張榮榮

（東平縣人民醫(yī)院核醫(yī)學科，山東泰安 271500）

甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）是由過量甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為突眼、心悸、多汗、易怒、食欲下降等，因機體代謝亢進及交感神經(jīng)興奮可誘發(fā)全身多系統(tǒng)損害，在我國的發(fā)病率約為1.2%[1]。如果治療不及時，會導致患者出現(xiàn)代謝亢進、興奮性增強等問題，進一步導致肝腎損傷，對患者的生命造成威脅。在該病的臨床治療中，一般是通過抗甲狀腺藥物、碘131（131I）放射療法及手術(shù)療法等實施治療。其中，外科手術(shù)治療存在較大的創(chuàng)傷性，而抗甲狀腺藥物是臨床首選治療方案，其中以甲巰咪唑較為常見。該藥可有效減少甲狀腺激素的合成分泌，有效控制癥狀，但長期的實踐發(fā)現(xiàn)停藥后易復發(fā)，導致患者的臨床依從性減弱；碘化物療效確切，且起效快、不良反應少，但長期治療可引起甲狀腺功能減退[2]。隨著臨床研究的不斷深入，抗甲狀腺藥物聯(lián)合碘化物治療的方案成為臨床工作者關(guān)注的熱點。鑒于此，本研究將甲巰咪唑與131I聯(lián)合應用于甲亢的治療，旨在探索一種更為安全有效的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月東平縣人民醫(yī)院收治的102例甲狀腺功能亢進患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為參照組（51例，予甲巰咪唑治療）和治療組（51例，予甲巰咪唑聯(lián)合131I治療）。參照組患者中男性29例，女性22例；年齡20～51歲，平均年齡（33.56±2.77）歲；病程1～3年，平均病程（1.46±0.29）年。治療組患者中男性28例，女性23例；年齡18～53歲，平均年齡（35.11±1.44）歲；病程1～2年，平均病程（1.02±0.29）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東平縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進癥》[3]中甲亢的診斷標準；②年齡≥18周歲；③無藥物過敏史；④初發(fā)患者，首次接受相關(guān)治療；⑤臨床依從性較強。排除標準：①就診前有糖皮質(zhì)激素、鈣劑、維生素D等用藥史；②復發(fā)性甲亢；③肝腎功能不全者；④骨、膠原代謝異常；⑤合并腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他全身性疾病；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦合并甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等其他甲狀腺疾??；⑧心肺功能不全者。

1.2 治療方法 102例患者均接受一般治療，包括充分休息、補充維生素、鈣劑、營養(yǎng)支持等。參照組患者予甲巰咪唑片（北京市燕京藥業(yè)，國藥準字H11020440，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，起始劑量10 mg/次，3次/d。用藥期間每隔15 d復查1次血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能，根據(jù)患者的激素下降水平及癥狀控制情況適當調(diào)整用藥方案，共分為維持期、減藥期、癥狀控制期3期。維持期：待患者病情穩(wěn)定后，維持5～10 mg/d，每2～4個月復查1次；減藥期、癥狀控制期：用藥劑量2.5～5 mg/d，每月復查1次。待甲狀腺功能恢復正常后停藥，停藥后3～6個月復查1次。療程為1年。治療組患者在參照組的基礎(chǔ)上同時予小劑量131I（原子高科股份有限公司，國藥準字H10960248，規(guī)格：1850 MBq）空腹口服，治療前對患者進行甲狀腺觸診、B超、放射性核素、甲狀腺攝碘率測定等檢查，計算甲狀腺質(zhì)量。根據(jù)甲狀腺質(zhì)量計算攝碘量：131I治療劑量=甲狀腺每克組織實際131I攝取計劃量（2.59～3.70 MBq）×甲狀腺總質(zhì)量/甲狀腺最高攝碘量×100%。兩組患者均治療1年。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者甲狀腺功能。于治療前（首次就診時）、治療后（治療1年后）采集患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機（浙江三聯(lián)環(huán)保科技股份有限公司，型號：Avanti-J26S）以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清。采用全自動生化分析儀（日立，型號：7180型）及上海研生化試劑公司提供的電化學發(fā)光法試劑盒測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。②比較兩組患者骨代謝指標。取上述血清以酶聯(lián)免疫吸附法測定骨鈣素（BGP）、以磷鉬酸鹽法測定堿性磷酸酶（ALP）水平。③比較兩組患者不良反應發(fā)生率。不良反應包括皮疹、肝功能異常、胃腸道反應、白細胞減少、甲狀腺功能減退等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺功能比較 治療前，兩組患者血清FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清FT3、FT4水平均低于治療前，且治療組低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者甲狀腺功能比較（pmol/L，x）

2.2 兩組患者骨代謝指標比較 治療前，兩組患者血清BGP、ALP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清BGP、ALP水平均低于治療前，且治療組低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標比較（x）

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

甲亢是常見的高代謝內(nèi)分泌疾病，具有治療周期長、難治愈、復發(fā)率高等特征[4]，可由多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫、彌漫性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能性腺瘤分泌過量的甲狀腺激素所致，并導致神經(jīng)、循環(huán)、中樞、消化等各系統(tǒng)功能亢進，引發(fā)一系列的疾病。過度分泌甲狀腺激素是導致甲亢發(fā)生的一個關(guān)鍵誘因，大量激素的出現(xiàn)會導致體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)受損。甲亢會對人們的身體健康造成威脅，故尋找積極有效的治療方法尤為重要，這也是當前臨床研究的一個熱門話題。

甲亢患者臨床常見的治療方法有藥物治療及手術(shù)治療，但手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥風險高，故在臨床上的應用是有限的，對此以藥物治療為主[5]。甲巰咪唑是常見的咪唑類抗甲狀腺藥物，可抑制碘的氧化，降低甲狀腺過氧化物水平，減少活性碘含量及甲狀腺細胞酪氨酸耦聯(lián)，從而減少FT3、FT4的合成，促進病理狀態(tài)下下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)的修復，進一步減輕患者的臨床癥狀[6]。但長期服用甲巰咪唑可引起肝腎功能的損害，且停藥后復發(fā)率高，相關(guān)資料表明，經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后1年內(nèi)的復發(fā)率高達35%～50%[7]。并且在131I的衰減階段中，也通常會對釋放β射線等造成強烈的輻射，其必然會對甲狀腺素的合成與分泌等造成一定的干擾，因此，還需尋找其他安全有效的治療方案。所以，關(guān)于這一類疾病的臨床治療來說，必須要尋找一個更加高效且安全的應用藥物。通過長期的臨床觀察來看，大部分患者希望在選擇藥物治療的過程中，能夠降低疾病的復發(fā)率和不良反應發(fā)生率等。因此，在甲亢疾病治療的過程中，大部分患者傾向于選擇碘劑，其臨床效果顯著、快捷等，能夠在短時間內(nèi)對患者的病情進行有效控制，所以深受廣大患者的歡迎與支持。131I一般能夠通過甲狀腺攝取碘的生理性能，促使甲狀腺濾泡等受損，由此能夠有效地遏制甲狀腺激素的釋放與合成，這對于增強臨床治療效果等發(fā)揮著非常重要的作用。

甲狀腺細胞對131I的親和力較強，服用碘化物后甲狀腺細胞可吸收大量的131I。在131I的衰減過程中，會產(chǎn)生大量的β射線，可選擇性作用于腺泡上皮細胞而破壞其結(jié)構(gòu)，控制甲狀腺組織的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，同時不會對周圍組織產(chǎn)生影響，復發(fā)率較低[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清FT3、FT4水平均低于治療前，且治療組低于參照組，說明聯(lián)合治療可發(fā)揮更強調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平的效果。聯(lián)合治療時，甲巰咪唑抑制甲狀腺激素的合成，131I抑制腺體的合成，從不同的作用途徑發(fā)揮療效，從而產(chǎn)生協(xié)同作用，強化治療效果。隨著進一步的研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平與骨骼的生長發(fā)育有關(guān)，適量的甲狀腺激素可促進骨吸收，增加骨密度，而過量的甲狀腺激素則會導致骨量流失、礦物質(zhì)代謝異常，影響骨代謝[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清BGP、ALP水平均低于治療前，且治療組低于參照組，說明聯(lián)合治療通過調(diào)節(jié)激素的水平，可改善骨代謝情況，且可進一步強化治療效果，調(diào)節(jié)體內(nèi)的激素水平，并改善骨代謝[10]。這提示將以上兩個藥物聯(lián)合應用治療效果顯著，或許是由于131I親和甲狀腺細胞的能力非常強，在其攝入體內(nèi)之后，能夠聚集在甲狀腺細胞四周，導致其腺泡上皮的合成受損，進一步遏制甲狀腺激素的分泌。

在安全性方面，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)合治療不會提升不良反應的發(fā)生率，安全性良好。但鑒于本研究為小樣本試驗，且缺乏對復發(fā)情況的觀察，研究結(jié)果存在局限性。因此，今后還需進一步進行大規(guī)模的臨床試驗，并增加對復發(fā)率的統(tǒng)計，深入揭示聯(lián)合治療的優(yōu)勢。

綜上所述，甲巰咪唑可調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，131I可抑制甲狀腺體的合成，聯(lián)合治療時可產(chǎn)生協(xié)同作用，發(fā)揮更為顯著的調(diào)節(jié)激素水平、改善骨代謝指標的作用，同時不會增加不良反應的發(fā)生率，安全性良好，可用于甲亢的治療。