杜 芳，楊亞利，張 杰，朱 鳳

（鄂州愛爾眼科醫(yī)院 1.眼瞼眼眶科；2.青光眼科；3.屈光科 湖北 鄂州 436000）

近年來，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)就醫(yī)者對于術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕增生或潮紅的關(guān)注較多，因此臨床也增加了這方面的相關(guān)預(yù)防或矯治，其中A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）對內(nèi)眥區(qū)瘢痕的抑制研究尤為突出[1-3]。BTX-A可以減輕內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后短期的瘢痕形成，使遠(yuǎn)期切口外觀更加平整[2-3]，但其對瘢痕增生過程中新生血管變化的影響筆者并未見相關(guān)報道。基于此，本研究通過分析BTX-A對瘢痕中新生血管的影響，從另一角度探討其對內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后瘢痕增生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院眼整形科2016年7月-2019年6月接受“Z”字法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的50例就醫(yī)者，按隨機數(shù)字法分為兩組，每組25例（50眼）。觀察組年齡18～37歲，平均（26.5±2.6）歲，對照組年齡19～36歲，平均（26.8±3.1）歲。所有就醫(yī)者均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：就醫(yī)者均無結(jié)締組織或影響結(jié)締組織代謝的疾病；無心、肺、肝、腎等慢性疾??；無瘢痕體質(zhì)遺傳史；身體未見明顯瘢痕增生。

1.3 方法：所有就醫(yī)者均由同一名高年資手術(shù)醫(yī)生操作，依據(jù)就醫(yī)者眉眼間距、瞼板寬度及主觀傾向采取“Z”字法進行內(nèi)眥贅皮矯正。向鼻側(cè)牽拉皮膚暴露實際內(nèi)眥點，實際內(nèi)眥點對應(yīng)皮膚面標(biāo)記出新內(nèi)眥點A，自新內(nèi)眥沿重瞼線方向做一曲率相似弧形，其在上瞼消失處標(biāo)記為B點，內(nèi)眥贅皮與下瞼皮膚結(jié)合處標(biāo)記為C點，再做一平行于淚小管的CD線，依次連接弧線ABCD，分別切開弧線AB、BC、CD即形成“Z”瓣，“Z”瓣上臂AB不與重瞼線連接，“Z”瓣夾角約60°[2]，見圖1。切開皮瓣后，充分松解切口下錯構(gòu)的纖維連接，交換三角瓣ABC與BCD的位置，A與游離皮瓣頂端C重合形成新內(nèi)眥點A'，游離皮瓣頂端B與D重合，適當(dāng)修剪三角瓣及貓耳，最后用7-0美容線縫合新內(nèi)眥點，其他切口線對位縫合，A'與原標(biāo)記B點位置、D點位置形成橫“V”字形（A'為V底端）。所有就醫(yī)者于術(shù)后24 h左右去除外敷料，用氯霉素滴眼液擦拭切口，清除眼部分泌物及血痂后，內(nèi)眥部7 d拆線留存照片。術(shù)后1周拆線時，對照組不予其他治療，觀察組注射BTX-A(Botox 100單位/瓶)。BTX-A注射前用2.5 ml生理鹽水稀釋，選用胰島素注射器（30 G針頭），于新的內(nèi)眥點A'旁開0.3～0.5 mm注射0.05 ml（2 U），“V”形切口兩臂中點旁開0.3～0.5 mm各注射0.025 ml（1 U），注射深度均為皮下層，見圖2。注射完畢后留院觀察30 min，無注射區(qū)疼痛、出血、瘙癢等不良反應(yīng)后方可離院。

圖1 內(nèi)眥贅皮“Z”字法矯正術(shù)設(shè)計圖

圖2 術(shù)后圖及肉毒毒素注射點位

1.4 評價指標(biāo)：隨訪時間3～16個月，規(guī)定術(shù)后2周、3周、1個月、2個月、3個月及6個月時必須來院復(fù)診，隨后根據(jù)就醫(yī)者自身意愿來院復(fù)診，每次復(fù)診對就醫(yī)者手術(shù)區(qū)拍照記錄。隨訪期間觀察就醫(yī)者的并發(fā)癥，將觀察區(qū)分為內(nèi)眥點區(qū)和“V”形切口兩臂三個觀察區(qū)域，由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師（非手術(shù)醫(yī)生）對就醫(yī)者內(nèi)眥瘢痕區(qū)新生血管增殖和瘢痕增生情況進行評估打分。

1.4.1 內(nèi)眥新生血管增殖評價：①新生血管計數(shù)，結(jié)合裂隙燈10倍鏡及其下拍攝圖片，統(tǒng)計內(nèi)眥切口區(qū)域新生血管數(shù)量；②新生血管等級評分，觀察每個區(qū)域新生血管的生長范圍、顏色及密度三項，每項1～3分，取三項平均分。1分代表內(nèi)眥點或“V”形切口兩臂某一處有新生血管，血管短細(xì)、生長稀疏，顏色色淡；3分代表內(nèi)眥點及“V”形切口兩臂均有新生血管，血管密集粗亂，交織成網(wǎng)，色深紅；2分介于1～3分之間；評分越高表明新生血管增殖等級越高。

1.4.2 內(nèi)眥瘢痕評分：參考國際推薦的OSAS瘢痕評價量表法[4]，對術(shù)后1個月、2個月、3個月及6個月的內(nèi)眥部瘢痕情況（瘢痕顏色、隆起度及寬度3方面）進行評估打分。瘢痕的寬度用游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm)進行測量，1分為瘢痕呈線性、寬度＜0.5 mm，顏色淡粉、平坦，接近周圍正常皮膚；2分為瘢痕呈線性，略隆起，寬度0.5～1 mm，顏色粉紅，與周圍皮膚略有差別；3分為瘢痕寬度＞1 mm，色紅，凸出皮膚表面，與周圍皮膚有明顯差異。就醫(yī)者呈仰臥位，選取每位就醫(yī)者新內(nèi)眥點、上下兩臂瘢痕中點，對這三點相應(yīng)瘢痕顏色、隆起度及寬度分別進行評估，共9個指標(biāo)。每眼的分值=每點評分值之和／9。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：全部臨床數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)專用軟件進行分析。計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，對于同一就醫(yī)者不同時間點重復(fù)測量資料，采用廣義估計方程進行分析，檢驗水準(zhǔn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果及并發(fā)癥：兩組就醫(yī)者均為女性，年齡差異及內(nèi)眥區(qū)切口差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪50例就醫(yī)者中，觀察組有2例就醫(yī)者失訪，對照組有3例失訪，其余就醫(yī)者完成隨訪。1周拆線時無傷口愈合不良、感染等并發(fā)癥。兩組就醫(yī)者在觀察期間，無內(nèi)眥部皮下縫線排異現(xiàn)象；觀察組中1例出現(xiàn)右眼輕度上瞼下垂，未經(jīng)特殊處理自行恢復(fù)，對照組中1例出現(xiàn)左眼重瞼線變淺，其余就醫(yī)者無其它不良反應(yīng)，在分析中剔除此兩眼實驗數(shù)據(jù)，對實驗結(jié)果不造成影響。

2.2 兩組內(nèi)眥瘢痕切口大體觀察：術(shù)后7 d拆線時，兩組患者內(nèi)眥切口邊緣均有新生血管生長，新生血管主要集中于新內(nèi)眥點。術(shù)后2周時，新生血管均由切口邊緣向周邊生長（見圖3）。術(shù)后3周時，兩組內(nèi)眥瘢痕色紅，見粗大增殖新生血管，血管開始交織成網(wǎng)狀，對照組新生血管生長更加密集、粗大（見圖4）。術(shù)后1個月時，對照組瘢痕色紅且隆起，觀察組色略淡，呈線性；兩組周邊小血管開始消退，此時對照組殘留血管粗大，觀察組殘留血管短而稀疏（見圖5）。術(shù)后2個月時，兩組患者新內(nèi)眥點淡紅色隆起瘢痕，寬度變窄；僅內(nèi)眥點可見少許淡紅稀疏新生血管（見圖6）。術(shù)后3個月時，觀察組中有5例就醫(yī)者切口愈合與周邊皮膚一致，對照組瘢痕軟化，隆起度降低。術(shù)后6個月時，兩組切口已恢復(fù)至皮膚色，質(zhì)軟，對照組有4例（7眼）新內(nèi)眥點略凸起。

圖3 術(shù)后2周

圖4 術(shù)后3周

圖5 術(shù)后1個月

圖6 術(shù)后2個月

2.3 兩組新生血管數(shù)量及評分比較：兩組患者內(nèi)眥區(qū)新生血管計數(shù)量和評分隨時間發(fā)展，先升高，且于術(shù)后第3周達最高，后均開始降低。在術(shù)后2周、3周和1個月時，注射A型肉毒毒素的觀察組新生血管數(shù)量和評分值低于對照組，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（三個時間點P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生血管數(shù)量及評分比較 （±s）

表1 兩組新生血管數(shù)量及評分比較 （±s）

2.4 兩組瘢痕增生評分比較：兩組術(shù)后1個月和2個月時，觀察組瘢痕增生評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而隨訪術(shù)后3個月和6個月時，兩組瘢痕增生評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組瘢痕增生評分比較 （±s）

表2 兩組瘢痕增生評分比較 （±s）

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)后2周 術(shù)后3周 術(shù)后1個月 術(shù)后2個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月瘢痕增生評分/分 觀察組 25 - - 1.01±0.05 0.59±0.22 0.37±0.14 0.15±0.21 對照組 25 - - 2.06±0.52 1.14±0.38 0.41±0.13 0.23±0.20 t值 - - 10.05 6.26 1.05 1.38 P值 - - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 兩組術(shù)后新生血管計數(shù)的廣義估計方程結(jié)果比較：基于兩組組患者4個時間點新生血管數(shù)量數(shù)據(jù)行廣義估計方程檢驗，參數(shù)結(jié)果提示：①組間結(jié)果比較，觀察組和對照組之間新生血管增生數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Waldχ2=76.949，P=0.000＜0.05）?；貧w系數(shù)為-2.83，OR=e-2.830=0.059，95%置信區(qū)間為(e-3.462，e-2.198)=(0.031，0.111)，表明觀察組新生血管增生數(shù)量少于對照組；②時間點方面，Waldχ2=2 279.329，P=0.000＜0.05，時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明無論觀察組還是對照組在不同隨訪時間點新生血管增殖數(shù)量有變化；與術(shù)后2個月比較，全部患者術(shù)后2周、3周、1個月的P值均0.000，OR值分別為e5.080=160.77、e8.600=5 431.66、e6.060=428.38，提示術(shù)后2周至術(shù)后2個月，新生血管數(shù)量先升高后下降，且在術(shù)后3周時最高。見表3～4。

表3 術(shù)后新生血管數(shù)量模型效應(yīng)檢驗

2.6 兩組術(shù)后新生血管評分的廣義估計方程結(jié)果比較：對兩組患者4個時間點新生血管增殖評分?jǐn)?shù)據(jù)行廣義估計方程檢驗，參數(shù)結(jié)果提示：①組間結(jié)果比較顯示，兩組間新生血管增殖評分不同，參數(shù)估計結(jié)果OR=e-0.720=0.487，95%置信區(qū)間為(e-0.778，e-0.663)=(0.459，0.515)，提示觀察組新生血管增殖評分低對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Waldχ2=598.831，P=0.000＜0.05）；②重復(fù)測量時間比較結(jié)果顯示，Waldχ2=1 442.354，P=0.000＜0.05，時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者在術(shù)后不同時間的新生血管增殖情況不同；與術(shù)后2個月比較，全部患者術(shù)后2周、3周、1月的P值均＜0.05，OR值分別為e1.212=3.36、e1.811=6.12、e1.118=3.06，表明在隨訪期間，新生血管增殖顏色密度的評分先升高后下降，且在術(shù)后3周時最高。見表5～6。

表5 術(shù)后新生血管評分模型效應(yīng)檢驗

2.7 兩組瘢痕增生評的廣義估計方程結(jié)果比較：參數(shù)結(jié)果提示：①組間結(jié)果比較顯示，兩組瘢痕增生評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Waldχ2=598.831，P=0.000＜0.05），回歸系數(shù)為-0.428，參數(shù)估計結(jié)果OR=e-0.428=0.652，95%置信區(qū)間為(e-0.778，e-0.663)=(0.459，0.515)，提示注射觀察組抑制瘢痕增生效果優(yōu)于對照組；②重復(fù)測量時間比較結(jié)果顯示，Waldχ2=409.493，P=0.000＜0.05，時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者不同時間點瘢痕增生情況不同；與術(shù)后6個月比較，全部患者術(shù)后1個月、2個月、3個月3個時間點的P值均＜0.05，OR值分別為e1.347=3.85、e0.678=1.97、e0.203=1.23，表明術(shù)后1～6個月，隨術(shù)后時間進展，患者內(nèi)眥區(qū)創(chuàng)面瘢痕增生緩解情況越好。見表7～8。

表4 兩組術(shù)后新生血管數(shù)量廣義估計方程參數(shù)估計結(jié)果

表6 兩組術(shù)后新生血管增殖評分廣義估計方程參數(shù)估計結(jié)果

表7 術(shù)后瘢痕增生評分模型效應(yīng)檢驗

3 討論

從既往的臨床病例資料中，筆者發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥術(shù)后增生期的瘢痕顏色發(fā)紅，透過表皮?？梢娫錾鷶U張的新生血管，隨著瘢痕組織成熟軟化，切口瘢痕顏色變淡、平整且變軟，透過表皮見到增生的新生血管亦逐漸消失。由此可見新生血管與瘢痕的增生有一定的關(guān)系，本文從新生血管的角度來探討B(tài)TX-A抑制瘢痕增生的作用。

筆者對兩組就醫(yī)者術(shù)后新生血管各項觀察指標(biāo)重復(fù)測量，所得數(shù)據(jù)采取廣義估計方程評估，結(jié)果顯示：在術(shù)后2個月內(nèi)多個時間點觀察期中，觀察組新生血管生長計數(shù)及評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可推測注射BTX-A有減少新生血管增殖的優(yōu)勢。究其原因可能是BTX-A可以抑制轉(zhuǎn)化生長因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）、血管內(nèi)皮因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達水平[5-6]以及纖維細(xì)胞的增殖[7-8]，以此減少新生血管內(nèi)皮細(xì)胞生長，抑制新生血管異常生長，最終達到抑制新生血管增殖的效果。在對瘢痕的觀察中，觀察組瘢痕增生評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與筆者之前臨床觀察結(jié)果一致[2]，BTX-A通過其經(jīng)典化學(xué)作用，降低切口張力、抑制成纖維細(xì)胞等表達從而抑制瘢痕增生[3,9-10]。

重復(fù)測量分析結(jié)果顯示兩組新生血管的總體變化趨勢都是先增高，在術(shù)后3周時達峰值（血管計數(shù)OR值e8.600=5431.66、等級評分OR值e1.811=6.12），1個月時周邊新生小血管均開始消退，血管計數(shù)和評分開始降低；而瘢痕增生評分于術(shù)后1月時最高（OR值e1.347=3.85），術(shù)后2月時瘢痕增生開始軟化（色澤變淡、寬度變窄），評分開始降低，新生血管評分高者對應(yīng)的瘢痕增生評分也偏高。由此，筆者認(rèn)為新生血管的增殖先于瘢痕的增生，新生血管增殖程度可預(yù)測瘢痕的增生狀態(tài)。同時BTX-A通過降低了內(nèi)皮細(xì)胞的活性，減少了下游各生物活性因子的分泌，也減弱了對膠原分泌和成纖維細(xì)胞增殖的正向刺激作用[11-12]，從而抑制了增生性瘢痕的形成[13]。因此，內(nèi)眥切口區(qū)新生血管數(shù)量的減少，相應(yīng)切口愈合過程中血氧供給及細(xì)胞因子供給減少[13]，導(dǎo)致瘢痕的增生受到抑制，這可能是BTX-A抑制血管生成從而減少增生性瘢痕的機制之一。

本文臨床觀察不足：①在臨床實踐中BTX-A對內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后新生血管增殖和瘢痕增生都有改善作用，但新生血管形成增生的影響因素眾多，尤其個體差異十分明顯，而上述臨床研究大部分缺乏自身對照，無法排除個體差異這一關(guān)鍵因素；②通過觀察，筆者認(rèn)為BTX-A可抑制新生血管的增生，且可以預(yù)測后期瘢痕增生狀態(tài)，但該項結(jié)果是基于臨床觀察的推測，缺乏相應(yīng)動物研究及相應(yīng)的分析，后期將進一步觀察分析；③研究中是術(shù)后7 d拆線時注射BTX-A，但目前對于是否在血管增生峰值即術(shù)后3周注射應(yīng)用效果更好，這一點尚存爭論，這還需筆者在今后臨床工作中進一步觀察探討與總結(jié)。

在瘢痕增生過程中，血管的變化具有鮮明特點，總體變化趨勢都是先增多，后逐漸減少；瘢痕的增生與血管生成的表達密切相關(guān)，新生血管的增殖先于瘢痕的增生，且增殖程度可以預(yù)測瘢痕的增生狀態(tài)。BTX-A抑制瘢痕組織內(nèi)新生血管的增長，減少瘢痕內(nèi)血流量，進而減少瘢痕的血氧供給及營養(yǎng)物質(zhì)供給，從而抑制瘢痕的增生。

表8 兩組術(shù)后瘢痕增生評分廣義估計方程參數(shù)估計結(jié)果