朱 瑜，崔 曉，曾維惠，顧漢江，劉 晶，胡光蕾，何淑娟，胡 蝶

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚病院 陜西 西安 710000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院皮膚科 廣東 廣州 510000）

尋常痤瘡是一種好發(fā)于青春期，主要累及面部毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病。研究發(fā)現(xiàn)超過95%的人會(huì)有不同程度痤瘡發(fā)生，3%～7%痤瘡患者會(huì)遺留瘢痕，給患者身心健康帶來較大影響[1]。小劑量異維A酸已被證明可有效治療痤瘡，且療效好，安全性較高[2]。微針滾輪療法又稱經(jīng)皮膠原蛋白誘導(dǎo)療法，通過在皮膚上滾動(dòng)微針，穿透局部組織，形成大量的微小輸送管道，有利于多種營養(yǎng)元素通過，直接滲入皮膚深層，提高吸收率[3]。已有研究表明微針聯(lián)合類人膠原蛋白對(duì)于皮膚老化、毛孔粗大及皮膚屏障功能受損等都是安全有效的[4-6]。本研究以筆者醫(yī)院近期收治的尋常痤瘡患者為研究對(duì)象，探討小劑量異維A酸聯(lián)合微針導(dǎo)入類人膠原蛋白治療痤瘡后瘢痕的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：所有患者均來自西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科門診，診斷為痤瘡后瘢痕，年齡18～45歲，共14例，其中男性3例，女性11例，14例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者面部兩側(cè)隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：尋常痤瘡的活動(dòng)性皮損已基本控制；面部以色素沉著、痤瘡萎縮性瘢痕、炎癥后紅斑為主；面部兩側(cè)皮損基本對(duì)稱；正在口服小劑量異維A酸(0.2～0.4 mg/kg)，每天1次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期以及備孕期婦女；其他類視黃醇藥物給藥史，半年內(nèi)激光治療史；白癜風(fēng)、活動(dòng)性濕疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他皮膚疾病者；治療期間自行使用其他內(nèi)分泌治療、物理治療，依從性差者；增生性瘢痕或瘢痕疙瘩史，職業(yè)性痤瘡或爆發(fā)性痤瘡者。

1.4 治療與護(hù)理方法：治療組用0.5～1.0 mm微針（江蘇蘇州秀諾光電科技有限公司）導(dǎo)入類人膠原蛋白(可麗金，西安巨子生物基因技術(shù)股份有限公司)進(jìn)行治療，2～3周治療1次，共進(jìn)行4次治療。對(duì)照組僅給予保濕防曬護(hù)理。微針治療術(shù)前向患者說明手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。清潔消毒皮膚，在治療側(cè)涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏（紫光制藥有限公司，北京），保鮮膜封包40 min。清洗麻醉藥，再次消毒皮膚，選擇0.5～1.0 mm微針（江蘇蘇州秀諾光電科技有限公司），按由內(nèi)向外，由下向上的原則操作。操作時(shí)微針最下緣與操作區(qū)域垂直，輕輕推動(dòng)手柄，讓微針刺入皮膚，進(jìn)行水平、垂直、左右45°多方位針刺，在面部形成高密度的細(xì)小針眼。然后在創(chuàng)面上外涂類人膠原蛋白，并輕輕按摩2～5 min。術(shù)后使用醫(yī)用修復(fù)面膜，并予以冰敷30 min。手術(shù)當(dāng)日創(chuàng)面不接觸水，術(shù)后使用醫(yī)用修復(fù)面膜1～2周，使用功效性保濕霜，并在治療后避免日曬。所有治療都是由同一名醫(yī)生進(jìn)行。每次治療前及最后一次治療后1個(gè)月都進(jìn)行各項(xiàng)觀察指標(biāo)的檢測。

1.5 療效判定：根據(jù)痤瘡瘢痕整體分級(jí)法，由非治療醫(yī)生判斷患者雙側(cè)面部紅斑以及凹陷性瘢痕的減少率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈為皮損總數(shù)減少≥90%；顯效為皮損總數(shù)減少60%～89%；有效為皮損總數(shù)減少20%～59%；皮損總數(shù)減少＜20%即為無效。有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VISIA各項(xiàng)指標(biāo)：面部兩側(cè)斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色斑、紫質(zhì)。

1.6.2 疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定，范圍0～10分，0分為無壓痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。1.6.3 術(shù)后不良反應(yīng)：有無紅斑、水腫、出血、結(jié)痂、色素沉著、感染、口唇及皮膚干燥等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間和組內(nèi)比較。總體有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療組有效率為78.57%（11/14），對(duì)照組有效率為28.57%（4/14），治療組有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.169，P=0.023＜0.05），見表1。治療4次后可見患者面部紅斑、毛孔、膚質(zhì)等有所改善，見圖1。

圖1 典型病例治療前后（治療組）

表1 兩組療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療前后VISIA指標(biāo)比較

2.2.1 組間差異：治療后，治療組紫外線色斑較對(duì)照組改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.420，P=0.022＜0.05），余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 組間治療前后VISIA指標(biāo)比較 （±s，分）

表2 組間治療前后VISIA指標(biāo)比較 （±s，分）

指標(biāo) 斑點(diǎn) 皺紋 紋理 毛孔 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 39.10±10.40 35.14±9.79 15.89±9.44 19.70±10.88 7.09±3.81 7.87±4.02 15.29±8.79 12.42±6.75對(duì)照組 44.97±10.02 39.81±11.38 22.54±9.61 23.44±8.35 8.38±4.34 8.72±3.88 18.54±9.92 16.72±7.58 t值 -1.567 -1.207 -1.908 -1.043 -0.864 -0.579 -0.953 -1.645 P值 0.128 0.238 0.067 0.306 0.395 0.567 0.349 0.111指標(biāo) 紫外線色斑 棕色斑 紅色區(qū) 紫質(zhì) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 21.02±7.07 17.50±5.93 51.36±8.04 49.84±8.40 44.63±6.41 43.25±8.65 5.52±2.76 3.81±2.21對(duì)照組 22.90±4.43 22.33±4.88 50.10±14.87 51.54±14.57 47.88±9.16 45.83±8.14 8.29±9.32 7.24±9.34 t值 -0.888 -2.420 0.294 -0.398 -1.110 -0.838 -1.073 -1.427 P值 0.383 0.022 0.771 0.694 0.278 0.409 0.300 0.165

2.2.2 組內(nèi)差異：對(duì)照組的斑點(diǎn)改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.168，P=0.003），余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組的斑點(diǎn)（t=3.124，P=0.007）、皺紋（t=-4.448，P=0.000）、毛孔（t=3.694，P=0.002）、紫外線色斑（t=2.728，P=0.016）、紫質(zhì)（t=3.768，P=0.002）等指標(biāo)均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 組內(nèi)治療前后VISIA指標(biāo)比較 （±s，分）

表3 組內(nèi)治療前后VISIA指標(biāo)比較 （±s，分）

2.3 患者疼痛評(píng)分：14例患者對(duì)疼痛的視覺模擬評(píng)分為2～4分，均為輕度，可耐受。

2.4 不良反應(yīng)：14例患者在治療后面部出現(xiàn)輕度紅斑，予以保濕防曬護(hù)理，均于治療后24 h內(nèi)消退。在所有治療患者中，未出現(xiàn)感染、色素沉著等副作用。有10例患者在治療期間出現(xiàn)口唇及皮膚干燥，但均在使用保濕霜及潤唇膏后緩解，有2例患者出現(xiàn)血尿酸輕度升高，但在減少異維A酸用量后均恢復(fù)正常，其余患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

尋常痤瘡的病因復(fù)雜，青春期女性為好發(fā)人群。痤瘡及其后遺癥可影響許多生活領(lǐng)域，導(dǎo)致社會(huì)功能障礙、精神問題和教育缺陷。與一般人群相比，抑郁癥等精神疾病在痤瘡患者中更為普遍[7-8]。針對(duì)痤瘡發(fā)病4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)異維A酸是目前唯一的口服藥物[9]。并且，最新的研究表明，經(jīng)過異維A酸治療的患者，在痤瘡減輕的同時(shí)，抑郁癥評(píng)分也有所降低[7,10]。因此，異維A酸已成為中重度痤瘡治療的一線推薦藥物[1]。微針作為治療痤瘡瘢痕的一種重要手段，產(chǎn)生穿透真皮的微孔，并且引發(fā)生長因子釋放，促使以I型膠原為主的膠原蛋白生成，利于皮膚修復(fù)[3]。類人膠原蛋白已廣泛應(yīng)用于激光術(shù)后修復(fù)、皮炎濕疹等相關(guān)治療，結(jié)合微針治療可以更好更快的促進(jìn)膠原生成，減輕并發(fā)癥，達(dá)到更好的臨床療效[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的有效率為78.57%，對(duì)照組的有效率為28.57%，治療組有效率更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在治療后，治療側(cè)斑點(diǎn)、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)等指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)（表3）；所有患者治療結(jié)束后即刻會(huì)有輕微紅斑，但均在24 h內(nèi)消退，未出現(xiàn)感染、色素沉著等不良反應(yīng)。以上結(jié)果證明口服小劑量異維A酸，聯(lián)合微針導(dǎo)入類人膠原蛋白治療尋常痤瘡，減輕痤瘡后紅斑及凹陷性瘢痕是安全有效的。

最新循證醫(yī)學(xué)研究表明，經(jīng)過微針治療后，痤瘡瘢痕的嚴(yán)重程度有所改善。當(dāng)與其他治療方法如自體富血小板血漿、化學(xué)換膚、填充劑或激光等治療相結(jié)合時(shí)，療效更佳[13]。Kim[14]等將54只小鼠分成三組：空白對(duì)照組，IPL治療組以及微針治療組。最后一次治療后4周，用卡尺和顯微鏡測量皮膚厚度，免疫印跡分析I型膠原，酶聯(lián)免疫吸附測定總膠原含量。研究結(jié)果表明微針比IPL更能增加膠原生成，提示微針相比IPL治療瘢痕更加有效。El-Domyati[3]等的研究顯示，微針治療可以很好的促進(jìn)膠原蛋白、成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、彈性蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白等生成，從而預(yù)防并改善瘢痕，改善膚質(zhì)。因此，考慮本研究取得較好的療效與微針增加膠原生成密切相關(guān)。并且本研究所用的類人膠原蛋白是一種利用基因工程合成的高分子材料，與人的膠原蛋白極其相似，它具有良好的生物相容性，易被皮膚吸收，修復(fù)斷裂的纖維框架，改善皮膚皺紋，恢復(fù)彈性，可在微針治療基礎(chǔ)上更快地促進(jìn)膠原發(fā)揮作用，修復(fù)皮膚。研究還表明微針治療效果與瘢痕的類型及嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。在碾壓樣和廂車樣瘢痕中有良好甚至非常好的療效，而冰錐型瘢痕僅顯示中度改善，一些深度萎縮性瘢痕對(duì)治療反應(yīng)不佳。這提示在進(jìn)行微針治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者瘢痕類型來進(jìn)行選擇，以達(dá)到更為滿意的臨床療效。

綜上所述，在服用小劑量異維A酸的尋常痤瘡患者中，進(jìn)行微針導(dǎo)入類人膠原蛋白治療是安全且有效的，尤其是在痤瘡瘢痕及紅斑方面療效肯定。該治療方法安全性高，誤工期短，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究隨訪時(shí)間較短，后期筆者將使用不同規(guī)格的微針裝置對(duì)大樣本量患者進(jìn)行長期隨訪研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證在口服小劑量異維A酸的患者中，使用微針導(dǎo)入類人膠原蛋白治療痤瘡瘢痕的遠(yuǎn)期療效。