劉冬煦

(蘇州大學體育學院 江蘇蘇州 215021)

網(wǎng)球肘，又稱肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），是肘關節(jié)常見的疾病之一，由于在剛發(fā)現(xiàn)時最常出現(xiàn)于網(wǎng)球運動員身上，最終在19世紀末期被命名為“網(wǎng)球肘”。其主要表現(xiàn)為肘關節(jié)外上方的自主活動疼痛，有時會產(chǎn)生放射性疼痛，肱骨外上髁處有局部壓痛點，在進行腕關節(jié)背伸小臂旋轉(zhuǎn)時，疼痛會有所加劇，部分患者的疼痛癥狀會受陰雨天氣的影響，握力減弱明顯。除此之外，癥狀嚴重程度不同的患者，其病理表現(xiàn)也有不同，輕癥患者癥狀間歇性發(fā)生，可自行痊愈，重癥患者則會反復發(fā)作，并伴有持續(xù)性疼痛。

1 網(wǎng)球肘的損傷機制

1.1 相關解剖基礎

肘關節(jié)位于上臂與小臂交界處，是由肱骨遠端、尺橈骨近端與周圍韌帶形成的復合關節(jié)，位于肱骨外上髁的橈側(cè)腕長伸?。‥xtensor Carpi Radialis Longus，ECRL）、橈側(cè)腕短伸?。‥xtensor Carpi Radialis Brevis，ECRB）和指總伸?。‥xtensor Digitorum Communis，EDC）等共同組成伸肌總腱起點。目前，ECRB 被認為是網(wǎng)球肘疼痛發(fā)生的主要源頭。

1.2 損傷機制

肱骨外上髁炎是一種典型的由肌肉過勞引起的肌腱退行性變性疾病。患者在日常的勞動與工作中頻繁拉扯肌腱，長時間的重負荷會使肌腱產(chǎn)生一些微小的撕裂傷，當損傷累積到一定程度就導致肌腱變性，嚴重時還會發(fā)生肘關節(jié)神經(jīng)肌肉的病變，致使癥狀的產(chǎn)生。這被認為是目前網(wǎng)球肘產(chǎn)生的最主要原因。

2 中醫(yī)治療網(wǎng)球肘的方法

在網(wǎng)球肘患者癥狀較輕時，大多數(shù)患者傾向于保守治療，中醫(yī)治療因其治療方式溫和、治愈率在早期網(wǎng)球肘患者中表現(xiàn)突出，在早期臨床治療中優(yōu)勢明顯，常見的治療方法有手法治療、針灸治療等。

2.1 手法治療

中醫(yī)學認為，網(wǎng)球肘的筋骨失衡是由于慢性勞損的累積導致的，長時間的慢性勞損導致肌肉高度緊張，而推拿可對肌肉筋膜進行合理放松，在常規(guī)治療中輔以推拿手法治療，可更好地緩解患者病痛，針對患者具體的病情，要選擇不同的推拿按摩手法進行治療。張清采用拔戳揉捻法對網(wǎng)球肘的粘連處進行了松解與疏通，其療效較為明顯，但關節(jié)韌帶處的壓痛并沒有得到很好的緩解。劉德江等人對四步按摩法（上肢搓法、局部按揉、循筋按揉彈撥法、運腕肘關節(jié)法）與沖擊波治療進行了對照實驗，結(jié)果顯示，手法與溫針治療相結(jié)合，可同時發(fā)揮兩項治療方法的長處，能更好地疏通筋骨、減輕炎癥。手法按摩治療可對患者肘關節(jié)局部起到活血化瘀、通絡止痛的功效，由于該療法安全且便于操作，也成為中醫(yī)治療方法中普及率較高的治療方法，在學校、運動隊、社區(qū)等地方均有普及，且常與紅外線輔助治療相結(jié)合，療效更佳。

2.2 針灸治療

針灸治療作為中醫(yī)常用的治療方法，也大量應用于網(wǎng)球肘的治療中，不同的施針方法對網(wǎng)球肘也會產(chǎn)生不同的療效。

2.2.1 毫針刺法

毫針刺法治療時多選取肘部和小臂的穴位進行針灸治療，以達到調(diào)節(jié)氣血、散瘀止痛、疏通經(jīng)絡的療效。黃建峰對毫針刺法與傳統(tǒng)刺法的療效進行了比較分析，對兩組患者均進行為期1 周的治療。治療之后發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)療法，毫針刺法有著更高的治愈率。此外，該療法結(jié)合運動進行聯(lián)合治療，可使治療率進一步增加。莫紅春等人對患者采用同經(jīng)相應取穴針刺法進行治療，并輔以患肢肘部運動，治療結(jié)束后，所患網(wǎng)球肘的人群治愈有效率高達91.3%。

2.2.2 火針法

火針法是指將用火燒紅的特制金屬針刺入特定部位來治療疾病的方法，由于該法能夠通經(jīng)活絡、暖經(jīng)散寒，對網(wǎng)球肘患者的疼痛與關節(jié)功能療效非常明顯。胡秋蘭等人運用meta 分析，針對火針治療網(wǎng)球肘的安全性和有效性方面，對國內(nèi)外相關文獻進行了總結(jié)分析，結(jié)果顯示，不管是單獨療效，還是聯(lián)合治療，火針法都在治愈率及改善VAS 評分方面有更大的優(yōu)勢，并且在安全性方面也存在優(yōu)勢。

2.2.3 溫針灸

基礎飼糧為玉米-豆粕-稻殼型日糧，營養(yǎng)標準參照NRC（1994）及本教研室相關鵝營養(yǎng)學研究成果[6]，按照鵝的生長發(fā)育階段營養(yǎng)需要配制?；A日糧的原料組成及營養(yǎng)水平見表1。

溫針療法因具有驅(qū)散寒氣、疏通經(jīng)絡的作用，可迅速地減輕患者的癥狀。袁菱梅等人選取30 名網(wǎng)球肘患者，以阿是穴作為主穴，采用經(jīng)筋齊刺溫針治療，每日1 次，6 日為1 療程，每個療程之間留1 日進行休整，2個療程后治療有效率可達96.7%。但該針法作為獨立療法較火針法來說，療效較弱，治療有效率并不穩(wěn)定，所以在臨床治療方面多與其他方法進行聯(lián)合治療。陳雙平等人在對照組和治療組分別采用下內(nèi)熱針輔以加熱和鹽酸利多卡因、西藥醋酸曲安奈德混合進行封閉治療，其治療結(jié)果顯示，治療組有效率要優(yōu)于對照組，疼痛度也有明顯改善。吳良慈將溫針灸與痛點注射相結(jié)合，結(jié)果顯示，30 名網(wǎng)球肘患者治愈率達到100%。

2.2.4 浮針療法

浮針療法是采用浮針在較淺的皮下組織層進行掃散，該療法可減輕患者痛苦且適用范圍較廣。苑奇志等人采用浮針療法對網(wǎng)球肘患者進行治療，結(jié)果顯示有效率為92.3%，認為浮針治療法在減輕患者的痛苦與安全性方面都相較于其他方法更有優(yōu)勢，適合臨床推廣應用。浮針療法也是針灸獨立療法中療效較為突出的，作為輔助療法時，浮針療法也能發(fā)揮較大功效。羅鈺瑩等人認為，由于網(wǎng)球肘病痛范圍小且淺，浮針療法與電針相結(jié)合，可更好地松解結(jié)締組織與肌肉痙攣，達到更好的治療效果。

2.2.5 針刀療法

針刀屬于聯(lián)合治療的一種，是針灸與微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)合，相較于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)受環(huán)境和條件影響更低，由于其損傷小，療效快，對局部炎癥的緩和與粘連軟組織的松解可產(chǎn)生較好的療效，也是非手術(shù)治療中的較好選擇。朱天兵使用針刀療法對患者進行每周1次的治療，3個治療周期后的痊愈率高達80%。也有研究證明，相較于封閉治療，針刀可更好地改善相關關節(jié)的臨床癥狀。

由此可知，中醫(yī)療法多以保守療法為主，主要針對網(wǎng)球肘早期患者，以手法按摩與針灸見長，治療方法以無創(chuàng)或微創(chuàng)、安全性高為特點。近年來，它與現(xiàn)代治療手段相融合，進一步提高治愈率。

3 西醫(yī)治療網(wǎng)球肘方法

3.1 保守治療

3.1.1 自體血液制品注射

自體血以及血液制品注射是近年來產(chǎn)生的一種治療方法。Kazemi 等人對自體血注射與激素（甲基強的松龍）注射的療效進行對比研究，通過對握力、肢體功能、局部壓痛等方面進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后8周，自體血治療組的效果在各方面都優(yōu)于激素注射組。

在針對關節(jié)炎的眾多注射治療中，玻璃酸鈉注射應用較為廣泛。Petrella 等人分別采用玻璃酸鈉與生理鹽水對網(wǎng)球肘進行治療，治療期間保持每周1 次的注射頻率，并在治療結(jié)束后對其療效進行對比，結(jié)果顯示，相較于生理鹽水注射，165 例接受玻璃酸鈉治療的患者疼痛度有非常明顯的改善，握力也顯著增加，滿意度也更高，在術(shù)中與術(shù)后都無不良反應，可證明其有效性與可靠性。

3.1.3 體外沖擊波療法

體外沖擊波療法（ESWT）作為一種無創(chuàng)型治療方式，主要通過壓力變化對患處神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激作用，使肘關節(jié)肌肉疼痛與組織損傷得到一定程度的緩解，有效改善局部的血液循環(huán)。鮑航行等人采用RSWT 對83 名網(wǎng)球肘患者進行治療，結(jié)果顯示，84.3%的患者得到了顯著改善。此外，近幾年來將體外沖擊波與其他治療方法進行聯(lián)合的研究也屢見不鮮，與推拿、溫針灸、中藥熏洗等傳統(tǒng)中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法的結(jié)合也取得了顯著效果。孫禎杰等人對61 名網(wǎng)球肘患者進行分組治療，采用隨機對照的方法，分別對兩組患者采用發(fā)散式?jīng)_擊波痛點聯(lián)合循經(jīng)選穴的治療方法與單獨的較發(fā)散式?jīng)_擊波痛點治療方法，結(jié)果顯示，采用聯(lián)合療法，患者治療期限明顯縮短，VAS評分有了顯著降低。

3.2 手術(shù)治療

經(jīng)過保守治療后，大多數(shù)病情較輕的患者都能夠有較為明顯的改善，但少數(shù)頑固病例并不能在保守治療中尋得病情改善，針對于這部分頑固性網(wǎng)球肘的患者，手術(shù)治療成了最有效的方法。網(wǎng)球肘的手術(shù)治療主要有開放手術(shù)、關節(jié)鏡手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù)3種。

3.2.1 開放手術(shù)

開放手術(shù)最早由Hohmann 等人發(fā)明并運用，早期主要對ECRB進行處理與松解，現(xiàn)在仍被廣泛應用，在臨床上經(jīng)常采用伸肌腱松解與病變組織清理的方式。

該手術(shù)的清理方法經(jīng)歷過多次改良，Nirschl主要對已產(chǎn)生病變的肌腱進行分切與剝離，其改良手術(shù)會在外上髁的近端至遠端的2.5～5cm 處開一個長約7.6cm 的切口，把伸肌腱膜與ECRL 分開至暴露ECRB，直至呈現(xiàn)灰色腫脹的變性肌腱組織，隨后對所有病變組織盡心探查并切除，由于病變部位只在ECRB，使用刮除的方法徹底清除病變并有效隔離正常部位。

如今，該手術(shù)已經(jīng)被改良為可僅憑借3cm 的小切口即可完成。在術(shù)后要遵醫(yī)囑使用肘關節(jié)支具進行48h 的固定，固定期間腕關節(jié)可自由活動，患者一般可在術(shù)后3～5d 進行輕量文書工作，3 周后可進行輕度負重。改良后的手術(shù)方法在療效上也有明顯進步，Coleman 等人采用改良后的Nirschl 清理手術(shù)法，對158例頑固性網(wǎng)球肘病患進行治療，在術(shù)中分離外上髁與伸肌總腱，對止點處的變性組織進行銳性切除，將外上髁去皮質(zhì)化后，縫合肘肌和肱三頭肌瓣與伸肌總腱，在術(shù)后9.8 年的隨訪中可發(fā)現(xiàn)，其療效優(yōu)良率可達到94.6%，且健患側(cè)握力無明顯差異。

3.2.2 關節(jié)鏡手術(shù)

網(wǎng)球肘的關節(jié)鏡手術(shù)治療最早由Grika 等人在20 世紀末進行報告，為網(wǎng)球肘的手術(shù)治療提供了新視角、新思路與新方法。隨著近些年科學技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，關節(jié)鏡手術(shù)已發(fā)展為關節(jié)外手術(shù)（不進入關節(jié)腔）與關節(jié)內(nèi)手術(shù)（從關節(jié)腔內(nèi)操作）兩類。

關節(jié)外手術(shù)與開放手術(shù)類似，并不進入關節(jié)囊，該手術(shù)將關節(jié)鏡入口放置在距肱骨外上髁近端位置，在外上髁遠端3～4cm 進行手術(shù)操作，其主要是對伸肌腱進行松解切斷或清理病變組織。而對于慢性需反復治療的患者，需在病變組織清理干凈之后，再進行伸肌腱的松解。關節(jié)內(nèi)手術(shù)的方法主要通過關節(jié)鏡觀察頑固性網(wǎng)球肘患者肘關節(jié)，包括肱骨與橈骨頭和外側(cè)關節(jié)囊等部位，在觀察清晰后，打開外側(cè)關節(jié)囊，對位于外上髁止點處的ECRB 進行松解，并對病理變性壞死組織進行清理。術(shù)后要及時進行關節(jié)活動度的訓練，可根據(jù)理療情況及關節(jié)耐受度酌情恢復工作，并鼓勵在4～6周后恢復體力勞動。

由于關節(jié)鏡手術(shù)可在不損傷肌腱膜的情況下直接觀察關節(jié)病變，且由于創(chuàng)口小，恢復時間與并發(fā)癥都大大減少，術(shù)后滿意度與治愈率均在手術(shù)治療前列，在國外得到了大力推廣，但由于其操作復雜，對設備與醫(yī)生的綜合素質(zhì)要求均高于經(jīng)皮手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)，該手術(shù)在國內(nèi)的普及度要低于國外。

3.2.3 經(jīng)皮手術(shù)

經(jīng)皮手術(shù)相較于關節(jié)鏡手術(shù)來說，其療效稍顯遜色，但因簡便易行，也是不少頑固性網(wǎng)球肘患者的選擇。其手術(shù)方法是在肱骨外上髁中點處進行細小切口，在露出伸肌總腱起點后，對伸肌總腱下面進行切斷處理，使其形成長約1cm 缺口。關閉切口即可完成手術(shù)，與上述手術(shù)不同，對ECRB的切斷與病變組織的清理并不進行處理。由于創(chuàng)口較小，恢復期要快于開放手術(shù)，平均3周即可恢復工作。

由此可知，相較于中醫(yī)以保守治療為主的特點，盡管西醫(yī)在保守治療領域也多有涉獵，但相較于中醫(yī)療法仍缺少競爭力。近年來，西醫(yī)更是主動吸取中醫(yī)治療的優(yōu)勢特點，積極與傳統(tǒng)中醫(yī)療法進行融合，而在手術(shù)治療領域，西醫(yī)憑借其先進的科研技術(shù)與優(yōu)越的人才儲備，占據(jù)著較大的優(yōu)勢，在如今推崇中西醫(yī)融合的科研背景下，西方在頑固性網(wǎng)球肘手術(shù)治療領域所積累下來的先進經(jīng)驗，值得國內(nèi)學習與探討。

4 結(jié)語

網(wǎng)球肘作為運動損傷中常見的肘關節(jié)疾病，在各個領域都有著多樣化的治療方法，在患病早期，保守治療依靠其無創(chuàng)或微創(chuàng)、起效快、治愈率高的特點得到了患者的推崇，而中醫(yī)療法憑借其手法靈活多變與價格低廉，無論是在推廣，還是在應用方面的優(yōu)勢均要遠大于西醫(yī)療法。而針對頑固性網(wǎng)球肘，絕大多數(shù)患者普遍選用西醫(yī)療法進行手術(shù)治療，其中關節(jié)鏡下手術(shù)治療因其微創(chuàng)、安全、療效可靠的特點，得到了患者與醫(yī)生的一致青睞。而通過分析相關文獻不難發(fā)現(xiàn)，近年來針對網(wǎng)球肘的治療，逐漸向聯(lián)合治療靠攏，中西醫(yī)結(jié)合受到了醫(yī)學界的廣泛支持，未來針對網(wǎng)球肘治療方案的進一步探索，還需更多的臨床研究來證明。