效為上瞼皮膚有明顯改善，有輕微凹陷、松弛；無效為上瞼皮膚無明顯改善，有嚴重凹陷和松弛。

1.5.3 美學效果：根據(jù)Benslimane提出的“畫框”理念[10]和眶周年輕化的原則，對美學效果進行評估。將眼瞼裂看作一幅畫，瞼裂四周陰影代表“畫框”的框架，上邊框包括上眼瞼緣與眉毛之間的陰影，下邊框包括內側的淚槽陰影，以及垂直瞳孔中線橫向的眼瞼-臉頰交界的陰影?？蚣茉秸?，凝視起來越美觀；換言之，陰影部分離瞼裂遠，畫框面積較大，顯得衰老，美學效果較差；陰影部分離瞼裂較近，畫框面積較小，顯得年輕，美學效果較好。

1.5.4 滿意度：術后6個月后就手術效果、美容效果對就醫(yī)者進行滿意度調查，分為滿意、一般和不滿意。

1.5.5 并發(fā)癥：記錄兩組就醫(yī)者手術過程的并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有上瞼下垂、脂肪液化、脂肪栓塞等。

1.6 統(tǒng)計學分析：應用IBM SPSS Statistics 24.0軟件行統(tǒng)計學分析，對偏態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗；對正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用獨立t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較：結果顯示，兩組術后6個月療效比較，觀察組有效率為92.73%，高于對照組的76.36%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療后畫框面積比較：結果顯示，對照組術后1個月、3個月、6個月的畫框面積分別為（4.55±1.81）cm2、（4.22±1.23）cm2、（4.17±1.01）cm2；觀察組的分別為（2.50±0.76）cm2、（2.32±0.72）cm2、（2.28±0.80）cm2，觀察組術后“畫框”面積均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。觀察組典型病例見圖2。

圖1 兩組術后不同時刻畫框面積

圖2 觀察組典型病例手術前后

2.3 兩組手術前后上瞼凹陷分級比較：結果顯示，手術前、后兩組的上瞼凹陷分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組手術前后的上瞼凹陷分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后上瞼凹陷分級比較 [例（%）]

2.4 兩組滿意度比較：結果顯示，觀察組就醫(yī)者的滿意度為96.36%，高于對照組的81.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度比較 [例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：結果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%，低于對照組的18.18%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 [例（%）]

3 討論

上瞼凹陷多表現(xiàn)為皮膚彈性差、軟組織下垂，因此矯正上瞼凹陷的同時，還需改善上瞼膚質、增加上瞼皮膚厚度，使上瞼年輕化。當前上瞼凹陷的主要矯正方法為手術矯正（包括眶隔脂肪釋放、眉脂肪墊轉移和提上瞼肌折疊等）和自體脂肪、軟組織注射和填充。手術矯正為有創(chuàng)性操作，術后恢復周期較長；軟組織填充能有效恢復上瞼容量，對上瞼膚質也有改善，因此，取材方便、來源豐富的自體脂肪顆粒移植為目前頗受青睞的一種方法。有報道表明[11]，自體脂肪顆粒移植雖能恢復上瞼容量，但無法改善上瞼膚質、皮膚厚度，因而對上瞼年輕化的治療效果也大打折扣。

基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法正是從美學角度出發(fā)，以上瞼眶周年輕化為指導原則進行矯正手術，主要目的為縮小眶周的“畫框”面積。而本次研究結果發(fā)現(xiàn)，術后半年觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，說明基于“畫框”理念的改良眶隔脂肪釋放法能有效矯正上瞼凹陷，療效良好，這一點亦在朱加偉[12]關于眶隔脂肪瓣聯(lián)合眼輪匝肌矯正上瞼凹陷的研究中得到印證。同時，本研究結果發(fā)現(xiàn)，術后不同時間觀察組的畫框面積明顯低于對照組，提示觀察組就醫(yī)者的美容效果更好，用“畫框”概念分析，原因可能是自體脂肪顆粒移植只能補充上瞼容量，但皮膚真皮層膠原蛋白流失，無硬度支撐而出現(xiàn)松弛下垂，畫框面積并未因手術而減少，因此年輕化效果欠佳，美學效果不如觀察組。

另一方面，研究對兩組就醫(yī)者術后上瞼凹陷程度分級進行比較，發(fā)現(xiàn)各組手術前后上瞼凹陷分級比較，差異有統(tǒng)計學意義，而兩組術后的上瞼凹陷分級比較無明顯差異，提示兩種方法對不同程度上瞼凹陷就醫(yī)者矯正效果相當。殷悅[13]在報道中指出有矯正需求的上瞼凹陷就醫(yī)者多為中度及以上就醫(yī)者，局部填充量較大，需行脂肪移植，而Li[14]在研究中認為，部分輕中度上瞼凹陷就醫(yī)者僅需脂肪重置即可；沈軍國[15]則表示，重度上瞼凹陷就醫(yī)者在接受眶內脂肪重置的同時還需行脂肪移植術，且應用瞼袋抽取的脂肪填充上瞼凹陷，效果較為滿意。而本次研究納入對象均為輕、中度就醫(yī)者，因而對重度就醫(yī)者的效果仍亟待更深入的研究予以證實。

此外，本次研究結果顯示，觀察組的滿意度明顯高于對照組，說明該組就醫(yī)者的治療效果、美學效果較高，蘇治國[16]曾在臨床實踐中指出，自體脂肪顆粒移植矯正上瞼凹陷時，常因移植脂肪與眶隔脂肪具有差異，可移動性較差，造成機械性上瞼下垂；并且，研究還表明，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其中對照組的上瞼下垂發(fā)生率較高，與上述研究結論保持一致，臨床上應引起重視，張敏[17]則在報道中表示應將上瞼凹陷矯正至輕度凹陷略飽滿的程度，若矯正不足可于術后半年再度填充，應盡量避免矯枉過正的情況出現(xiàn)。

總而言之，基于“畫框”美學理念的改良眶隔脂肪釋放法矯正上瞼凹陷，療效良好，美學效果佳，滿意度高，并發(fā)癥少。同時需留意的是，研究納入對象均為輕、中度就醫(yī)者，欠缺對重度上瞼凹陷就醫(yī)者的研究，并且“畫框”減少尚缺乏定量的指標，這些有望在今后研究中進一步探討予以證實，但本研究亦可為臨床的術式選擇提供不錯的理論依據(jù)。