曹 倩

會(huì)陰損傷是產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦分娩過程最常見并發(fā)癥，我國經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生不同程度會(huì)陰撕裂傷占比達(dá)53%～79%[1-2]。潘映紅等[3]、朱巧珍等[4]研究結(jié)合臨床實(shí)踐，若初產(chǎn)婦會(huì)陰切開與會(huì)陰裂傷未獲取及時(shí)有效修復(fù)，極易導(dǎo)致出血、大小便排泄不適或失禁、會(huì)陰疼痛、感染，甚至盆腔器官脫垂等系列不良近遠(yuǎn)期傷害。目前，國內(nèi)存在較多會(huì)陰損傷預(yù)防及修復(fù)證據(jù)，但證據(jù)質(zhì)量尚待考證,且多數(shù)屬于醫(yī)療范疇，缺乏對(duì)我國護(hù)士及助產(chǎn)士相關(guān)預(yù)防與修復(fù)護(hù)理的針對(duì)性臨床指導(dǎo)價(jià)值[5-6]。循證指南是公認(rèn)證據(jù)制定、評(píng)級(jí)與整合的較高質(zhì)量研究，其包含系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始文獻(xiàn)等系列證據(jù)研究結(jié)論[7]。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)檢索獲取初產(chǎn)婦會(huì)陰切開與會(huì)陰裂傷的相關(guān)預(yù)防與修復(fù)護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后篩選較高質(zhì)量指南，遴選適用于我國護(hù)士、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦及其家屬最佳證據(jù)，為其轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索、篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次研究經(jīng)文獻(xiàn)閱讀與專家指導(dǎo)判斷，最終確定檢索策略：以“初產(chǎn)婦OR會(huì)陰切開OR會(huì)陰裂傷OR相關(guān)預(yù)防與修復(fù)護(hù)理OR護(hù)理措施OR助產(chǎn)士”AND“指南OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR其他類型”為關(guān)鍵詞在中文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行高級(jí)檢索，盡量納入中文指南網(wǎng)站全部相關(guān)“指南”文獻(xiàn)。以“prenatal women OR perineal incision OR perineal laceration OR related prevention and repair care OR nursing measures OR midwife”AND“guideline OR System Review OR Other Types”為英文檢索關(guān)鍵詞在英文專業(yè)網(wǎng)站進(jìn)行高級(jí)檢索。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索篩選臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫有關(guān)會(huì)陰切開與會(huì)陰裂傷相關(guān)文獻(xiàn),如蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、PubMed、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)等數(shù)據(jù)庫，優(yōu)先選取相關(guān)循證指南類型。再經(jīng)2名專業(yè)研究者依據(jù)制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)完成篩選，并借助AGREE II工具進(jìn)行文獻(xiàn)獨(dú)立評(píng)價(jià)[8]，必要時(shí)邀請(qǐng)第3名專業(yè)人員獲取一致性結(jié)果，可參考《順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷預(yù)防與修復(fù)循證指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)》中有關(guān)內(nèi)容，最終本研究得出5篇A級(jí)指南，4篇B級(jí)指南。

1.2 證據(jù)的遴選

采用循證方法學(xué)制定納入證據(jù)綜合原則制定專家標(biāo)準(zhǔn)：(1)職稱≥副高級(jí)；(2)學(xué)歷≥碩士；(3)循證相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)≥1項(xiàng)；(4)熟練掌握英語；(5)接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)且成功獲取相關(guān)結(jié)業(yè)證書。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)主要內(nèi)容符合我國婦產(chǎn)科分娩常規(guī)護(hù)理；(2)與我國護(hù)士、助產(chǎn)士及初產(chǎn)婦分娩臨床情景相符；(3)為會(huì)陰切開、裂傷預(yù)防與修復(fù)主題相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)全文無法下載或不完整；(2)存在納入相同或相似文獻(xiàn)；(3)不屬于產(chǎn)科護(hù)士、助產(chǎn)士、患者及家屬預(yù)防與修復(fù)常規(guī)范疇。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征,表1

本研究共檢索文獻(xiàn)308篇，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選最終獲取9篇循證文獻(xiàn)，經(jīng)AGREE II評(píng)價(jià)后，其中5篇為A級(jí)指南[11-13,15,18]，4篇為B級(jí)指南[10,14,16-17]。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入證據(jù)過程及結(jié)果

(1)共檢索文獻(xiàn)308篇(專業(yè)協(xié)會(huì)n=69,指南網(wǎng)站n=190,數(shù)據(jù)庫n=49)；(2)得到9篇循證文獻(xiàn)(AGREE II)：5篇為A級(jí)指南，4篇為B級(jí)指南；(3)9篇循證文獻(xiàn)共分析匯總62條推薦意見；(4)根據(jù)證據(jù)綜合原則進(jìn)行綜合專家會(huì)議法納入50條推薦意見；(5)根據(jù)證據(jù)遴選原則選擇裂傷相關(guān)預(yù)防與修復(fù)護(hù)理最佳證據(jù)，最終得到29條護(hù)理最佳證據(jù)。

2.3 證據(jù)匯總及描述,表2

最終得到的29條推薦意見中，會(huì)陰切開與會(huì)陰裂傷評(píng)估推薦包括4條，分娩方式選擇推薦包括3條，會(huì)陰切開縫合與裂傷修復(fù)3條，助產(chǎn)技能7條，產(chǎn)婦健康教育3條，助產(chǎn)士培訓(xùn)3條，護(hù)理與隨訪6條。

表2 證據(jù)匯總及描述

續(xù)表2 會(huì)陰切開與會(huì)陰裂傷預(yù)防與修復(fù)護(hù)理最佳證據(jù)

3 小結(jié)

針對(duì)初產(chǎn)婦分娩過程護(hù)理服務(wù)，護(hù)士應(yīng)預(yù)先充分評(píng)估產(chǎn)婦與胎兒狀況，嚴(yán)格把握會(huì)陰切開術(shù)指征，告知術(shù)前飲食注意事項(xiàng)，可利用灌腸等方式處理切口或損傷部位，做好清潔，術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)備無菌床墊、會(huì)陰墊等物品。初產(chǎn)婦分娩或手術(shù)前預(yù)先與醫(yī)生確定分娩選擇方式，評(píng)估明確最優(yōu)分娩方案。會(huì)陰切開縫合應(yīng)遵循止血、逐層縫合、手術(shù)充分暴露確保直視下操作、縮短縫合時(shí)間、盡量減少縫線組織中留存。提升助產(chǎn)士及相關(guān)人員助產(chǎn)技能，產(chǎn)婦采取舒適體位，輔以熱敷、按摩，選準(zhǔn)60°會(huì)陰側(cè)切角度等，利于會(huì)陰切開與會(huì)陰裂傷的修復(fù)。臨床助產(chǎn)士應(yīng)向不同文化程度分娩初產(chǎn)婦施以針對(duì)性講解會(huì)陰切開術(shù)利弊、流程、陰道器械助產(chǎn)有關(guān)內(nèi)容、會(huì)陰損傷防護(hù)及注意事項(xiàng)等健康教育。指導(dǎo)培訓(xùn)助產(chǎn)士，明確會(huì)陰損傷管理方案，對(duì)于已出現(xiàn)不同程度會(huì)陰損傷初產(chǎn)婦，關(guān)注并記錄產(chǎn)后首次排尿時(shí)間與尿量；出現(xiàn)可疑排尿不盡，及時(shí)測(cè)量殘余尿；排便異常時(shí)，按摩產(chǎn)婦腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦失禁或劇烈疼痛，應(yīng)立即前往婦產(chǎn)科或肛腸外科就診。