劉 君，王 秀，趙 燕，朱 玥

（四川綿陽四0四醫(yī)院乳腺外科 四川 綿陽 621000）

乳腺癌是臨床常見女性惡性腫瘤，40～50歲為發(fā)病高峰，是女性常見腫瘤中的第二位，其病死率及復(fù)發(fā)率均較高[1]。手術(shù)治療是早期乳腺癌患者的首選治療方式，且隨著外科技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的治療模式逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，由既往的“最大可耐受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚∮行е委煛?，即從以所有的治療手段來挽救患者生命轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少過度治療和不確實(shí)的盲目治療，做到對患者傷害最小的有效治療[2]。臨床認(rèn)為，改良根治術(shù)是治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的最佳術(shù)式，其具備術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率低的特點(diǎn)，且手術(shù)安全性較好，但對患者乳房美觀影響極大，患者術(shù)后無法維持乳房的正常形態(tài)[3]。近年來，整形保乳術(shù)是在乳腺癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上利用整形外科技術(shù)對非癌腺體組織進(jìn)行重塑或重排，盡可能兼顧切緣陰性及術(shù)后乳房美觀的技術(shù)，其達(dá)到與全乳房切除相同的治療效果的基礎(chǔ)上具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，且能保留患者乳房的正常外觀，患者更易接受[4]。本文旨在探究整形保乳術(shù)與改良根治術(shù)在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2017年1月-2020年1月于筆者醫(yī)院實(shí)施整形保乳術(shù)的64例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者臨床資料，設(shè)為研究組；再選擇同期來筆者醫(yī)院行改良根治術(shù)的63例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者設(shè)為對照組。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較 [±s，例(%)]

表1 兩組臨床資料比較 [±s，例(%)]

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超檢查顯示腫物形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，血流比較豐富，腫物縱橫比＞1、或者合并細(xì)點(diǎn)狀鈣化，鉬靶檢查顯示腫瘤邊緣不清楚、有毛刺、沒有完整的包膜、腫瘤有不同程度的鈣化、質(zhì)地不均勻、質(zhì)地比較堅(jiān)硬，病理組織切片符合Ⅰ～Ⅱ期原發(fā)性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②年齡＞18歲；③女性患者；④單發(fā)病灶者；⑤充分知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合改良根治術(shù)、整形保乳術(shù)適應(yīng)證者；②男性患者；③合并其他乳腺疾病者；④臨床資料缺失者；⑤術(shù)中改變手術(shù)方式者；⑥術(shù)前乳房畸形者；⑦合并其他惡性腫瘤者；⑧妊娠期或哺乳期者；⑨合并精神疾病或存在意識(shí)障礙者；⑩合并肝腎等重要臟器病變者。

1.4 方法：患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查及宣教，術(shù)前禁食水12 h，術(shù)前1 d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，包括刮除患者胸部、腋窩、背部毛發(fā)。術(shù)中予以常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后根據(jù)患者情況指導(dǎo)進(jìn)行患肢活動(dòng)。

1.4.1 整形保乳術(shù)：醫(yī)師根據(jù)患者腫瘤大小、部位、乳房大小等情況進(jìn)行考慮，選擇合適的手術(shù)方式及切口，大多數(shù)患者選擇弧形切口、網(wǎng)球拍狀切口、雙環(huán)切口，對于乳房較大且下垂明顯的患者選擇T形切口或垂直切口。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，行全身麻醉，切開患者皮膚及皮下組織后，向四周游離乳腺組織，在患者乳腺原發(fā)灶處進(jìn)行切除，切除范圍包括腫瘤及其周圍一定范圍乳腺組織，病灶切除后清掃乳房周圍淋巴結(jié)。術(shù)中冰凍確認(rèn)手術(shù)切緣陰性后，通過腫瘤整形技術(shù)修復(fù)患者乳腺缺損，包括進(jìn)行乳腺組織填充、非乳腺組織填充，塑形后觀察患者雙側(cè)乳頭、乳暈是否對稱，若存在偏移則再次進(jìn)行調(diào)整。腫瘤原發(fā)灶切除后小或中等量腺體缺失的患者，利用周圍腺體、皮膚腺體瓣移位并轉(zhuǎn)移到切除后的缺損區(qū)；乳房體積相對較小而切除組織量較大的患者，自遠(yuǎn)處獲得自體組織移植到切除后的缺損區(qū)，修復(fù)切除的乳腺組織缺損。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)引流。

1.4.2 改良根治術(shù)：手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，行全身麻醉，根據(jù)患者病情及乳房形態(tài)，設(shè)計(jì)包括乳頭乳暈復(fù)合體在內(nèi)的橫梭形切口，保留患者胸大肌、胸小肌?；颊呗樽砗蠡紓?cè)背部墊枕，患側(cè)上肢抬高45°，外展90°，充分暴露腋窩，取梭形切口，在患者淺筋膜淺面分離皮瓣，游離范圍控制在鎖骨下緣、腹直肌上緣、胸骨外側(cè)緣、背闊肌前緣之間，達(dá)到游離范圍后，將乳腺從患者胸大肌淺面游離，再切斷腹直肌前鞘，向外切除患者乳腺及胸大肌筋膜，常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)至Ⅱ級水平，腋窩淋巴結(jié)清掃完成后，在腋窩及胸骨旁各放置1根引流管。

1.4.3 術(shù)后處理：兩組患者手術(shù)結(jié)束后常規(guī)檢測生命體征，保持呼吸道通暢，由護(hù)理人員協(xié)助患者翻身，常規(guī)運(yùn)用抗生素防止感染。術(shù)后均根據(jù)具體病情選擇合適的化療方案及放療方案進(jìn)行輔助治療。囑患者定期復(fù)查。

1.5 評估標(biāo)準(zhǔn)及方法

1.5.1 乳房美學(xué)效果評估標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者皮膚正常，患側(cè)乳房術(shù)后與健側(cè)乳房手感無差別，乳房外形正常且對稱，兩側(cè)乳頭水平高低差距＜2 cm為優(yōu)良；患者皮膚顏色變淺或色澤發(fā)亮，患側(cè)乳房術(shù)后與健側(cè)乳房手感相比略差，術(shù)后乳房基本對稱或略小于健側(cè)，兩側(cè)乳頭水平高低差距2～3 cm為一般；患者皮膚增厚、呈橡皮樣、粗糙，患側(cè)乳房術(shù)后觸之手感差，明顯小于健側(cè)，且兩側(cè)乳頭水平高低差距＞3 cm為差。優(yōu)良率=（優(yōu)良+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 BREAST-Q評估標(biāo)準(zhǔn)：BREAST-Q[7]選用乳房全切術(shù)、保留乳房手術(shù)中的生活質(zhì)量模塊，生活質(zhì)量模塊涵蓋軀體健康、社會(huì)心理健康、性健康3個(gè)維度，分別含有10、10、6個(gè)條目，患者評分后轉(zhuǎn)化為0～100分。

1.6 觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間）、術(shù)后6個(gè)月時(shí)乳房美學(xué)效果和術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)BREAST-Q評分，及術(shù)后1年根治效果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 19.0，部分一般資料、乳房美學(xué)效果、根治效果以百分率（%）表示，對于計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)，手術(shù)情況、BREAST-Q評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較：研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月乳房美學(xué)效果比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組乳房美學(xué)效果總體差異顯著，研究組優(yōu)良率顯著高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3、圖1～2。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月乳房美學(xué)效果比較 [例(%)]

圖1 研究組典型病例手術(shù)前后比較

圖2 對照組典型病例術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位觀

2.3 兩組手術(shù)前后BREAST-Q評分比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組BREAST-Q評分中軀體健康、社會(huì)心理健康、性健康評分均較術(shù)前下降，但研究組高于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后BREAST-Q評分比較 （±s，分）

表4 兩組手術(shù)前后BREAST-Q評分比較 （±s，分）

2.4 兩組術(shù)后1年根治效果比較：術(shù)后1年，兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后1年根治效果比較 [例(%)]

3 討論

乳腺癌對女性患者威脅較大，但乳腺癌手術(shù)造成的患者乳房缺失及胸壁損毀會(huì)導(dǎo)致患者生理、心理及其他方面受影響[8]。既往臨床使用的改良根治術(shù)是治療早期乳腺癌患者的主要手段，其療效已得到臨床廣泛認(rèn)可。有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)改良根治術(shù)由于其切除范圍較大，患者術(shù)后乳房殘缺，對年輕女性而言，更易產(chǎn)生焦慮、自卑感[9]。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、改善，保乳手術(shù)現(xiàn)如今已成為治療早期乳腺癌的有效治療方法之一。有學(xué)者在常規(guī)保乳手術(shù)的基礎(chǔ)上引入整形外科技術(shù)，患者乳房美觀程度得到有效提升[10]。

從兩組患者手術(shù)情況來看，本研究結(jié)果說明使用整形保乳術(shù)對Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)影響不顯著。其原因可能在于：①整形保乳術(shù)在常規(guī)保乳術(shù)基礎(chǔ)上增加了乳房形態(tài)修整這一步驟，故會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)間延長；②整形保乳術(shù)不會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)創(chuàng)傷增加，且能有效保證患者乳房完整性，有利于引流量降低，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)；③改良根治術(shù)切除面積較大，對患者術(shù)后創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后需更長時(shí)間康復(fù)。此前有學(xué)者研究認(rèn)為[11]，整形保乳術(shù)手術(shù)時(shí)間更長，但患者術(shù)后住院時(shí)間更短。另一方面，術(shù)后6個(gè)月研究組乳房美學(xué)效果優(yōu)于對照組，說明整形保乳術(shù)有利于提升患者乳房美學(xué)效果，究其原因可能與整形保乳術(shù)可完整保留患者乳房外形，整形外科技術(shù)在患者局部切除乳腺后，利用乳腺組織瓣旋轉(zhuǎn)、移位等方法修補(bǔ)缺損，有效避免了術(shù)后乳房外觀不對稱等問題，有利于維持乳房美觀[12]；而改良根治術(shù)直接切除患側(cè)整個(gè)乳房組織，嚴(yán)重影響美觀。此前研究認(rèn)為[13]，整形保乳術(shù)能滿足早期乳腺癌患者對乳房的美觀需求。

BREAST-Q評分是一種從患者自身角度出發(fā)，對接受的外科治療手段進(jìn)行評估的量表[14]。從兩組術(shù)前、術(shù)后BREAST-Q評分來看，研究組患者生活質(zhì)量受手術(shù)影響更小。究其原因可能在于：整形保乳術(shù)在進(jìn)行手術(shù)切除的同時(shí)對患者保留的乳房進(jìn)行整形修復(fù)，有效避免了患者心理及生理的進(jìn)一步創(chuàng)傷，而實(shí)施改良根治術(shù)對患者性健康影響較大。另一方面，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年兩組患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率差異均不顯著，說明整形保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者根治效果相近，其原因可能在于整形保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者均能有效切除患者病灶有關(guān)。此前陳龐洲等[15]學(xué)者研究證實(shí)，保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者效果相近。此外，在進(jìn)行整形保乳術(shù)時(shí)，術(shù)中可選擇電凝刀游離皮瓣，可有效止血，但在使用時(shí)應(yīng)注意功率，同時(shí)注意皮瓣厚度，避免皮瓣壞死。

綜上所述，整形保乳術(shù)會(huì)導(dǎo)致Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的手術(shù)時(shí)間延長，但對患者術(shù)后恢復(fù)更有利，且更有利于患者保持乳房美學(xué)效果，減少因手術(shù)造成的BREAST-Q評分降低，且整形保乳術(shù)與改良根治術(shù)根治效果相近。