趙黎君，周 琴，鄒小梅

（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院燒傷與皮膚外科 陜西 西安 710032）

電燒傷是導(dǎo)致手指深度燒傷的常見原因，其損傷可達深筋膜。手是人類常用勞動器官，各種動作都需要各手指間的相互協(xié)調(diào)完成。手掌側(cè)皮膚在感覺及拿捏物體等精細動作中具有重要作用，而手背皮膚則在手指屈伸中具有主要作用，而手部電燒傷后，不僅存在皮膚及軟組織損傷，同時還伴有肌腱、神經(jīng)等重要組織器官的壞死等，因此，對于手部深度燒傷患者的治療，不僅需要修復(fù)其創(chuàng)面，還應(yīng)注重手部外觀及功能的恢復(fù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步與發(fā)展，以及人們對手部燒傷術(shù)后功能、外觀的注重，皮瓣移植不再單純以皮瓣成活、創(chuàng)面修復(fù)為目的，更注重術(shù)后生活質(zhì)量變化情況[1]。而如何采用理想的皮瓣修復(fù)手部深度燒傷創(chuàng)面是臨床工作中富有挑戰(zhàn)性的問題。鼠神經(jīng)生長因子具有促進神經(jīng)元的分化、增殖、再生等多個環(huán)節(jié)，對神經(jīng)損傷具有一定的恢復(fù)作用[2]?；诖?，本次研究觀察鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合腹部超薄皮瓣修復(fù)手部深度電燒傷創(chuàng)面的臨床效果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年2月-2020年2月筆者醫(yī)院收治的116例單純手部深度電燒傷患者作為觀察對象，根據(jù)非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則將其分為觀察組（n=61）與對照組（n=55）。兩組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

1.2 納入標準：①手部深Ⅱ度、Ⅲ度電燒傷者；②年齡≥20歲；③需行植皮手術(shù)治療；④燒傷后48 h內(nèi)治療者；⑤對本次研究知情，且簽字同意。

1.3 排除標準：①具有心、肝、腎等器官功能障礙或影響病情基礎(chǔ)疾病者；②有傳染性或感染性疾病者；③患有免疫功能缺陷者；④未完成全部治療者。

1.4 治療方法：入院后，所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，給予常規(guī)抗感染治療，并進行創(chuàng)面清理及營養(yǎng)支持等對癥處理。

對照組給予腹部超薄皮瓣修復(fù)術(shù)：患者全身麻醉后取仰臥位，對肉眼可見的所有壞死、變形組織清除后進行完全止血，根據(jù)患者清創(chuàng)后創(chuàng)面面積及患者術(shù)后同側(cè)手臂擺放的舒適程度設(shè)計腹部隨意型皮瓣，沿設(shè)計線依次切開皮膚表層、淺筋膜，在真皮下保留3～5 mm脂肪層，掀起皮瓣，用組織剪修剪脂肪層，僅留皮下薄層脂肪顆粒，可見真皮下血管網(wǎng)，超薄皮瓣修剪完成后轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后用手術(shù)貼膜或繃帶將上肢進行貼胸包扎，無須石膏固定。皮瓣蒂部覆蓋單層凡士林油紗行半暴露處。術(shù)后1周首次換藥，及時清除薄紗下積液，直至創(chuàng)面愈合，同期根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)進行血運訓(xùn)練。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用注射用鼠神經(jīng)生長因子（廈門北大之路生物工程有限公司，規(guī)格18μg，國藥準字S20060052）肌內(nèi)注射，18微克/次，1次/天，共治療2個月。

1.5 觀察指標：比較兩組患者創(chuàng)面修復(fù)情況（皮瓣融合時間、皮瓣成活率及創(chuàng)面愈合時間），比較治療前、治療后2個月兩組患者神經(jīng)功能評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異，比較兩組患者術(shù)后半年手功能（手部整體功能、掌指關(guān)節(jié)及近位指關(guān)節(jié)活動度）及生活質(zhì)量水平情況。

皮瓣成活率=植皮愈合面積/總植皮面積×100%。神經(jīng)功能根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal cord injury association，ASIA）評分標準[3]進行評估，其中針刺覺和輕觸覺最高分各為112分，運動檢查最高分為100分。采用NeuroEXamM-800C型肌電圖儀檢測兩組患者治療前后感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，以燒傷處為中心，選擇離中心10 cm內(nèi)的神經(jīng)進行檢查。采用上肢功能測試（Upper extremity function test，UEFT）[4]評估手部整體功能，分為6個等級，級別越高，手部功能恢復(fù)越好。采用BSHS-A[5]評估患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體、心理、社會及一般健康狀況4個領(lǐng)域。量表條目得分由低到高分別為0～4分，各領(lǐng)域初始得分為該領(lǐng)域所有條目得分總和，得分越高代表生活質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面修復(fù)情況比較：兩組皮瓣融合時間、皮瓣成活率及創(chuàng)面愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2，觀察組典型病例見圖1。

表2 兩組創(chuàng)面修復(fù)情況比較 （例，±s）

表2 兩組創(chuàng)面修復(fù)情況比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 皮瓣融合時間/d 皮瓣成活率/% 創(chuàng)面愈合時間/d觀察組 61 11.56±2.13 75.69±5.57 28.65±8.33對照組 55 12.36±2.43 77.14±5.89 27.78±8.59 t值 1.889 1.362 0.553 P值 0.061 0.176 0.581

圖1 觀察組典型病例治療前后

2.2 兩組神經(jīng)功能比較：治療后2個月，兩組針刺覺、輕觸覺及運動評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較 （±s，分）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 針刺覺 輕觸覺 運動觀察組 61 治療前 56.61±5.33 57.75±5.52 40.32±4.69 治療2個月后 95.32±6.67*# 95.49±7.51*# 90.18±10.52*#對照組 55 治療前 57.13±5.52 56.69±5.73 40.67±5.11 治療2個月后 87.95±6.72* 87.83±8.14* 83.62±10.31*

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較：治療后2個月，兩組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均明顯加快，且觀察組快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （±s，m/s）

表4 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （±s，m/s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 感覺神經(jīng) 運動神經(jīng)觀察組 61 治療前 27.89±6.62 31.52±6.58 治療2個月后 39.86±7.78*# 61.42±7.78*#對照組 55 治療前 27.68±6.54 31.69±6.67 治療2個月后 33.59±6.73* 51.35±8.11*

2.4 兩組手功能比較：治療后6個月，觀察組手部整體功能優(yōu)于對照組，掌指關(guān)節(jié)及近位指關(guān)節(jié)活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手功能比較 （±s）

表5 兩組手功能比較 （±s）

組別 例數(shù) 手部整體功能/級 掌指關(guān)節(jié)活動度/°近位指關(guān)節(jié)活動度/°觀察組 61 3.31±0.32 79.23±10.52 92.68±15.53對照組 55 2.15±0.43 65.59±9.88 83.59±14.47 t值 15.685 7.176 3.362 P值 0.000 0.000 0.001

2.5 兩組生活質(zhì)量比較：治療后6個月，觀察組BSHS-A評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表6 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會關(guān)系 一般健康狀況觀察組 61 26.53±5.59 48.46±7.11 61.42±6.54 38.92±5.33對照組 55 21.39±5.31 42.34±6.98 53.52±5.79 33.45±5.58 t值 5.064 4.669 6.857 5.398 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

高壓電導(dǎo)致的手部損傷往往需要截指或截肢，可保留手指的深度燒傷創(chuàng)面散在，且其創(chuàng)面可能出現(xiàn)肌腱、指骨、組織外露等，因此需要采用皮瓣及時修復(fù)[6]。但是手是人體主要的勞動器官，各種勞動均需要手指間的緊密配合。因此在修復(fù)創(chuàng)面的同時還需注重其神經(jīng)功能的恢復(fù)。

研究顯示，以下腹部作為皮瓣供應(yīng)區(qū)，具有瘢痕隱蔽，膚質(zhì)良好、供瓣區(qū)可拉攏及縫合等優(yōu)點，且修復(fù)的患指外形良好，在遠端皮瓣移植中具有十分重要的地位[7]。可能是超薄皮瓣厚度較傳統(tǒng)皮瓣明顯減少，可降低血供負荷，加速血管化，且外形美觀，能保留手指長度，并避免皮瓣修復(fù)術(shù)的臃腫[8]。鼠神經(jīng)因子是神經(jīng)系統(tǒng)重要的生物活性蛋白之一，可促進神經(jīng)元的分化、增殖等，調(diào)控神經(jīng)細胞遞質(zhì)，促進神經(jīng)損傷的修復(fù)。本次研究中，兩組患者創(chuàng)面修復(fù)情況比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示鼠神經(jīng)生長因子對創(chuàng)面修復(fù)無明顯效果。

神經(jīng)損傷是多數(shù)燒傷患者出現(xiàn)的臨床癥狀，可影響患者預(yù)后。而神經(jīng)的修復(fù)與再生是一個十分復(fù)雜的過程，其結(jié)果與神經(jīng)損傷程度及治療方法密切相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者神經(jīng)功能優(yōu)于對照組，神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對照組。分析原因可能是鼠神經(jīng)細胞因子具有以下作用：①能抑制神經(jīng)細胞的凋亡，拮抗神經(jīng)毒性，并可持久保護受損神經(jīng)元；②可穩(wěn)定細胞內(nèi)鈣離子水平，減少缺血對細胞產(chǎn)生的影響。另外，左飛[9]在鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)治療電燒傷創(chuàng)面一文中也指出，鼠神經(jīng)生長因子可有效修復(fù)患者神經(jīng)損傷。

由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且深度燒傷又可損害血管、神經(jīng)、肌腱等組織器官，導(dǎo)致燒傷后極易發(fā)生手部功能障礙。有學者認為，手部深度燒傷患者恢復(fù)期出現(xiàn)，瘢痕攣縮、畸形和功能障礙等原因可能與其未盡早進行手術(shù)治療，或手術(shù)范圍小、植皮片太厚以及未進行系統(tǒng)功能鍛煉有關(guān)[10]。皮瓣修復(fù)術(shù)雖然能有效修復(fù)損傷部位，但由于吻合不完全、血供不良等原因，容易導(dǎo)致微循環(huán)中性粒細胞黏附和血管痙攣，促使微血管形成血栓等，影響神經(jīng)功能的再生和修復(fù)，最終影響患者手部功能[11]。本次研究結(jié)果顯示，治療后半年，觀察組患者手部功能優(yōu)于對照組。提示鼠神經(jīng)生長因子可有效促進患者手部功能恢復(fù)。分析原因為鼠神經(jīng)生長因子能改善血供，刺激神經(jīng)，促進手部功能的恢復(fù)。而且通過局部注射方式給藥，能促使藥物濃度集中于創(chuàng)面部位，進一步加深對神經(jīng)的刺激作用。另外，結(jié)合腹部薄皮瓣修復(fù)術(shù)能降低血供負荷，加速血管化。本次研究還對比兩組患者生活質(zhì)量，觀察組患者BSHS-A評分高于對照組，提示良好的神經(jīng)傳導(dǎo)速速及功能，對于生活質(zhì)量的提高有重要作用。

綜上所述，鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合腹部超薄皮瓣修復(fù)手部深度電燒傷創(chuàng)面效果良好，可改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)功能，促進手功能的恢復(fù)，并能提高患者生活質(zhì)量。